中西醫(yī)結(jié)合治療胸腰椎結(jié)核50例臨床分析

李明清

（湘西州民族中醫(yī)院，湖南 湘西 416000）

中西醫(yī)結(jié)合治療胸腰椎結(jié)核50例臨床分析

李明清

（湘西州民族中醫(yī)院，湖南 湘西 416000）

目的 探討中西醫(yī)結(jié)合療法在胸腰椎結(jié)核治療中的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法 回顧性分析采用中西醫(yī)結(jié)合療法治療的 50 例胸腰椎結(jié)核患者的臨床資料。結(jié)果 本組 50 例中除 3 例術(shù)后出現(xiàn)局部感染，經(jīng)再次清創(chuàng)后治愈外，其余均愈合良好。所有患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間 1～3年，平均2年，血沉均恢復(fù)正常，無(wú)結(jié)核病復(fù)發(fā)現(xiàn)象，X線片顯示病變椎體已骨性愈合，無(wú)移位、折斷和吸收現(xiàn)象，術(shù)后脊柱后凸平均矯正 24°，12 例不全截癱者均恢復(fù)到 E 級(jí)，能參加正?；顒?dòng)和輕工作。結(jié)論 中西醫(yī)結(jié)合治療胸腰椎結(jié)核安全有效，能顯著減輕化療的不良反應(yīng)，提高胸腰椎結(jié)核的治愈率，值得臨床推廣。

胸腰椎結(jié)核；中西醫(yī)結(jié)合；內(nèi)固定；植骨

脊柱結(jié)核不但發(fā)病率高，且具有較高的致殘率，有研究顯示，約有10%～40%的脊柱結(jié)核病患者可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)的損害[1]。由于單獨(dú)保守治療易引起遲發(fā)性神經(jīng)損害和后凸畸形，故目前多主張對(duì)有適應(yīng)證的脊柱結(jié)核在化療、營(yíng)養(yǎng)支持及中醫(yī)治療的同時(shí)采用積極的外科療法，以縮短病程、降低復(fù)發(fā)率、糾正畸形、減少致殘率[2]。為探討中西醫(yī)結(jié)合療法在胸腰椎結(jié)核治療中的臨床應(yīng)用價(jià)值，2009年1月至2011年12月，筆者在前路病灶清除、一期髂骨植骨、鈦鋼板內(nèi)固定治療的基礎(chǔ)上結(jié)合中西醫(yī)藥物綜合治療胸腰椎結(jié)核患者50例，獲得了滿意的效果，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共50例，男33例，女17例；年齡19～67歲，平均41歲。所有患者均表現(xiàn)為胸腰部疼痛、局部壓痛、叩擊同及脊柱后凸畸形，28例伴有不同程度的下肢放射性疼痛及感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)障礙，10例伴有不同程度的肋間神經(jīng)痛，不全截癱者12例。病變部位：胸椎14例，胸腰椎12例，腰椎24例；受累椎體1～3個(gè)，平均1.9個(gè)。術(shù)前Cobb角11°～52°，平均34°；神經(jīng)功能按Franke1分級(jí)：B級(jí)3例，C級(jí)6例，D級(jí)3例。術(shù)前行X線及CT檢查，28例患者行MRI檢查。影像學(xué)檢查結(jié)果顯示病椎破壞、塌陷、死骨、死腔、椎旁與腰大肌膿腫，12例不全截癱者CT與MRI均顯示椎管內(nèi)干酪物與死骨占位，脊髓受壓。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前治療

平臥硬板床休息制動(dòng)，常規(guī)采用異煙肼、鏈霉素、利福平及乙胺丁醇四聯(lián)抗癆治療3周；口服中藥補(bǔ)中益氣湯加味：黃芪20g、甘草10g、黨參15g、山藥20g、女貞15g、枸杞15g、菟絲子15g、補(bǔ)骨脂15g、續(xù)斷15g、紫河車(chē)15g、當(dāng)歸15g、陳皮10g、白術(shù)15g、柴胡6g、升麻6g，水煎服，1劑/d，連續(xù)2周；同時(shí)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)并糾正貧血及低蛋白血癥。在全身中毒癥狀好轉(zhuǎn)，血沉恢復(fù)正?；蜻B續(xù)低于40mm/h，血紅蛋白高于100g/L后進(jìn)行手術(shù)。

1.2.2 手術(shù)治療

均在氣管內(nèi)插管全麻下行前路病灶清除、一期髂骨植骨鈦鋼板內(nèi)固定術(shù)治療。患者取側(cè)臥位，根據(jù)病變椎體部位選擇不同的手術(shù)入路，T10以上者開(kāi)胸，胸腰段者行胸腹聯(lián)合切口，L3以下者采用倒“八”字切口，腹膜外入路。充分暴露病變椎體及上下相鄰的正常椎體后，徹底清除膿液、干酪樣壞死物質(zhì)、死骨及殘留的椎間盤(pán)等結(jié)核病灶，伴有椎管內(nèi)病變占位致截癱者行椎管前方減壓術(shù)，以解除脊髓壓迫。將螺栓分別植入其上下的正常椎體，安裝撐開(kāi)器撐開(kāi)椎體，恢復(fù)椎體正常高度，矯正后凸畸形。測(cè)量椎體缺損區(qū)的上下距離，嵌入稍長(zhǎng)于骨槽的帶皮質(zhì)骨的髂骨塊，以恢復(fù)椎體序列，去除撐開(kāi)器，置入長(zhǎng)度合適的鈦鋼板，擰緊螺栓的螺帽并加壓，在上下椎體及植骨塊各擰入一枚螺釘固定。病灶內(nèi)置異煙肼0.2g、鏈霉素1.0g后留置引流管，逐層風(fēng)和切口。

1.2.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素3～5d，并繼續(xù)給予四聯(lián)抗癆和中藥治療12～18個(gè)月。術(shù)后3周內(nèi)每周復(fù)查血沉、血常規(guī)及肝腎功能，觀察傷口愈合、癱瘓恢復(fù)及并發(fā)癥發(fā)生情況；臥床4周后在腰圍或支具保護(hù)下逐步離床活動(dòng)，并定期復(fù)查X線攝片、血沉、血常規(guī)及肝腎功能。

2 結(jié) 果

本組50例中除3例術(shù)后出現(xiàn)局部感染，經(jīng)再次清創(chuàng)后治愈外，其余均愈合良好。所有患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間1～3年，平均2年，血沉均恢復(fù)正常，無(wú)結(jié)核病復(fù)發(fā)現(xiàn)象，X線片顯示病變椎體已骨性愈合，無(wú)移位、折斷和吸收現(xiàn)象，術(shù)后脊柱后凸平均矯正24°，12例不全截癱者均恢復(fù)到E級(jí)，能參加正?；顒?dòng)和輕工作。

3 討 論

胸腰椎結(jié)核多發(fā)生于脊柱的前中柱，是骨關(guān)節(jié)結(jié)核病最為常見(jiàn)的發(fā)病形式，由于結(jié)核桿菌的破壞，導(dǎo)致胸腰椎椎體和椎間盤(pán)產(chǎn)生肉芽組織、死骨、寒性膿腫以及干酪樣壞死物質(zhì)，從而引起前中柱不穩(wěn)和椎體塌陷，并最終引發(fā)不同程度的脊柱后凸畸形，倘若椎管內(nèi)破潰，膿液及壞死物質(zhì)凸入椎管對(duì)脊髓產(chǎn)生壓迫，則可引起截癱[3]。

隨著藥物治療脊柱結(jié)核的不斷進(jìn)步，醫(yī)學(xué)界已就脊柱結(jié)核的治療目標(biāo)達(dá)成初步共識(shí)：①早期診斷以明確病變的原因及病變程度；②保護(hù)神經(jīng)功能，終止神經(jīng)功能損害的發(fā)展；③徹底消滅結(jié)核感染，消除疼痛，穩(wěn)定脊柱[4]。目前，許多學(xué)者均主張采用一期病灶清除、植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎結(jié)核，從而徹底消除病灶、解除脊髓壓迫、迅速矯正后凸畸形，并即刻獲得脊柱的穩(wěn)定性[5]。對(duì)結(jié)核病灶進(jìn)行徹底清除是治愈脊柱結(jié)核與植骨融合的基礎(chǔ)[6]。對(duì)結(jié)核病灶的清除不僅包括膿液、死骨、干酪樣壞死物質(zhì)、肉芽組織以及壞死的椎間盤(pán)組織，對(duì)后縱韌帶與硬脊膜之間的潛在病灶也應(yīng)一并清除，在進(jìn)行椎管減壓時(shí)應(yīng)注意小心刮除，以防損傷硬膜囊和脊髓。有研究顯示[7]，無(wú)論是在脊柱結(jié)核的滲出期，增殖期或者壞死期，在病灶局部植入鈦合金材料對(duì)植骨塊進(jìn)行堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定有利于促進(jìn)植骨愈合，糾正和阻止后凸畸形的發(fā)展，以及受損神經(jīng)功能的恢復(fù)具有重要的意義。而且鈦鋼板內(nèi)固定材料組織相容性好，在病灶中排異反應(yīng)小，對(duì)療效無(wú)顯著影響。手術(shù)只是治療脊柱結(jié)核的手段之一，正規(guī)的化療應(yīng)貫穿于結(jié)核病治療的全過(guò)程，而且應(yīng)遵循“早期、規(guī)律、全程、聯(lián)合、適量”的原則，同時(shí)密切監(jiān)控患者的肝功能，加強(qiáng)有效的營(yíng)養(yǎng)支持以改善患者的免疫功能，防止藥物性肝損害。

祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，胸腰椎結(jié)核是由不正的毒氣或邪氣所造成的，唐宋以后更加明確地指出：勞倦過(guò)度，氣血虛弱、陰陽(yáng)虧損再加之傳染“癆蟲(chóng)”可導(dǎo)致本病的發(fā)生。中藥為純天然藥材，不僅耐藥率低，而且?guī)缀鯖](méi)有毒副作用，能有機(jī)地改善和促進(jìn)食欲，改善機(jī)體的整體狀況，減輕化療藥物的不良反應(yīng)，有利于結(jié)核病的康復(fù)。筆者運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合療法，通過(guò)規(guī)律性的化療結(jié)核手術(shù)清除結(jié)核病灶，同時(shí)發(fā)揮中醫(yī)學(xué)的扶正祛邪、培元固本的專(zhuān)長(zhǎng)，在補(bǔ)中益氣湯的基礎(chǔ)上加以具有益腎養(yǎng)精的山藥、女貞、枸杞、菟絲子、補(bǔ)骨脂、續(xù)斷、紫河車(chē)等，能顯著提高機(jī)體T淋巴細(xì)胞的轉(zhuǎn)換率，增強(qiáng)T細(xì)胞功能，提高并逐步恢復(fù)機(jī)體的免疫功能，并最促進(jìn)胸腰椎結(jié)核的愈合。

本研究中，所有患者經(jīng)采用中西醫(yī)結(jié)合治療后，均獲得滿意效果，血沉均恢復(fù)正常，無(wú)結(jié)核病復(fù)發(fā)現(xiàn)象，X線片顯示病變椎體已骨性愈合，無(wú)移位、折斷和吸收現(xiàn)象，術(shù)后脊柱后凸平均矯正24°， 12例不全截癱者均恢復(fù)到E級(jí)，并能參加正常活動(dòng)和輕工作，結(jié)果顯示，中西醫(yī)結(jié)合治療胸腰椎結(jié)核安全有效，能顯著減輕化療的不良反應(yīng)，提高胸腰椎結(jié)核的治愈率，值得臨床推廣。

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