青光眼合并白內(nèi)障手術(shù)治療方式的選擇探討

王 偉 李 娜

（河南省鶴壁市人民醫(yī)院眼科，河南 鶴壁 458030）

青光眼合并白內(nèi)障手術(shù)治療方式的選擇探討

王 偉 李 娜

（河南省鶴壁市人民醫(yī)院眼科，河南 鶴壁 458030）

目的根據(jù)青光眼白內(nèi)障發(fā)病后，白內(nèi)障和青光眼的關(guān)系，及青光眼眼壓情況及控制情況及房角情況，角膜情況，視力綜合分析來確定手術(shù)方式的臨床觀察分析。方法對(duì)45例青光眼合并白內(nèi)障患者根據(jù)情況選擇手術(shù)，能控制眼壓有視力者對(duì)青光眼合并白內(nèi)障患者采用鞏膜瓣聯(lián)合鞏膜隧道切口行三聯(lián)手術(shù)治療，如有視力，眼壓控制不佳角膜水腫前房淺者，采用先抽取少量玻璃體再三聯(lián)手術(shù)，觀察視力、眼壓、濾過泡、術(shù)后并發(fā)癥。如青光眼已到絕對(duì)期，無法降下眼壓又痛苦明顯則直接行睫狀體冷凍術(shù)，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)又能解除疾病痛苦。結(jié)果術(shù)后眼壓均滿意控制，消除了青光眼的痛苦，非絕對(duì)期的患者術(shù)后視力均有所改善。結(jié)論不同的患者根據(jù)眼壓控制情況角膜前房視力情況選擇相適應(yīng)的手術(shù)方式，相適應(yīng)的手術(shù)方式治療青光眼合并白內(nèi)障效果滿意，能夠較好的控制眼壓，減輕痛苦，達(dá)到術(shù)前預(yù)定手術(shù)目標(biāo)。使患者滿意，醫(yī)師患者在手術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)共同降低達(dá)到雙贏目標(biāo)。

鞏膜瓣聯(lián)合鞏膜隧道切口；三聯(lián)手術(shù)；睫狀體冷凍；玻璃體抽吸；白內(nèi)障；青光眼

由于人口的老齡化，老年人口的增多的改變，臨床上經(jīng)常會(huì)遇到青光眼和白內(nèi)障二者同時(shí)存在的患者。這兩種疾病都對(duì)視力都會(huì)造成影響，而且互相影響，根據(jù)患者病情選擇不同的手術(shù)方式，達(dá)到控制眼壓消除痛苦，及進(jìn)一步的提高視力[1]。在一般條件許可時(shí)，如果白內(nèi)障手術(shù)成為需要，可行青光眼與白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)，能達(dá)到一次性控制眼壓并提高視力。在眼壓高不能控制前房淺，角膜水腫時(shí)應(yīng)先抽取部分玻璃體，再三聯(lián)手術(shù)，青光眼與白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)方法很多，在此總結(jié)作者于2007年至2012年對(duì)青光眼合并白內(nèi)障患者采用直接鞏膜瓣聯(lián)合鞏膜隧道切口行三聯(lián)手術(shù)21例(21只眼)先行玻璃體抽吸再三聯(lián)手術(shù)19例19眼，睫狀體冷凍5例5眼，分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共45例(45只眼)，其中男19例(19只眼)，女26例(26只眼)，年齡50-78歲；急性閉角型青光眼合并白內(nèi)障21例(21只眼)，慢性閉角型青光眼合并白內(nèi)障9例(4只眼)，白內(nèi)障晶狀體膨脹繼發(fā)青光眼12例，外傷致繼發(fā)性青光眼合并白內(nèi)障3例(3只眼)。術(shù)前視力：光感陰性5只眼，光感3只眼，眼前手動(dòng)一眼前指數(shù)18只眼，0.02～0.1者l0只眼，0.1～0.15者9只眼。眼壓：最高達(dá)80mmHg以上，最低30mmHg.

1.2 術(shù)前分析

患者均為老年人，均為青光眼同時(shí)有中重度白內(nèi)障，分型：①白內(nèi)障晶體膨脹導(dǎo)致青光眼；②青光眼同時(shí)有老年性白內(nèi)障。根據(jù)房角情況，房角粘連有，根據(jù)前房深度都為淺前房，通過術(shù)前藥物治療，有一部分眼壓能控制到正常，角膜水腫消失，有一部分眼壓不能控制到正常，術(shù)前眼壓仍高，角膜水腫前房淺。如果術(shù)前眼壓能控制到正常則手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低，則實(shí)行三聯(lián)手術(shù)，如果術(shù)前眼壓不能控制到正常眼壓仍高，前房仍淺則手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，手術(shù)時(shí)角膜水腫，前囊膜不能看清，前房淺操作空間小，容易造成角膜內(nèi)皮細(xì)胞損失較多，角膜內(nèi)皮失代償，還容易造成房水反流，惡性青光眼的發(fā)生。有些眼壓不能控制，白內(nèi)障前房淺，但光感消失，已到絕對(duì)期。這些情況必須考慮到，做手術(shù)時(shí)選擇不同的手術(shù)方法。術(shù)前談話時(shí)要與患者及家屬講明白，眼睛目前狀況，應(yīng)選擇什么樣手術(shù)方法，預(yù)后最好最差情況，但無論哪種方法都要首先控制眼壓消除青光眼帶來的痛苦。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前應(yīng)用降眼壓藥物降低眼壓，盡量要將眼壓降至正?；蚪咏?，術(shù)前術(shù)眼滴用妥布霉素地塞米松滴眼液。如施行三聯(lián)手術(shù)，術(shù)前2h靜脈滴注20%甘露醇250～500mL，術(shù)前30min復(fù)方托品酰胺散瞳3次。如是絕對(duì)期則不要這些術(shù)前準(zhǔn)備直接上手術(shù)臺(tái)行睫狀體冷凍即可。

1.4 手術(shù)方法

一般采用三聯(lián)手術(shù)[2]的手術(shù)方法手術(shù)先表面麻醉，再使用球周麻醉，軟化眼球，貼皮膚保護(hù)膜，開瞼器開瞼，慶大霉素稀釋液沖洗結(jié)膜囊，做上直肌牽引縫線，于上方角膜緣10：00～2：00位剪開球結(jié)膜做結(jié)膜瓣，燒灼鞏膜面止血，距角膜緣2mm處以角膜緣為基底做4 mm×4mm，1/2鞏膜厚度鞏膜瓣，鞏膜瓣基底兩端各向外平行切開約0.5～1.0mm，厚度亦達(dá)1/2鞏膜，于鞏膜瓣下繼續(xù)向角膜緣潛行分離做鞏膜隧道達(dá)角膜緣內(nèi)1.5mm，于顳側(cè)角膜緣處行前房穿刺緩慢放房水，前房?jī)?nèi)注入黏彈劑，環(huán)形撕囊，水分層水分離，擴(kuò)大隧道內(nèi)切口達(dá)5.5mm或以上，注水囊圈娩出晶體核，同軸雙腔管從上方及側(cè)切口吸取殘留皮質(zhì)，后囊膜拋光，前房?jī)?nèi)再次注入黏彈劑，植入后房型人工晶狀體于囊袋內(nèi)，沖洗抽吸黏彈劑，掀起鞏膜瓣于鞏膜隧道內(nèi)切除小梁組織2mm×1mm大小，切除根部虹膜做周切口，恢復(fù)虹膜組織見瞳孔圓周切口可見，鞏膜瓣復(fù)位兩角各縫合一針，一針縫為可調(diào)節(jié)縫線，球結(jié)膜瓣復(fù)位對(duì)位縫合。

眼壓用藥物不能控制，角膜又水腫，前房又淺，又有殘余視力，這時(shí)直接三聯(lián)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)很大。前期有兩例患者先做了青光眼手術(shù)，術(shù)后前房淺，眼壓5.5/4=20.55mmHg，ubm測(cè)量有惡性青光眼發(fā)生的可能，又緊急抽取玻璃體后，再行三聯(lián)手術(shù)。后期再遇見眼壓用藥物不能控制，角膜又水腫，前房又淺，又有殘余視力的患者手術(shù)方式采用直接先抽取玻璃體，眼壓降低前房加深后再三聯(lián)手術(shù)。

對(duì)于眼壓用藥物不能控制，角膜又水腫，晶體膨脹，前房又淺，無視力者則直接行睫狀體冷凍。 睫狀體冷凍的方法：表面麻醉后用直徑3.5mm的平冷凍頭直接置于角膜緣后2.5mm處的結(jié)膜上輕壓與鞏膜上，使眼球壁輕度內(nèi)陷，冷凍40～60s后冷凍頭自行解凍撤離眼球。根據(jù)眼壓情況來確定冷凍范圍。

玻璃體抽吸的方法在鞏膜瓣下角膜緣后3.5mm處，用5mL注射器垂直于眼球壁行玻璃體腔抽液，同時(shí)側(cè)切口注入粘彈劑恢復(fù)前房[3]。

1.5 術(shù)后處理

睫狀體冷凍術(shù)術(shù)畢涂典必殊眼膏包扎即可，如暫時(shí)眼壓升高可輸甘露醇減低眼壓。

三聯(lián)手術(shù)術(shù)畢球結(jié)膜下注射妥布霉素2萬u+地塞米松2.5mg，涂典必殊眼膏包扎，術(shù)后全身予以抗生素、激素，術(shù)后第1天起換藥：典必殊滴眼液、四環(huán)素可的松眼膏，擴(kuò)瞳與球結(jié)膜下注射妥布霉2萬+地塞米松2.5mg，術(shù)后5～7d拆除球結(jié)膜縫線出院，門診隨訪。

2 結(jié) 果

2.1 眼壓

術(shù)后45只眼眼壓均滿意控制在7～18mmHg，隨訪1個(gè)月后眼壓維持在10～18mmHg之間。

2.2 并發(fā)癥

術(shù)后角膜水腫4只眼，沒有發(fā)展到角膜大泡，角膜后彈力層皺褶5只眼，，均于術(shù)后5d內(nèi)消失，人工晶狀體表面纖維素性滲出膜2只眼，經(jīng)局部激素及散瞳治療后3～5d內(nèi)吸收，所有病例未見前房積血、傷口滲漏。本組病例亦未發(fā)生后囊膜破裂。個(gè)別患者有眼壓波動(dòng)，經(jīng)過包扎或按摩眼壓均調(diào)整到正常。

3 討 論

青光眼與白內(nèi)障同時(shí)并存時(shí)，首先應(yīng)明確兩種病之間的關(guān)系，再看術(shù)前能否控制眼壓，晶體膨脹情況，晶體混濁情況，前房深淺情況，視力情況再選擇相應(yīng)術(shù)式，即必須明確患者視力下降的主要原因后，再選擇合適的術(shù)式，本組病例的選擇均是在青光眼診斷明確的基礎(chǔ)上合并成熟期或近成熟期白內(nèi)障的患者。未選擇青光眼合并早期中期白內(nèi)障患者在本組，這類患者直接行抗青光眼手術(shù)即可。筆者認(rèn)為是不要單純行白內(nèi)障手術(shù)+人工晶狀體植入術(shù)，術(shù)后一旦眼壓控制不良，再想做青光眼術(shù)就無法做了，不如同時(shí)把青光眼做了，這樣就不用擔(dān)心眼壓?jiǎn)栴}了。一般青光眼患者在疼痛時(shí)，主要是想解除痛苦，所以降低眼壓解除痛苦要放在第一位。

筆者認(rèn)為單純行白內(nèi)障手術(shù)并不能控制已經(jīng)出現(xiàn)眼壓升高的原發(fā)性青光眼患者的眼壓。如果考慮有青光眼因素在里面就不要選擇單純白內(nèi)障治療。單純行白內(nèi)障手術(shù)只可以解決一些處于臨床前期的青光眼患者，一些白內(nèi)障源性的青光眼如膨脹期白內(nèi)障所致青光眼、晶狀體溶解性青光眼等，可以選擇單純行白內(nèi)障手術(shù)來提高視力同時(shí)預(yù)防眼壓升高的情況出現(xiàn)。而對(duì)于具有房角原因存在的且已出現(xiàn)眼壓升高的青光眼患者需同時(shí)行抗青光眼手術(shù)。白內(nèi)障手術(shù)后可以使使虹膜膈后退，加深前房前后房空間增加，房角明顯增寬，但并不能改善房角引流房水的功能，需行三聯(lián)手術(shù)重新建立新的房水引流通道，才能在恢復(fù)視力的基礎(chǔ)上有效地控制術(shù)后眼壓。

對(duì)于術(shù)式的選擇一定要采取靈活方式，不要局限在一種方式上，病情的不同采取的手術(shù)方式要不同。針對(duì)本組患者采取手術(shù)方式時(shí)，要看幾個(gè)方面，看術(shù)前能否控制眼壓，角膜情況，前房情況，瞳孔情況，晶體情況，視力情況。這些情況決定了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)后眼壓能否控制，所以一定要綜合考慮，選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式，這對(duì)術(shù)者和患者都有益。如果患者的視力已無光感，就可以直接選取最簡(jiǎn)單的術(shù)式，睫狀體冷凍術(shù)，它不用打開前房，手術(shù)時(shí)間短，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)小。如果患者術(shù)前能夠控制眼壓，角膜水腫消失晶體前囊可以看清時(shí)，選擇三聯(lián)術(shù)這些都有助于手術(shù)的完成，減輕術(shù)后反應(yīng)。如果患者術(shù)前眼壓不能控制，角膜仍有水腫，前房淺，晶體膨脹，這時(shí)直接做三聯(lián)術(shù)風(fēng)險(xiǎn)很大，一是容易損傷角膜內(nèi)皮二是不易撕囊三是容易引起惡青。這時(shí)就要先行玻璃體抽吸，再行三聯(lián)術(shù)這樣手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)降低，手術(shù)成功率提高。

患者均為老年人角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)目都有減低，青光眼也導(dǎo)致角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)量改變，因此術(shù)中更應(yīng)注意保護(hù)角膜內(nèi)皮。同時(shí)青光眼白內(nèi)障患者前房淺使手術(shù)操作空間小，故應(yīng)避免在撕囊、娩核及植人人工晶狀體時(shí)損傷角膜內(nèi)皮。有文獻(xiàn)報(bào)道[4]三聯(lián)手術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度均下降，內(nèi)皮細(xì)胞損失率達(dá)(11.8±3.4)%。應(yīng)注意操作手法與技巧，不要吝惜黏彈劑的使用，充分進(jìn)行水分離，前房操作時(shí)應(yīng)保護(hù)角膜內(nèi)皮，娩核時(shí)核下及前房注入適量黏彈劑，抽吸皮質(zhì)時(shí)減少前房進(jìn)出次數(shù)。本手術(shù)方法采用手法碎核、娩核、充分使用黏彈劑，能減少角膜內(nèi)皮細(xì)胞術(shù)后的丟失率，文獻(xiàn)報(bào)道手法碎核的角膜內(nèi)皮細(xì)胞術(shù)后丟失率低于白內(nèi)障行超聲乳化的角膜內(nèi)皮細(xì)胞術(shù)后丟失率，丟失率僅為6.9%。鞏膜瓣一針縫緊，一針為可調(diào)節(jié)縫線，可調(diào)節(jié)縫線在術(shù)中也要扎緊，術(shù)后可根據(jù)眼壓進(jìn)行調(diào)整。

綜上所述，青光眼與白內(nèi)障同時(shí)并存對(duì)于術(shù)式的選擇一定要采取靈活方式，不要局限在一種方式上，病情的不同采取的手術(shù)方式要不同，是為患者解除痛苦同時(shí)又能減低手術(shù)醫(yī)師的風(fēng)險(xiǎn)的雙贏之策。

[1] 于蘭,袁小江,廖明星.可調(diào)節(jié)縫線的三聯(lián)手術(shù)治療青光眼合并白內(nèi)障[J].醫(yī)學(xué)臨床研究,2008,25(10):1841-1842.

[2] 周文炳.臨床青光眼學(xué)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2000: 292-294.

[3] 周小平,何湘珍.青光眼白內(nèi)障三聯(lián)手術(shù)對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞的影響[J].國(guó)際眼科雜志,2006,6(6):1333-1335.

[4] 王辛,李一壯.青光眼合并白內(nèi)障患者的圍手術(shù)期處理[J].國(guó)際眼科雜志,2010,10(10):322-324.

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1671-8194（2013）17-0260-02