膀胱全切術(shù)后尿流改道

陳立勛 鄭 鐸 王大明

（松原市中心醫(yī)院泌尿外科，吉林 松原 138000）

膀胱全切術(shù)后尿流改道

陳立勛 鄭 鐸 王大明

（松原市中心醫(yī)院泌尿外科，吉林 松原 138000）

膀胱全切；術(shù)后；尿流改道

尿流改道手術(shù)已有近200年歷史，于1811年Hayes首先描述了選擇性皮膚造口術(shù)。1852年Simon報導(dǎo)了輸尿管乙狀結(jié)腸吻合術(shù)，開創(chuàng)了腸道應(yīng)用于泌尿外科手術(shù)的先河。此后100余年膀胱替代、成形的發(fā)展十分緩慢。1950年ferris和odel等報告了輸尿管乙狀結(jié)腸吻合后引起電解質(zhì)失衡的經(jīng)典論文，促使了從乙狀結(jié)腸向回腸管道的轉(zhuǎn)變。同一年Bricker設(shè)計了回腸膀胱術(shù)。20世紀70年代kock首先設(shè)計了用回腸去管重建腹壁可控膀胱，1979年Camey將回腸儲尿囊與尿道吻合，使患者恢復(fù)接近生理的排尿功能。

下尿路重建技術(shù)，主要有三種形式：①非可控式尿流改道方式，以Bricker膀胱為代表；②可控式尿流改道方式，以Kock膀胱為代表；③原位尿流改道，以Hautmann等的回腸新膀胱為代表。

尿流改道方式大致可以分為以下幾種：

1 正位可控腸代膀胱術(shù)

選擇行原位回腸膀胱的條件：①尿道括約肌損傷和無功能者不宜原位膀胱；②腫瘤侵及膀胱頸、前列腺或后尿道者不宜原位膀胱。鄭功等[1]發(fā)現(xiàn)距離頸口2cm以上無腫瘤者行原位回腸膀胱術(shù)，無尿道癌發(fā)生，認為可能是回腸黏膜分泌粘蛋白有抑瘤作用，提出在距離頸口2cm無癌者可行原位回腸膀胱術(shù)。③尿道狹窄患者不宜原位膀胱；④腸道病變患者如腸結(jié)核等或腸道受過放射性照射的患者不宜原位膀胱；⑤難以控制的糖尿病和嚴重的心腦肺血管疾病不能耐受手術(shù)者不宜原位膀胱；⑥膀胱鱗癌、腺癌不宜原位膀胱。⑦亦有報導(dǎo)認為[2]T2、T3期膀胱癌患者行膀胱切除后前列腺、尿道活檢陰性者，尿道癌發(fā)生率在1%～4%之間，可行原位回腸膀胱術(shù)。

在所有的可控性尿流改道中，新的膀胱在功能上必須盡可能與原膀胱類似，即：①儲尿囊應(yīng)正位于小骨盆；②通過腹部用力加壓和尿道外擴約肌松弛而完成排尿過程；③通過尿道外括約肌控制排尿。

正位可控膀胱術(shù)主要有：正位可控W形回腸膀胱術(shù)；正位可控S形回腸膀胱術(shù)；正位可控U形回腸膀胱術(shù)；正位可控Kock回腸膀胱術(shù)；正位可控Stanford回腸膀胱術(shù)；正位可控Studer回腸膀胱術(shù)；正位可控回結(jié)腸膀胱術(shù)；正位可控Goldwasser膀胱術(shù)；正位可控Maryland回腸膀胱術(shù)；正位可控Mainz回盲升結(jié)腸膀胱術(shù)；正位可控乙狀結(jié)腸球形膀胱術(shù)；去帶盲結(jié)腸膀胱術(shù)；正位可控胃膀胱術(shù)。

各種術(shù)式主要是在如何構(gòu)建新膀胱以及抗返流機制上有區(qū)別。

2 異位可控腸代膀胱術(shù)

異位可控性腸道代膀胱術(shù)主要有：異位可控性回盲腸膀胱術(shù)、異位可控右半結(jié)腸橫結(jié)腸膀胱術(shù)、異位可控性回盲腸升結(jié)腸膀胱術(shù)、異位可控回腸袖套縮窄回結(jié)腸膀胱術(shù)、異位可控Rome回腸膀胱術(shù)、異位可控回腸補片直腸膀胱術(shù)、異位可控回腸膀胱術(shù)、異位可控胃膀胱術(shù)等。

各種術(shù)式主要是在如何構(gòu)建新膀胱、尿控以及抗返流的機制上有所不同。

3 非可控腸代膀胱術(shù)

非可控腸道代膀胱術(shù)主要有：直腸膀胱乙狀結(jié)腸會陰造口術(shù)、直腸膀胱乙狀結(jié)腸腹壁造口術(shù)、輸尿管結(jié)腸及結(jié)腸直腸吻合術(shù)、Sigma直腸膀胱術(shù)、直腸膀胱尿道成形術(shù)、回盲腸膀胱術(shù)、回腸膀胱術(shù)、橫結(jié)腸膀胱術(shù)、乙狀結(jié)腸膀胱術(shù)、輸尿管乙狀結(jié)腸吻合術(shù)等。

4 在各種尿流改道手術(shù)中會出現(xiàn)的并發(fā)癥

4.1 吻合口狹窄

對于尿流改道患者，無論行哪種手術(shù)方式，都可能會出現(xiàn)吻合口狹窄。Lin等[3]認為，尿流改道后輸尿管與新膀胱吻合處狹窄發(fā)生率為4%～8%，狹窄常對上尿路造成嚴重后果，導(dǎo)致腎功能喪失，最終腎切除。故對于尿流改道患者要定期檢查腎臟情況及腎功能。發(fā)現(xiàn)情況及時處理，以免加重腎臟的損害，最終導(dǎo)致腎切除。

4.2 輸尿管返流

Pantuck等[4]研究認為輸尿管與新膀胱直接吻合，狹窄發(fā)生率為1.7%，而采用抗返流技術(shù)狹窄率則上升至13%?？狗盗骷夹g(shù)增加了手術(shù)的復(fù)雜性，同時增加了并發(fā)癥出現(xiàn)的概率。呂軍等[5]研究認為與直接吻合相比，抗返流吻合其吻合口狹窄率明顯較高?？狗盗魑呛辖M和直接吻合組術(shù)后輸尿管返流、腎功能損害及急性尿路感染發(fā)生率差異無顯著性。故直接吻合為更合適的手術(shù)方式。目前大多數(shù)代膀胱均采用去管化腸代膀胱，其內(nèi)壓力低，排尿主要靠腹壓，故不易出現(xiàn)返流，因而采取直接吻合并不會增加返流的機會。Studer等[6]認為各種抗返流技術(shù)后期出現(xiàn)吻合口狹窄導(dǎo)致的并發(fā)癥對上尿路的危害超過了其抗返流作用的益處。Hobenfellner等認為，輸尿管與新膀胱直接吻合，出現(xiàn)輸尿管梗阻及腎衰退的風(fēng)險更低[7]。故目前選擇的術(shù)式，均傾向于直接吻合。

4.3 原位膀胱尿失禁

對于原位膀胱術(shù)者，尿失禁是新膀胱術(shù)后經(jīng)常出現(xiàn)的一個并發(fā)癥，其關(guān)鍵在于膀胱切除時損傷了尿道內(nèi)括約肌，功能性尿道長度變短，尿道阻力降低，尿道外括約肌及其支配神經(jīng)受到不同程度破壞等[8]，這些導(dǎo)致了原位膀胱尿失禁。Elbahnesawy[9]發(fā)現(xiàn)：尿失禁患者往往殘余尿量較多及新膀胱頻繁出現(xiàn)較強的收縮波，這些也是導(dǎo)致新膀胱尿失禁的原因。Laguna MP等[10]研究表明原位腸代膀胱術(shù)患者白天控尿功能良好，但夜間尿失禁發(fā)生率高，部分患者需要在晚間定時排尿才能避免尿失禁。故要降低患者出現(xiàn)原位膀胱尿失禁的幾率，就要做到手術(shù)時保護好尿道及其神經(jīng)支配，代膀胱去管化，夜間叫醒排尿等，雖然這樣，還是不可避免出現(xiàn)尿失禁問題，從一定程度上影響了患者的生活質(zhì)量。

4.4 尿道殘端腫瘤復(fù)發(fā)

尿道殘端可能出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，F(xiàn)reeman等[11]報告異位排尿的尿道腫瘤復(fù)發(fā)率為l1.1%，回腸代膀胱術(shù)后的復(fù)發(fā)率為2.9%，其原因可能與回腸黏膜分泌的黏蛋白有抑癌作用有關(guān)。正位排尿患者，尿道腫瘤復(fù)發(fā)率低可能與尿液的沖洗和新膀胱的腸道黏液分泌保護因子有關(guān)[12]。故術(shù)后應(yīng)定期復(fù)查，發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)及時處理。

4.5 代謝紊亂

無論應(yīng)用回腸還是結(jié)腸來重建膀胱都會出現(xiàn)代謝紊亂的可能。主要因為尿液存于代膀胱時，出現(xiàn)腸管重新吸收，導(dǎo)致出現(xiàn)代謝紊亂。結(jié)腸膀胱發(fā)生酸中毒只有10%～15%[13]，因直腸及乙狀結(jié)腸的功能是貯存糞便，其吸收能力低[14]，故出現(xiàn)代謝紊亂的概率小。普遍觀點認為是否發(fā)生代謝紊亂，取決于貯尿囊對尿中代謝產(chǎn)物的吸收有否超過腎臟的代償能力[15]。若二者失衡則表現(xiàn)出代謝紊亂。代謝紊亂大多為早期表現(xiàn)，后期則很少出現(xiàn)。

4.6 異位可控膀胱的排尿困難及尿失禁

異位可控腸代膀胱平時無尿液流出，可每3～4h應(yīng)用導(dǎo)尿管從造瘺口通過活瓣進入貯尿囊將尿液導(dǎo)出，此類手術(shù)種類繁多，較常用的有Kock膀胱，Mainz膀胱，Indiana膀胱等[16]。異位可控腸代膀胱術(shù)患者面臨著尿失禁和插管排尿困難等問題，主要由乳頭瓣滑脫、纖維化、假道形成或者輸出段過長所致[17]?？煽匦阅c代膀胱術(shù)還可能出現(xiàn)抗返流功能失調(diào)，導(dǎo)致尿失禁。SULLIVAN[18]報道可控性尿流改道術(shù)后尿失禁發(fā)生率占50%。同時，異位可控膀胱其他并發(fā)癥亦不容忽視，Robert報道[19]患者自行導(dǎo)尿時可能損傷代膀胱；殘余尿多可誘發(fā)結(jié)石形成以及泌尿系感染等。

4.7 代膀胱繼發(fā)腫瘤

尿流改道后的腸管代膀胱有著比普通人群更高的腫瘤發(fā)生率，因此需要定期規(guī)范的進行代膀胱的內(nèi)鏡檢查。德國泌尿外科學(xué)會要求對此類患者每年進行內(nèi)鏡檢查[20]。因惡性原發(fā)腫瘤行尿流改道后代膀胱發(fā)生腫瘤的時間比原發(fā)良性患者要短50%，發(fā)生腺瘤平均10年（1～21年），發(fā)生腺癌平均13年（6～27年）[21]。雖然全世界報道代膀胱發(fā)生腫瘤病例不多，但仍不可忽視。

除了腸代膀胱外，還有人工膀胱。但人工膀胱無神經(jīng)支配，無主動伸縮性[14]。故目前仍流行采取腸代膀胱。

總之，迄今為止，尿流改道方式多種多樣，每種方式都有自己的優(yōu)缺點，尚無一種完全理想的尿流改道手術(shù)方式。膀胱腫瘤患者行根治性膀胱切除術(shù)后如何選擇尿流改道方式，應(yīng)依據(jù)患者的疾病性質(zhì)、一般狀況、年齡、經(jīng)濟條件、可替代腸道的功能狀況、患者的要求以及術(shù)者的水平等因素來權(quán)衡利弊作出個體化的選擇，選擇適應(yīng)的手術(shù)方式。以盡可能做到對患者損傷小，并發(fā)癥少，改善生活質(zhì)量，提高預(yù)期壽命的目的。

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