糖尿病合并心力衰竭的中西醫(yī)結合防治思路*

符顯昭 喻 嶸 成細華

（1.湖南中醫(yī)藥大學研究生學院，湖南 長沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學 中醫(yī)內科學省部共建重點實驗室，湖南 長沙 410208；3.湖南中醫(yī)藥大學中西醫(yī)結合基礎教研室，湖南 長沙 410208）

糖尿病合并心力衰竭的中西醫(yī)結合防治思路*

符顯昭1喻 嶸2△成細華3

（1.湖南中醫(yī)藥大學研究生學院，湖南 長沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學 中醫(yī)內科學省部共建重點實驗室，湖南 長沙 410208；3.湖南中醫(yī)藥大學中西醫(yī)結合基礎教研室，湖南 長沙 410208）

糖尿病的發(fā)病率逐年增加，伴隨而來的是冠心病、心臟微血管病變、心臟自主神經(jīng)病變等患病人數(shù)的增加及心功能障礙發(fā)生率的升高；與非糖尿病相比，糖尿病存在更多的危險因素導致心力衰竭，預后也較差，致殘率、病死率高。糖尿病合并心力衰竭的發(fā)病機理復雜，目前沒有令人滿意的防治策略，西藥的不良反應使其臨床應用受到一定的限制。中醫(yī)藥在中醫(yī)理論的指導下，具有多方面、多層次的調節(jié)作用。因此，采用中西醫(yī)結合對預防和延緩糖尿病并心力衰竭的發(fā)生及進展可發(fā)揮優(yōu)勢互補的作用。

糖尿病 心力衰竭 中西醫(yī)結合

心力衰竭是臨床上十分常見的病理表現(xiàn)，是許多心臟病患者的共同結局，臨床表現(xiàn)為呼吸困難、體力活動受限和水腫等［1］。隨著人口老齡化加快，生活方式的改變，糖尿病的患病率呈上升趨勢，其心血管并發(fā)癥也相應地增多，這是導致心力衰竭發(fā)病率上升的原因之一［2］。由于并存多種危險因素，與非糖尿病比較，糖尿病更容易導致心力衰竭，在Kaiser Permanent研究中，

中年糖尿病患者的心力衰竭患病率及4年死亡率較非糖尿病患者高。在老年糖尿病患者中，22%患者被診斷出患有心力衰竭且其患病率隨年齡增長而增長［3］。發(fā)生心力衰竭后預后較差，病死率高［4］，單純應用西藥治療難以避免不良反應，有時甚至誘發(fā)加重心衰；而中醫(yī)藥治療具有多靶點、多途徑和副作用相對較小的優(yōu)勢。因此正確制定中西醫(yī)結合治療糖尿病心衰的診治方案對改善患者臨床預后有重要意義。

1 糖尿病心臟病誘發(fā)心衰的病理機制

1.1糖尿病冠心病的易導致心衰的原因20世紀80年代以后，由于對冠心病防治的重視，普通人群中冠心?。–HD）發(fā)病率及病死率均呈明顯下降趨勢，但糖尿患者群則不然，其心血管疾病并發(fā)癥日益增加，冠心病是糖尿病患者常見的并發(fā)癥之一。CHD一般呈多支血管病變，易導致心肌廣泛缺血，引起心臟收縮和舒張功能障礙，成為心衰發(fā)展的潛在因素，而且，糖尿病患者由于并存危險因素多，冠狀動脈儲備功能下降，因此與非糖尿病相比，即使冠狀動脈病變程度相似或更輕，也更容易導致心力衰竭［5］。據(jù)報道［3，6］，糖尿病的冠心病患病率較非糖尿患者群高2～4倍，糖尿病心力衰竭的發(fā)生率與糖尿病CHD發(fā)生率相平衡，一旦發(fā)生急性心肌梗死，梗死面積大，往往容易并存心力誤竭的發(fā)生；梗死后心室重構，心肌纖維化，使心衰進一步發(fā)展，況且冠脈內安裝支架術后再狹窄發(fā)生率較非糖尿病患者高33.0%，因此，糖尿病CHD是心力衰竭最常見的原因。1.2 糖尿病心肌病易引發(fā)心功能障礙導致心衰導致心力衰竭發(fā)生發(fā)展的基本機制是心肌重構，長期高糖血癥是糖尿病血管和心肌病變發(fā)生發(fā)展的核心病理生理基礎［7］。高血糖導致調節(jié)心臟能量代謝和鈣穩(wěn)態(tài)的關鍵基因表達異常，導致心肌葡萄糖轉運、糖酵解和糖氧化障礙，糖原沉積，膠原增生；高血糖還可通過炎癥反應、調節(jié)一氧化氮代謝、增加氧化應激及激活細胞凋亡信號系統(tǒng)等作用對心臟造成不良影響［7-8］。胰島素抵抗以及高糖基化產(chǎn)物可導致心肌僵硬、心臟的順應性降低，舒張功能下降；胰島素抵抗還可導致神經(jīng)激素激活、內皮功能障礙以及氧化應激增強，促發(fā)動脈粥樣硬化和微血管病變［9］。因此，糖尿病引發(fā)的代謝紊亂及冠狀動脈微血管病變造成心肌缺血、缺氧、心肌細胞凋亡或壞死、纖維組織增生、糖基化蛋白在心肌間質沉聚，從而導致糖尿病心肌病，形成心肌重構，促成心力衰竭的發(fā)生［10］。

1.3 糖尿病心臟自主神經(jīng)病變的影響糖尿病患者常并存自主神經(jīng)病變，發(fā)生率占糖尿病總數(shù)的60%以上，糖尿病的心臟自主神經(jīng)病變可導致心率變異性異常、室性心率失常、無癥狀性心肌缺血、冠狀動脈舒縮調節(jié)功能受損、靜息時心率快、心臟無效做功增加，容易誘發(fā)心力衰竭的發(fā)生［11-12］。

1.4 非糖尿病患者心衰發(fā)展為糖尿病，成為新發(fā)糖尿病心衰心力衰竭亦是2型糖尿病的獨立危險因素，約15%～35%的非糖尿病心力衰竭患者可發(fā)展為糖尿病，從而導致新發(fā)糖尿病的增加［2］。心力衰竭發(fā)生后機體通過神經(jīng)體液調節(jié)機制激活交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS），加劇了胰島素抵抗，可使血糖升高；心肌組織中的兒茶酚胺濃度升高是一種有害的代償機制，最終會造成心肌細胞凋亡；血管緊張素Ⅱ的過表達、醛固酮的過多生成能促進心肌膠原合成，導致心肌膠原含量增加，加速心肌纖維化形成，從而又加劇了心力衰竭，形成惡性循環(huán)。

2 糖尿病心力衰竭防治的思路

2.1 高度重視糖尿病患者的心功能檢查由于糖尿病病程長，合并危險因素多，因此，與非糖尿病患者相比較，糖尿病患者心衰的存在更加惡化了患者的長期預后。相當一部分糖尿病患者在心衰發(fā)生之前未曾有過心臟病史，心衰發(fā)生后早期癥狀不典型，容易導致漏診、誤診。因此，為了能降低糖尿病心衰的發(fā)病率、延緩心衰進展、降低死亡率，及早識別糖尿病心衰至關重要。臨床醫(yī)生要對患者既往基礎疾病和心血管危險因素了解清楚，不能忽略了急性冠脈綜合征（ACS）的相關檢查，尤其是對心肌損傷標志物、心電圖的動態(tài)監(jiān)測以及超聲心動圖檢查，以早期識別和治療，以免導致心衰的進一步發(fā)展。

2.2 全面治療影響糖尿病心衰進展的危險因素糖尿病心衰的治療兼顧因素多，治療目標是預防和延緩心肌重塑的發(fā)展，降低心衰的病死率和住院率。糖尿病與心力衰竭具有諸多共同的危險因素［13］，而作為心血管疾病多危險因素的代謝綜合征不僅于糖尿病期，而且于糖尿病前期，即空腹血糖受損（IFG）或糖耐量受損（IGT）階段已存在，因此，應把誘發(fā)心衰的危險因素綜合控制措施從糖尿病擴展至糖尿病前期階段（即IFG和IGT階段），按 2010年《中國 2型糖尿病防治指南》［14］制定血脂控制目標。同時應強調血糖控制個體化，在糖尿病的早期階段，胰島功能相對較好，盡可能把血糖降到正常，糖化血紅蛋白控制目標應小于6%［15］。制定如此嚴格的治療標準是有循證醫(yī)學證據(jù)的，強化糖尿病治療的全面性就能抑制胰島素抵抗，控制糖尿病的各種并發(fā)癥，減少或延緩糖尿病心衰的發(fā)生和進展。

2.3 西藥干預糖尿病心力衰竭作用的局限性目前對于糖尿病心衰防治尚無特殊有效措施，因為全面治療糖尿病心衰要兼顧多方面的治療、聯(lián)合多種藥物?；请孱愃幬镏饕饔脼榇碳ひ葝uβ細胞分泌胰島素，但作用的前提條件是機體尚存30%以上有功能的胰島細胞；目前廣泛應用的二甲雙胍，乳酸中毒為其最嚴重的副作用，心功能不好，機體缺氧時容易發(fā)生；噻唑烷二酮藥物不良反應為水腫、體重增加，容易增加心臟負荷［16］。抗心力衰竭藥物中，ACEI類藥物雖能抑制RAAS系統(tǒng)，改善和延緩心室重塑，推遲心衰的進展和降低遠期死亡率，但血肌酐明顯升高、低血壓、高血鉀時不宜應用本類藥物；β受體阻滯劑有負性肌力的作用，只能在心衰情況穩(wěn)定后才能應用，重度心衰或處于惡化階段、心動過緩以及Ⅱ度以上的房室傳導阻滯不能用［1］。

3 中醫(yī)對糖尿病心衰治療的獨特優(yōu)勢

糖尿病心衰是復合的病證，病機、證候類型復雜多樣，常交錯共存，與消渴并水腫、痰飲、心悸、喘證等病癥相關［17］，認真研究歷代醫(yī)家的有關論述，可為糖尿病心衰的防治提供更多的思路和方法

3.1 消渴合并水腫、喘證的治療利水是治療心衰水腫的最基本方法，《內經(jīng)·湯液醪醴論》中所提出的治水三法“開鬼門，潔凈腑，去菀陳莝”和《金匱要略·水氣病脈證》“腰以下腫，當利小便”開中醫(yī)治療心力衰竭之先河，與現(xiàn)代醫(yī)學利尿減輕心臟負荷治療心衰是一致的。后世醫(yī)家在此基礎上不斷完善和補充，對消渴并水腫、喘證發(fā)展了以下理論及方藥，如《諸病源侯論·久咳逆上氣候》指出“肺氣虛極，邪則停心，時動時止，故發(fā)則氣奔逆乘心，煩悶郁絕”。《證治準繩·消癉》載紫蘇湯治“消渴后遍身浮腫，心隔不利”；載參香散主治消渴心氣不寧?！侗孀C錄·消渴門》載寧沸湯主治消渴，口干舌燥，吐白沫，氣喘不能臥。

3.2 消渴合并咳喘、痰飲的治療心衰肺瘀血水腫與咳喘、痰飲相關。中醫(yī)學論述咳喘、痰飲很豐富，《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證》中載“支飲不得息，葶藶大棗瀉肺湯主之”；“膈間支飲，其人喘滿…木防已湯主之”；“夫短氣有微飲，當從小便去，苓桂術甘湯主之，腎氣丸亦主之”?！秱摗罚?2條）“太陽病……身瞤動，振振欲僻地，真武湯主之”?！锻馀_秘要·咳嗽》“崔氏療肺熱而咳，上氣喘急，不得坐臥，身面腫……止嗽立驗方”。3.3 消渴合并心悸、痰飲、氣短乏力的治療心衰癥狀心悸與氣虛、水腫有著密切的關系，《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證》曰“水停心下，甚者則悸”，載五苓散治“臍下心悸，吐涎沫而癲?！?。戴元禮注重益氣，其在《證治要訣·消渴》中云“三消得之氣之實，血之虛，久久不治，氣甚虛，則無能為力矣”?！兜は昼R·悸》指出“凡治悸者，必先治飲……可以茯苓甘草湯治之”；《太平圣惠方·三痛論》中土瓜根丸治“消渴……心神恍惚，眠臥不安”；《醫(yī)宗金鑒·痰飲咳嗽病脈證》“水停心下，甚者病悸……是水停阻礙呼吸而短也，用苓桂術甘湯以通其陽”。

4 中西醫(yī)結合防治糖尿病并心力衰竭的前景

與非糖尿病相比，糖尿病可使并存的心力衰竭惡化、預后差、生存率低，而在此高危亞群患者中最充分的抗心衰治療可望達到最大的相對益處。西藥治療常需聯(lián)合應用多種藥物，存在一些難以避免的不良反應，而中醫(yī)藥治療具有多靶點、多途徑和副作用相對較小的優(yōu)勢。采用中西醫(yī)結合療法防治糖尿病心衰，可優(yōu)勢互補，提高療效，減輕藥物毒副作用或者減少用藥劑量，提高用藥的安全性。因此，制定個體化治療方案，努力尋求中西醫(yī)結合點并指導用藥是最充分的抗心衰療法并可望達到最大的相對益處。

［1］Loscalzo J.哈里森心血管病學［M］.馮智勇，譯.北京：北京大學醫(yī)學出版社，2011：387-394.

［2］Cohen-Solar A，Beauvais F，Loqeart D.Heart failure and diabetes mellitus：epidemiology and management of an alarming association［J］.J Card Failure， 2008，14：615-625.

［3］Michaelael TJ，Aristidis V.糖尿病與心血管疾?。跰］.孫豐雷，譯.濟南：山東科學技術出版社，2008：411-431.

［4］Shi C，Wang LJ，Hu DF，et al.Prevalence， clinical characteristics and outcome in patients with chronic heart failure and diabetes［J］.Chin Med J，2010，123（6）：646-650.

［5］蘆瑩，王濤，花立敏.合并糖尿病的冠心病患者特點分析［J］.中國傷殘醫(yī)學，2008，16（5）：27-28.

［6］Singh M，Gersh BJ，McClelland RL，et al.Clinical and angiographic preditors of restenosis after percutaneous coronary intervention：insights from the prevention of restenosis with tranilast and its outcomes（PRESTO） trial［J］.Circulation，2004，109（22）：2727-2731.

［7］Li Y，Li Q，Li CJ，et al.Comparison of HbA1c in Chinese patients with type 1 or type 2 diabetes randomized to twice daily human insulin mix 30/70［J］.Chin Med J，2009，122（21）：2540-2546.

［8］Luciano M.內分泌疾病百科全書：糖尿?。跰］.齊喆，姜宏衛(wèi)，譯.北京：科學出版社，2008：64-71.

［9］From AM，Scott CG，Chen HH.Changes in diastolic dysfunction in diabetes mellitus over time［J］.Am J Cardiol，2009，103：1463-1466.

［10］From AM，Scott CG，Chen HH.Changes in diastolic dysfunction in diabetes mellitus over time［J］.Am J Cardiol，2009，103：1463-1466.

［11］Vinik AI，Ziegler D.Dibetic cardiovascular autonomic neuropathy［J］.Circulation， 2007，115：387-397.

［12］Jermendy G.Clinical consequences of cardiovascular autonomicneuropathy in diabetic patients［J］.Acta Diabetol，2003，40（2）：370-374.

［13］郭京川，李昭屏，高煒，等.糖代謝異常與慢性心力衰竭預后的相關性分析［J］.中華醫(yī)學雜志，2010，90（20）：1385-1388.

［14］中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南［S］.北京：北京大學醫(yī)學出版社，2010：15-32.

［15］Aguilar D，Bozkurt B，Ramasubbu K，et al.Relationship of hemoglobin A1C and mortality in heart failure patients with diabetes［J］.J Am Coll Cardiol，2009，54：422-428.

［16］王吉耀，廖二元，黃從新.內科學［M］.2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：1028-1054.

［17］仝小林.糖尿病中醫(yī)防治指南解讀［M］.北京：中國中醫(yī)出版社，2009：224-238.

Construction Integrated Traditional Chinese and Western Medicine Strategy for Diabetic Heart Failure

FU Xian-zhao1，YU Rong2，CHENG Xi-hua3.1 Graduate School，Hunan University of Chinese Medicine，Hunan，Changsha 410208，China；2 Province-ministry-constructed Key Laboratory，Department of internal medicine，Hunan University of Chinese Medicine，Hunan，Changsha 410208，China；3 Basis Department of Integrative Tradiional Chinese and Western medicine，Hunan University of Chinese Medicine，Hunan，Changsha 410208，China

With the elevation of living standard，the change of lifestyle and the population becoming aged，the ncidence of diabetes mellitus（DM） is increasing yearly，followed with the rising number of the patients with coronary macrovascular disease，microvascular complication，and cardiac autonomic neuropathy.Therefore，patients with diabetic cardiopathy may often have abnormal ventricular systolic and diastolic function，which，in turn，conribute to abnormal myocardial relaxation and elevated ventricular filling pressure.Moreover，diabetic patients were more likely to suffer a myocardial infarction （MI），had a larger infarct size，and suffered more postinfarct complications，than nondiabetics.As a result，diabetic patients had an increased risk of developing clinical heart ailure （HF），which likely contributed to their excessive cardiovascular morbidity and mortality.The pathogenesis of diabetic HF was so complicated that there was no satisfactory prevention and treatment strategy.At present，the ack of available efficient western medicine drugs for diabetic HF treatment can still be seen in clinic，due to their side effect and toxicity.Traditional Chinese medicine （TCM），under the guidance of traditional Chinese medicine heory，has superiority of multilevel and multifunction regulation.So the TCM and Western medicine may take advantage of the other to prevent and suspend the occurrence and progression of diabetic HF.Here，the strategy of ntegrated traditional Chinese and Western medicine was conducted.

Diabetes mellitus；Heart failure；Integrated traditional Chinese and western medicine

R587.2

A

1004-745X（2013）06-0866-03

國家自然科學基金面上項目（30973749）；湖南省研究生科研創(chuàng)新項目（2011B336）

△通信作者

2013-04-01）