1例甲狀腺功能減退癥患者用藥監(jiān)護(hù)

袁琳

臨床藥學(xué)是藥學(xué)與醫(yī)學(xué)結(jié)合的產(chǎn)物, 是一門(mén)以合理用藥為己任的學(xué)科, “在患者身邊開(kāi)展藥學(xué)工作”成為“臨床藥學(xué)”最簡(jiǎn)單的字面理解［1］, 現(xiàn)結(jié)合1例左甲狀腺素的用藥監(jiān)護(hù),總結(jié)臨床藥師參與臨床工作的實(shí)踐體會(huì)。

1 病例介紹

女性患者, 76歲, 體重32.5 kg, 雙下肢凹陷性浮腫、高血壓入院。于2003年外院確診“彌漫性膜增生性腎小球腎炎”。2009年9月1日患者在門(mén)診復(fù)診時(shí)查尿蛋白4(+), 血壓高, 遂收入院以進(jìn)一步診治, 既往除高血壓無(wú)其它病史。

入院后給予硝苯地平、倍他樂(lè)克降壓, 使用利尿劑恒速泵入利尿消腫, 效果不佳, 且逐漸出現(xiàn)腹水、胸水、心包積液, 后采用透析給予患者內(nèi)臟減壓。10月14日檢查結(jié)果示：游離 T3：2.24 pmol/L(3.8～6.0)；游離 T4：5.02 pmol/L(47.5～21.21)；總 T3：0.28 nmol/L(1.34～2.73)；總 T4： 28.8 nmol/L(78.4～157.4)；促甲狀腺素 ：>100 μIU/ml；診斷為原發(fā)性甲狀腺功能減退癥, 給予左甲狀腺素片50 μg/次q.d.,早餐前半小時(shí)空腹服用。血透仍進(jìn)行, 尿量維持在200 ml左右；10月22日復(fù)查甲狀腺五項(xiàng):游離T3：1.66 pmol/L；游離T4：7.42 pmol/L；總T3：0.54 nmol/L；總T4：50.5 nmol/L；促甲狀腺素>100 μIU/ml；10月24日上午患者出現(xiàn)一過(guò)性發(fā)熱, 體溫最高38.8℃, 安靜狀態(tài)下即有輕微氣促, 有少許咳嗽, 咳白色痰液, 右下肺呼吸音減低, 雙肺可聞濕啰音,未聞明顯干啰音。急診血常規(guī)：WBC 9.97×109/L, NEU%79.7%(50%～75%), NEU 7.94×109/L(1.75～7.5), 查血?dú)夥治鎏崾劲裥秃羲?；胸片提示胸腔積液較前增加、心影增大, 注意肺水腫與感染相鑒別；10月27日胸水穿刺液為漏出液, 無(wú)培養(yǎng)出細(xì)菌、桿菌及真菌。

2 病情分析

患者確診彌漫性膜增生性腎炎, 入院后診斷甲狀腺功能減退癥, 給予左甲狀腺素片替代治療, 8 d后復(fù)測(cè)甲狀腺五項(xiàng),總T3、T4、游離T4均升高但未達(dá)到正常范圍, 胸水及心包積液增多, 甚至出現(xiàn)呼吸衰竭, 臨床考慮甲狀腺功能減退癥未糾正, 感染加重病情, 給予抗感染及左甲狀腺增量為75 μg,q.d., 但患者無(wú)黃色膿痰, 血常規(guī)白細(xì)胞正常, 細(xì)菌培養(yǎng)陰性,胸片無(wú)法辨別肺水腫和感染, 感染證據(jù)不充分。

3 藥師分析

臨床藥師仔細(xì)對(duì)患者所用藥物用法用量進(jìn)行分析后, 發(fā)現(xiàn)左甲狀腺素片的使用方面存在以下幾點(diǎn)問(wèn)題。

3. 1 初始劑量大, 加量快 甲狀腺功能減退癥由于機(jī)體代謝率低,心肌對(duì)氧的需求量減少,心絞痛與心力衰竭少見(jiàn)。如果開(kāi)始治療時(shí)甲狀腺激素劑量過(guò)大,可誘發(fā)心絞痛和心力衰竭。機(jī)理為甲狀腺素直接作用于心肌及周圍血管, 從而引發(fā)心血管系統(tǒng)功能紊亂, 導(dǎo)致出現(xiàn)一系列的心臟損害,如心肌肥大、心律失常、心力衰竭等, 嚴(yán)重者甚至危及生命［2］。因此,治療甲狀腺功能減退癥開(kāi)始劑量宜小,特別對(duì)甲狀腺功能減退癥病情重、年老及伴有心血管疾病者,左旋甲狀腺素片應(yīng)從12.5～25.0 μg/d 開(kāi)始,加藥期間注意有無(wú)心絞痛等心臟方面不良反應(yīng)［3］。說(shuō)明書(shū)不良反應(yīng)中敘述：如果超過(guò)個(gè)體的耐受劑量或者過(guò)量服藥, 特別是由于治療開(kāi)始時(shí)劑量增加過(guò)快, 可能出現(xiàn)下列甲狀腺功能亢進(jìn)的臨床癥狀, 包括：心動(dòng)過(guò)速、心悸、心律不齊、心絞痛、頭痛、肌肉無(wú)力和痙攣、潮紅、發(fā)熱、嘔吐、月經(jīng)紊亂、假腦瘤、震顫、坐立不安、失眠、多汗、體重下降和腹瀉。

左甲狀腺素片說(shuō)明書(shū)中對(duì)于成人甲狀腺減退患者初始劑量為25～50 μg, 間隔2～4周增加25～50 μg, 但對(duì)于老年患者應(yīng)特別注意, 使用甲狀腺素治療的開(kāi)始階段應(yīng)選擇較低的初始劑量, 并緩慢加量；同時(shí)還提到：對(duì)于體重較輕的患者低劑量就有效。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)發(fā)布的《中國(guó)甲狀腺疾病診治指南》使用劑量與患者的年齡和體重有關(guān), L-T4是治療甲狀腺功能減退癥的首選藥物, 成年患者L-T4替代劑量為 1.6～1.8 μg/(kg·d)；兒童大約 2.0 μg/(kg·d)；老年人則需要較低劑量, 大約1.0 μg/(kg·d) ；甲狀腺癌術(shù)后患者需要?jiǎng)┝考s為 2.2 μg(kg·d)。

患者為76歲, 體重32.5 kg, 經(jīng)驗(yàn)替代治療劑量32.5 μg/d為維持劑量即可。

藥代動(dòng)力學(xué)項(xiàng)中提到：左甲狀腺素的平均半衰期為7 d。對(duì)甲狀腺功能減退患者, 半衰期延長(zhǎng)(9～10 d)。甲狀腺激素主要在肝臟、腎臟、腦和肌肉中進(jìn)行代謝, 代謝物經(jīng)尿和糞便排泄, 具有高蛋白結(jié)合率, 透析不易透過(guò)?；颊哂心I臟疾病,且進(jìn)行透析后尿量很少, 在體內(nèi)的半衰期會(huì)更長(zhǎng)更易在體內(nèi)蓄積, 發(fā)生不良反應(yīng)的時(shí)間可能會(huì)延遲。

在高危患者中, 甲狀腺素治療的給藥過(guò)程更要注意心臟毒性的可能。小量的T4在甲狀腺未達(dá)到正常功能時(shí)就可加快心率, 增加每搏輸出量, 增加心肌耗氧量和心臟做功［4］?；颊邽槔夏昱? 長(zhǎng)期有慢性腎病, 選擇50 μg為初始劑量顯然偏大, 而在使用10 d后盡管甲狀腺各項(xiàng)指標(biāo)未達(dá)正常,即加量會(huì)使發(fā)生不良反應(yīng)幾率更大。

2. 2 藥物相互作用可能掩蓋過(guò)量反應(yīng), 注意監(jiān)測(cè)心功能患者因高血壓長(zhǎng)期服用倍他樂(lè)克, 其具有減慢心率、降低心肌收縮力, 減少心輸出量的藥理作用, 使患者心率對(duì)甲狀腺素不敏感, 可能會(huì)掩蓋不良反應(yīng), 使臨床醫(yī)生誤以為劑量合適, 建議醫(yī)生注意監(jiān)測(cè)心功能, 觀察不良反應(yīng)在其它系統(tǒng)的表現(xiàn), 必要時(shí)左甲狀腺素減量使用。

3 討論

腎病患者大多數(shù)有蛋白尿, 甲狀腺素結(jié)合蛋白也和白蛋白從腎小球漏出, 此外, 體內(nèi)產(chǎn)生保護(hù)性機(jī)制,通過(guò)減少分解代謝、減少蛋白消耗從而使血中甲狀腺激素濃度下降, 導(dǎo)致甲狀腺功能減退癥。左甲狀腺素是甲狀腺素替代治療的首選藥物, 但從其藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)考慮, 提醒臨床醫(yī)生：在老年人, 尤其是老年腎臟病患者在使用時(shí)應(yīng)更加謹(jǐn)慎、小心。

患者在治療過(guò)程中的任何異常表現(xiàn)都可能與藥物治療有關(guān), 臨床藥師應(yīng)積極參與臨床治療工作的過(guò)程中, 盡管本病例對(duì)于是否因?yàn)樗幬锸褂闷鹗加昧看笠鹦牧λソ哌M(jìn)而導(dǎo)致呼吸衰竭存在爭(zhēng)議, 但臨床藥師應(yīng)盡可以多地為臨床提供藥物信息, 提醒醫(yī)生可能發(fā)生的不良反應(yīng)并加以監(jiān)控, 以達(dá)到促進(jìn)合理用藥目的。通過(guò)此次用藥分析也提醒臨床藥師應(yīng)該重視藥物說(shuō)明書(shū)提供的信息, 尤其是兒童、老年人、透析患者等特殊的人群的劑量選擇與調(diào)整, 給臨床醫(yī)生提供合理建議, 發(fā)揮臨床藥師的專業(yè)作用。

［1］ 蔣學(xué)華.臨床藥學(xué)導(dǎo)論. 第一版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2007:1-25.

［3］ 陳力,涂希祥,伍道能. 甲狀腺功能減退性心臟病30 例治療體會(huì).齊魯醫(yī)院雜志, 2009, 24(3):275-276.

［2］ 覃學(xué)美.甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病32例臨床分析.內(nèi)科,2007(3):342-343.

［4］ Mary KK. Applied therapeutics:the clinical use of drugs. America:Lippincott williams and wilkins: ninth, 2008.