十二指腸內(nèi)鏡聯(lián)合復(fù)方大柴胡湯治療急性膽源性胰腺炎臨床觀察*

劉 博 王玉梅 王 濤 溫桂海 周少英△

（1.河北醫(yī)科大學(xué)邯鄲市中心醫(yī)院，河北 邯鄲 056001；2.河北省邯鄲市第一醫(yī)院，河北 邯鄲056002）

急性膽源性胰腺炎（ABP），是一組類型不同的膽道疾病加上繼發(fā)性急性胰腺炎的總和［1］。筆者對于其中膽道明確梗阻患者，首先采取經(jīng)十二指腸內(nèi)鏡行鼻膽管引流（ENBD）或/和十二指腸乳頭切開取石（EST），隨后給予中西醫(yī)結(jié)合治療，取得良好療效。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取筆者所在醫(yī)院2008年1月至2012年12月收治60例ABP患者，符合《中國急性胰腺炎診治指南（草案）》提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，患者均經(jīng)彩超、CT或MRCP證實存在膽總管下端結(jié)石并伴有膽道梗阻，同時有胰腺腫大或胰周滲液。男性24例，女性36例；年齡26~88歲，平均59.10歲。全部52例患者的血、尿淀粉酶高于正常3倍以上?；颊呷朐簳r距發(fā)病時間為3~72 h。所有患者入院時均有上腹或全腹疼痛、部分患者有程度不等的腹膜刺激征。

1.2 治療方法 患者入院后經(jīng)檢查證實存在膽總管下端結(jié)石伴梗阻，首先盡快采用十二指腸內(nèi)鏡治療。術(shù)中直接EST取石成功32例，EST加ENBD 20例，單純行ENBD 8例，其中病情緩解后再次EST取石成功6例，開刀取石2例。所有患者術(shù)后均保留胃管。術(shù)后行抑制胰酶分泌，改善胰腺微循環(huán)，全身應(yīng)用抗菌素，防治多器官功能障礙的發(fā)生，補液，胃腸外營養(yǎng)支持。根據(jù)病情靜脈給予血塞通注射液100 mg溶于5％葡萄糖注射液250 mL靜滴，每日1次，共7 d。術(shù)后第1日給予自制復(fù)方大柴胡湯：柴胡10 g，黃芩15 g，大黃15 g（后下），枳實 10 g，白芍 15 g，半夏 10 g，厚樸 15 g，芒硝 10 g，金錢草 30 g，川芎 15 g，萊菔子 10 g，甘草 6 g。腹痛明顯者加用川楝子10 g，延胡索10 g，郁金15 g；發(fā)熱明顯者加用梔子15 g，黃連15 g，蒲公英15g。每劑煎2次，共煎液200 mL，每次取100 mL進行胃管灌注，灌注后夾閉胃管約2h，每日2次，連用5~7d。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照文獻［2］制定。顯效：7 d內(nèi)腹痛、腹脹消失，血尿淀粉酶恢復(fù)正常。有效：10 d內(nèi)腹痛、腹脹消失，血尿淀粉酶恢復(fù)正常。無效：經(jīng)治療無效而中轉(zhuǎn)手術(shù)或有嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至死亡。治愈=顯效+有效。

2 結(jié)果

本組60例，治愈59例，1例女性患者于發(fā)病后3 d入院，入院當(dāng)天行EST加ENBD，同時檢查發(fā)現(xiàn)大量腹腔積液，隨后行床旁彩超引導(dǎo)下雙下腹置腹腔引流管。術(shù)后第2日因并發(fā)多臟器功能衰竭死亡。所有患者在內(nèi)鏡治療后給予中西醫(yī)結(jié)合治療，胰腺炎臨床表現(xiàn)很快得到緩解。其中6例因有手術(shù)禁忌而在胰腺炎緩解后擇期行內(nèi)鏡下取石。2例患者在胰腺炎緩解后行擇期膽道手術(shù)治愈。

3 討論

膽源性胰腺炎是急性胰腺炎最常見的臨床類型，因此，適時處理膽系結(jié)石，解除膽道梗阻為治療急性膽源性胰腺炎的重要措施。對于有明確證據(jù)顯示持續(xù)膽道梗阻者有指征行ERCP以清除膽管結(jié)石［3］。經(jīng)內(nèi)鏡治療后大多數(shù)急性膽源性胰腺炎患者臨床癥狀明顯緩解，但該疾病病情危重，仍需積極的后續(xù)治療。國內(nèi)多項研究顯示，中西醫(yī)結(jié)合治療可降低急性胰腺炎病死率，同時可明顯縮短病程［4］。吳海斌等［5］運用中西醫(yī)結(jié)合治療急性胰腺炎療效顯著，能明顯縮短療程以及減少并發(fā)癥的發(fā)生。急性胰腺炎，屬于中醫(yī)學(xué)“腹痛”、“脅痛”范疇，其在古代文獻里雖無專述，但從《黃帝內(nèi)經(jīng)》開始就可見許多相關(guān)記載，其病機常為肝失疏泄，脾胃濕熱壅滯［6］，治療上以“六腑以通為順”為原則，“通”不僅為通腑，還包括理氣消滯、清熱解毒、活血祛瘀使六腑通暢、氣血通調(diào)［7］，從而使疾病痊愈。

大柴胡湯加減可通腑泄熱、蕩滌積滯、使邪熱積滯隨大便而出。方中柴胡為君藥，疏肝理氣，長于開郁。黃芩清熱瀉火、善于泄熱；二藥相合，即可疏調(diào)肝膽之氣機，又能清泄內(nèi)蘊之濕熱。大黃、枳實合用內(nèi)瀉陽明熱結(jié)，行氣消痞。白芍柔肝緩急止痛，又助枳實、大黃瀉熱通便。半夏燥濕和胃而通陽明。加用芒硝以咸寒瀉熱，與大黃相須為用，則峻下熱結(jié)之力增強；厚樸苦溫下氣，除滿消脹，助半夏、枳實行氣消痞；金錢草清熱除濕利膽，加強黃芩清熱瀉火之力；川芎為血中之氣藥，即可活血祛瘀，又可行氣開郁；萊菔子尤善行氣消脹，甘草清熱解毒，緩急止痛，助白芍止痛之功效。血塞通注射液其主要成分為三七總皂苷，有研究顯示，血塞通可以改善微循環(huán)，通過穩(wěn)定細胞膜及抗自由基作用來減輕胰腺損傷。輔助治療ABP取得較好療效［8］。

綜上，在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上，結(jié)合胃管灌注復(fù)方大柴胡湯及靜脈應(yīng)用中成藥，作為后續(xù)治療，可以盡早恢復(fù)胃腸道功能、改善胰腺循環(huán)功能、減少并發(fā)癥的發(fā)生、縮短住院時間、減少治療費用，且治療過程中患者未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

［1］吳孟超，吳在德.黃家駟外科學(xué) ［M］.7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：1532-1537.

［2］中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會胰腺疾病學(xué)組.中國急性胰腺炎診治指南（草案）［J］.胃腸病學(xué)，2004，9（2）：110-112.

［3］廖家智.美國急性胰腺炎臨床指南（治療部分）［J］.臨床內(nèi)科雜志，2007，24（3）：212.

［4］中國中西醫(yī)結(jié)合普通外科專業(yè)委員會.重癥急性胰腺炎中西醫(yī)結(jié)合診治常規(guī)（草案）［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2007，13（3）：232-233.

［5］吳海斌，徐慶余，鄭旭東，等.中西醫(yī)結(jié)合治療急性胰腺炎療效觀察［J］.中國中醫(yī)急癥，2012，21（8）：1334.

［6］謝德娟，晉獻春.戴裕光教授治療急性胰腺炎經(jīng)驗［J］.中國中醫(yī)急癥，2012，21（9）：1412.

［7］李筱穎，劉鳳斌.從滯、熱、瘀論治急性胰腺炎［J］.中國中醫(yī)急癥，2011，20（4）：555-556.

［8］牛增強.血塞通輔助治療急性胰腺炎37例［J］.山東中醫(yī)雜志，2008，27（4）：231-232.