小針刀配合神經阻滯治療急性腰椎間盤突出癥289例

楊 智 鄧雪梅 黃圣哲 羅義玲 陳 志

（重慶市大足區(qū)人民醫(yī)院，重慶 402360）

腰椎間盤突出癥（LDH）患者中的80%～85%可以用非手術療法緩解癥狀［1］。小針刀在臨床上廣泛應用，筆者發(fā)現其緩解LDH癥狀的療效確切，配合椎間孔神經阻滯，更能提高療效、縮短療程?，F將應用該方法治療LDH疼痛急性發(fā)作289例的情況報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 觀察對象289例，為本院2009年5月至2012年10月病例，符合文獻［2-3］診斷標準，其中男性187例，女性102例；年齡 15～76歲；病程2 d至8年；單純腰、臀部疼痛者68例，腰痛伴下肢疼痛麻木者221例。

1.2 治療方法 （1）針刀操作：患者俯臥位，腹下墊一軟枕，使腰前屈，擴大橫突間隙，以利穿刺。根據病變節(jié)段結合壓痛點定位，一般選擇在棘突間、橫突間點施術，龍膽紫標記后，皮膚常規(guī)消毒，鋪無菌巾，戴無菌手套。①棘突間施術點：取漢章牌I型4號平口小針刀，將刀口線與脊柱縱軸平行，垂直皮膚刺入，達棘突頂端后，調整刀口到棘突上緣，刺入棘突間約3～4 cm，先縱行剝離2～3刀，然后調轉刀口線90°，垂直于棘間韌帶纖維方向，橫行切割棘間韌帶2～3刀。②橫突間及椎間孔外口施術點：病變部位棘突向患側旁開2～3 cm左右定點，取漢章牌I型3號平口小針刀，刀口線與人體縱軸平行，針體垂直皮膚，按四步進針刀法刺達橫突骨面，然后下移刀鋒橫突下緣，同時調轉刀口線90°，緊貼橫突下緣骨面，從外向內切開部分橫突間肌和橫突間韌帶，直到橫突根部和椎弓根部，繼續(xù)將刀鋒靠攏椎間孔的外上緣，緊貼骨面，沿椎間孔外側骨面行切開剝離其周圍的粘連，刀下有松動感時退出針刀。針刀到達椎間孔外口附近時，可能會觸及神經而產生異常感覺（觸電樣感、疼痛感），應稍微退一下針刀，該變方向后再進，以免損傷神經或大血管。（2）椎間孔神經阻滯操作：患者體位續(xù)前，使用20～22號、長8～10 cm的穿刺針，針尖斜面以短為宜。于前小針刀橫突間施術點垂直穿刺，緩慢進針，針尖抵達橫突骨面后，退針少許，以25°角向上（至上一椎間孔）或向下（至同節(jié)椎間孔）傾斜，同時將針干向外傾斜15～20°，沿著橫突的上（下）緣進針入預定的橫突間隙，繼續(xù)推進約1～1.5 cm。即到達椎間孔附近，使針尖斜面向內（以減少損傷并有利于藥液向椎間孔擴散），充分回抽無血或腦脊液之后，注入阻滯液（0.5%利多卡因5 mL，維生素B120.5 mg，曲安奈德注射液40 mg，滅菌注射用水5 mL）。術畢，緊壓3 min，創(chuàng)可貼覆蓋針孔。取針后囑患者健側臥床休息觀察30 min，無特殊不適即可離開。

上述治法一般先行小針刀，然后再行椎間孔外口神經阻滯。1周1次，根據患者恢復情況確定是否再次治療，一般不超過3次治療。

1.3 觀察方法 采用簡化McGill疼痛問卷 （SFMPQ）、疼痛視覺模擬評定級（VAS）評分法、現有疼痛強度（PPI）評分法評價疼痛的變化。

1.4 療效標準 根據文獻 ［3］“疼痛緩解度的四級評估法”進行療效評定。完全緩解：腰痛及下肢放射痛完全消失，恢復正常工作生活。部分緩解：疼痛及放射痛部分緩解，睡眠基本不受干擾，能正常生活。輕度緩解：疼痛及下肢放射痛有所減輕，但仍感覺有明顯疼痛，睡眠生活仍受干擾。無效：疼痛無減輕，或改用他法。

2 結 果

289例經治療，完全緩解217例，部分緩解43例，輕度緩解20例，無效9例，總有效率96.89%，其中完全緩解病例中138例患者經1次治療后疼痛消失。

3 體 會

一般認為，LDH疼痛急性發(fā)作多因外傷、久站久坐、過度勞動、寒涼刺激引起。目前認為其發(fā)病機理主要為有：（1）機械壓迫因素：腰椎間盤纖維環(huán)變性破裂，髓核脫（突）出直接壓迫腰骶神經根；椎間盤破裂后失去正常的高度，導致椎間隙變窄，椎間孔變小，小關節(jié)失穩(wěn)，進一步加重了神經根的壓迫，這種機械性壓迫使神經根產生非特異性炎癥而功能障礙。（2）免疫反應：突出的髓核組織中型膠原蛋白和糖蛋白是潛在的自身抗原，可激發(fā)局部及中樞產生自身免疫反應。（3）炎癥因素：突出的髓核組織作為一種生物化學物釋放化學介質（磷脂酶A2、神經肽、一氧化氮、前列腺素E、烯糖蛋白等）在神經根周圍彌散性刺激產生化學性神經炎癥反應［4］。這3個因素共同引起神經根、硬膜囊及其周圍軟組織充血、水腫、粘連等繼發(fā)性無菌性炎癥反應，繼而出現疼痛、壓痛、叩痛、放射痛、麻木或感覺異常等一系列臨床癥狀。因此，LDH急性發(fā)作的治療關鍵是：解除神經根的機械壓迫；消除病變局部炎性物質及自身免疫性物質導致的神經根水腫；解除腰肌痙攣，松解神經、肌肉、韌帶間的粘連；改善微循環(huán)，增加局部血流量，降低椎間盤內壓力，恢復脊柱的穩(wěn)定性。

小針刀治療時，選擇對棘上韌帶、棘間韌帶、橫突間肌及橫突間韌帶的疏通剝離、切割松解，可起到3個方面的作用：直接解除神經根的壓迫；消除局部軟組織的緊張痙攣，降低椎間盤內壓力，從而間接消除對神經根的壓迫；針刀因其自身的結構特點，其機械損傷性刺激較毫針大很多，可起到擴張局部毛細血管，增加血流量，促進瘀血和淋巴回流，迅速排除病變部位的化學致痛物質，消除牽拉刺激和疼痛反應。神經阻滯液注射到椎間孔外口，直接作用于病變神經根部，可阻斷神經的疼痛傳導，減少炎性物質滲出，解除局部軟組織痙攣，改善血液循環(huán)，營養(yǎng)神經，以減少缺血性疼痛［5］。

本觀察表明，采用小針刀松解配合神經阻滯療法治療LDH，既能消退神經根的水腫和炎癥，減輕或消除神經根的壓迫和刺激，又能解除肌肉、肌腱、韌帶等軟組織的緊張、痙攣及粘連，從而消除椎管內外各種致痛因素，恢復脊柱的穩(wěn)定性，達到“通則不痛”的目的而治療本病。此療法創(chuàng)傷小，操作簡便，療效顯著。

［1］陳廷明，劉懷清，閔蘇.頸肩腰背痛非手術治療［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：178-188.

［2］國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標準［M］.南京：南京大學出版社，1994：201-202.

［3］中華醫(yī)學會.臨床診療指南：疼痛學分冊［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：139-142，20.

［4］劉懷清，盧建明，劉祥平.中西醫(yī)結合治療老年常見疼痛［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：420-430.

［5］韓健，于洋，龍梅.針刀松解聯合骶管滴注治療腰椎間盤突出癥174例療效觀察［J］.世界中西醫(yī)結合雜志，2011，6（10）：876-879.