抗心絞痛藥在心絞痛發(fā)作時(shí)的臨床應(yīng)用

韓劍樹

心絞痛發(fā)作性質(zhì)基本穩(wěn)定, 由勞累引起的心肌缺血, 表現(xiàn)為陣發(fā)性的前胸壓榨性窒息樣感覺, 主要位于胸骨后, 可放射至左肩或上臂等部位, 持續(xù)時(shí)間為1～5min, 休息或含服硝酸甘油后可迅速緩解。選取2011年6月～2013年3月收治的心絞痛患者抗心絞痛藥物治療的臨床應(yīng)用分析, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本組收治的心絞痛患者均為住院患者69例,均符合冠心病心絞痛的WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)。男39例, 女30例,年齡46～72歲, 平均59歲, 病程5.5～13年, 平均7年。由體力或精神負(fù)荷所誘發(fā), 休息后可緩解。

1. 2 方法 立即停止活動(dòng), 安靜休息。硝酸甘油0.3～0.6 mg置于舌下含化, 迅速為唾液吸收, 1～2 min見效。長時(shí)間反復(fù)應(yīng)用可產(chǎn)生耐受性, 效力降低, 停用10 h以上, 即可恢復(fù)療效。不良反應(yīng)有頭痛、頭脹、面紅、心悸等, 偶有低血壓。硝酸異山梨酯5～10 mg舌下含化, 2～5 min見效, 可持續(xù)2～3 h。亞硝酸異戊酯作用快而短, 10～15 s內(nèi)開始起效, 幾分鐘即消失。也可用上述藥物的氣霧劑噴霧。同時(shí)可考慮應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。嚴(yán)重和持續(xù)胸痛或用藥物效果不佳者, 可予嗎啡3～5 mg靜脈注射, 必要時(shí)5～10 min后重復(fù)注射, 總量不超過10 mg。應(yīng)給患者吸氧, 按梗死前心絞痛或?yàn)l臨心肌梗死處理。變異型心絞痛發(fā)作時(shí), 還可嚼碎含服硝苯地平5～15 mg, 但應(yīng)注意血壓下降的不良反應(yīng)。

2 結(jié)果

經(jīng)藥物治療, 完全緩解64例, 完全緩解率為92.7%；病情明顯好轉(zhuǎn)5例。

3 討論

心絞痛是陣發(fā)性前胸壓榨性疼痛、胸部壓迫感或憋悶感覺, 主要位于胸骨后部可放射至心前區(qū)與左上肢, 常發(fā)生于勞動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí), 持續(xù)數(shù)分鐘。休息或用硝酸甘油可使癥狀減輕或消失。心絞痛是冠心病的主要發(fā)病形式和臨床表現(xiàn)之一。約占冠心病的1/2～2/3。其發(fā)病原因主要是心肌耗氧和供氧的不平衡, 導(dǎo)致缺血的結(jié)果［1］。在老年心絞痛患者中,冠狀動(dòng)脈本身病變, 特別是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化是最重要的病理原因, 約占心絞痛患者的90%, 其次是冠狀動(dòng)脈痙攣, 其他的如主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全, 梅毒性主動(dòng)脈炎及原發(fā)性肥厚性心肌病等少見。

典型的疼痛對(duì)心絞痛的診斷至關(guān)重要, 一般由體力或精神負(fù)荷所誘發(fā), 休息后可緩解。若發(fā)作時(shí)觀察到缺血性心電圖改變, 或舌下含服硝酸甘油后1～3 min疼痛緩解。則可證實(shí)之；若不能迅速緩解, 則應(yīng)懷疑心絞痛的診斷。僅有靜息時(shí)心電圖異常并不能肯定或否定心絞痛的診斷, 此時(shí)應(yīng)通過特征性的癥狀來識(shí)別。心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性也不能肯定心絞痛診斷, 除非在運(yùn)動(dòng)中產(chǎn)生確切的癥狀［2］。

心絞痛發(fā)作時(shí)用藥, 硝酸甘油有片劑、注射劑、軟膏劑、噴霧劑和貼片膜5種制劑?？山?jīng)舌下含服、靜脈滴注、口服和經(jīng)皮形式使用等。但舌下含服硝酸甘油仍然是治療急性心絞痛發(fā)作時(shí)的首選。由于舌下含服避免了首次通過肝臟代謝,所以藥物暫時(shí)的有效濃度很快出現(xiàn)于循環(huán)。若估計(jì)活動(dòng)會(huì)產(chǎn)生心絞痛, 在活動(dòng)開始前預(yù)防性的舌下含服硝酸甘油特別有用, 可預(yù)防心絞痛發(fā)作達(dá)30～40 min。延遲見效或完全無效時(shí)提示患者并非患冠心病或患嚴(yán)重的冠心病, 也可能所含的藥物已失效或未溶解, 如屬后者可囑患者輕輕嚼碎之繼續(xù)含化。第1次用藥時(shí), 患者宜平臥片刻, 必要時(shí)吸氧。本藥主要作用機(jī)制為松弛血管平滑肌, 以靜脈系統(tǒng)的擴(kuò)張作用為突出, 減少心臟的血液回流, 以降低其前負(fù)荷和心室腔徑, 由此室壁張力下降和后負(fù)荷降低。對(duì)小動(dòng)脈包括冠脈亦有輕微的擴(kuò)張作用。亞硝酸異戊酯為極易氣化的液體, 用時(shí)以手帕包裹敲碎, 立即蓋于鼻部吸入。作用快而短, 10～15 s內(nèi)開始起效, 幾分鐘即消失。本藥作用與硝酸甘油相同, 其降低血壓的作用更明顯,宜慎用。本類藥物：常見的不良反應(yīng)包括頭痛、顏面潮紅和低血壓。后者很少是嚴(yán)重的, 但遇下列情況可有潛在的危險(xiǎn)：老年患者；胸痛是由于心肌梗死而非心絞痛所致、因?yàn)楸盟ソ?、?dòng)脈壓已經(jīng)下降、出現(xiàn)迷走反射或低血容量、在大劑量硝酸甘油后, 動(dòng)脈血的氧分壓可下降。不管使用硝酸酯類的途徑和使用什么制劑, 應(yīng)該使用最低劑量、有效的硝酸酯, 因?yàn)榇髣┝靠砂l(fā)生耐藥性, 而且患者對(duì)硝酸酯還有依賴性, 長期應(yīng)用大劑量硝酸酯后不應(yīng)突然停藥, 否則將引起突然停藥綜合征。

［1］ 王旭.心血管病的研究進(jìn)展.心血管病學(xué)進(jìn)展, 2004,7(4):267.

［2］ 高潤霖, 吳寧, 胡大一, 等. 心血管病治療指南和建議.北京:人民軍醫(yī)出版社, 2005:1-9.