從小兒遺尿看虛寒證的大腦皮層改變

邵晶晶，陳小野

(中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所，北京 100700)

小兒遺尿，指小兒到了能夠控制排尿的年齡，而經(jīng)常在夜間睡眠中不自覺的排尿。中、西醫(yī)均有這一疾病。

小兒遺尿虛寒證表現(xiàn)突出，其大腦皮層抑制改變也同樣突出。所以，從小兒遺尿看，虛寒證的大腦皮層改變以抑制為主。

1 小兒遺尿虛寒證表現(xiàn)突出

小兒遺尿虛寒證表現(xiàn)突出，古今認(rèn)識基本一致。隋·《諸病源候論·小便病諸候·遺尿候》［1］:“遺尿者，此由膀胱虛冷，不能約于水故也。膀胱為足太陽，腎為足少陰，二經(jīng)為表里。腎主水，腎氣下通于陰。小便者，水液之余也。膀胱為津液之腑，腑既虛冷，陽氣衰弱，不能約于水，故令遺尿也?！?/p>

《中醫(yī)兒科學(xué)》(1979)辨證［2］:①下元虛寒;②脾肺氣虛;③肝經(jīng)濕熱。

王希堯等(1961)［3］:“中醫(yī)認(rèn)為本病是一種虛寒性的病變，所以不論針刺、艾灸、拔罐均以‘溫補(bǔ)’為總則?！?/p>

丁麗(1992)［4］:“遺尿的發(fā)病與腎和膀胱有直接關(guān)系。以腎氣不足，下元虛寒為多。”

2 小兒遺尿大腦皮層抑制改變突出

2.1 小兒遺尿大腦皮層抑制機(jī)制的直接論述

薛軍岳等(1960)［5］:兒童夜間遺尿癥可用巴甫洛夫的高級神經(jīng)活動學(xué)說來解釋:“在生理睡眠時，抑制并未包圍整個大腦皮層，而還有一些頑固的興奮灶在繼續(xù)它們白天的工作，偉大的生理學(xué)家把這些興奮灶稱為‘覺醒點(diǎn)’或‘警戒點(diǎn)’。因此睡眠時，仍有感覺尿意的能力。這種警戒點(diǎn)在兒童發(fā)育過程中，在一周歲以后才開始形成。但是，患有夜間遺尿癥的兒童，他們一般都睡得很熟，以致極難喚醒，因而在沉熟的睡眠中，不僅外在環(huán)境的刺激，連內(nèi)在環(huán)境的、特別是來自膨滿膀胱的刺激，也不能使患者脫離睡眠狀態(tài)，也就是對來自膀胱的刺激失去了皮層的警戒機(jī)能。這是因為抑制已擴(kuò)散到全部大腦皮層細(xì)胞，這時醒覺的警戒點(diǎn)已不存在?！?/p>

2.2 深睡是小兒遺尿大腦皮層抑制改變的癥狀表現(xiàn)

深睡是大腦皮層抑制的典型表現(xiàn)，也是小兒遺尿的主要癥狀。

2.2.1 小兒遺尿患者多見睡眠明顯加深［蘇］·О.И.康布拉欽柯(1954)［6］:“所有夜間遺尿的病人，一般說來，睡眠都是非常深的。為要將他們喚醒，必須要較長時間的召喚，甚至不少見到早晨的時候他們不復(fù)記憶在夜間曾醒過。我們病人之一的母親曾說過，她不只一次的到小兒科醫(yī)生那里求治，因其用最大的努力也不能在夜間將其兒子喚醒?！?/p>

王書波等(1984)［7］:114例小兒遺尿癥門診患者(其中重癥者62例)中，睡眠深Ⅲ°者84例，Ⅱ°者20例，Ⅰ°者10例。

謝慶玲等(2008)［8］:“對遺尿癥患兒喚醒實驗，以120分貝的聲音干擾1、2年級的兒童睡眠過程，以同齡正常兒作為對照組，兩組均用多導(dǎo)睡眠圖描記儀記錄，結(jié)果對照組中喚醒成功率為39.8%，而遺尿癥兒童只有9.3%，表明遺尿癥兒童覺醒閾值比正常兒童高，喚醒困難?！?/p>

2.2.2 小兒遺尿患者睡眠深度與遺尿程度正相關(guān)，與療效負(fù)相關(guān) 李文豪(2010)［9］:60例腎氣不足型小兒原發(fā)性夜間遺尿癥患者，治療前遺尿次數(shù)和睡眠覺醒情況對比，睡眠覺醒障礙級別隨遺尿次數(shù)的變化而變化，遺尿次數(shù)越多，睡眠覺醒障礙越嚴(yán)重，而隨著遺尿次數(shù)的減少，睡眠覺醒障礙也隨之減輕。

陳旭光(1958)［10］:針灸治療遺尿癥，“從二名無效的患者來看，他們在睡眠時父母召喚亦不醒，甚至將他拉下地來依然在熟睡，自己尿床之后也不醒?！?/p>

王書波等(1984)［7］:激光治療遺尿癥“激光療效與睡眠深度有明顯關(guān)系，睡眠深為Ⅰ°者治愈率為80%，Ⅲ°者僅 40.47%?！?/p>

2.2.3 小兒遺尿診斷標(biāo)準(zhǔn)將深睡列入診斷依據(jù) 國家中醫(yī)藥管理局的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)·中醫(yī)兒科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)·遺尿的診斷依據(jù)》有“睡眠較深，不易喚醒”［11］。

2.2.4 小兒遺尿診斷需要評價睡眠深度 王書波等(1989)［12］:診斷小兒遺尿，“睡眠深度:重度為睡眠深沉，用力反復(fù)推搖后處朦朧狀態(tài)者;中度為喚之不醒，需推搖方能醒者;輕度為經(jīng)喚數(shù)次即醒者?！?/p>

2.2.5 睡眠深度與遺尿程度或療效整合成一個標(biāo)準(zhǔn) 邱茂良等(1963)［13］:對小兒遺尿患者“只按照遺尿程度的輕重，分為以下三類:①重度:每夜遺尿二次以上，睡眠特深，久喊不醒，硬拖起床小便也很糊涂，且于次晨追問時也不能記憶者，有93例占41.7%;②中度:每夜遺尿1～2次，睡眠雖深，但能喊醒小便，次日能記憶者，有102例占45.74%;③輕度:數(shù)夜遺尿1次，睡眠較深，易于喊醒，且能自訴有無小便者，28例占12.56%?！?/p>

時毓民等(1983)［14］:44例小兒遺尿中，治療后痊愈(用藥后基本無遺尿，易叫醒)24例，顯效(遺尿次數(shù)減少1/2以上，易叫醒)7例，好轉(zhuǎn)(遺尿次數(shù)減少)5例，無效(治療1周以上遺尿次數(shù)未減)8例。

2.2.6 部分小兒遺尿誘因的內(nèi)在機(jī)制是加深睡眠 薛軍岳等(1960)［5］:有人認(rèn)為睡在過軟和過暖的床上，也能促成兒童夜間遺尿癥的發(fā)生。

杜順福(1984)［15］:對小兒遺尿癥，中醫(yī)學(xué)多責(zé)之于虛，“但在臨床上有相當(dāng)一部分兒童的體質(zhì)、營養(yǎng)、發(fā)育均正常，主要由于白天好動貪玩，以致夜間熟睡，呼之不易清醒，呈朦朧狀態(tài)，很少能自己起床小便，以致遺尿?！?/p>

張宗坎(1986)［16］:小兒遺尿癥 103 例中，男 78例，占76%，“遺尿癥多見于男孩，這除了性別之間的遺傳及免疫等因素不同以外，與男孩白天的貪玩好動易疲勞至夜間睡眠深沉等亦有關(guān)?！?/p>

蘆瑞霞等(1992)［17］:小兒遺尿癥96例發(fā)病誘因中，精神緊張、疲勞過度致夜間深睡而遺尿者為34/96(36%)，“從病史中某些患兒于考試和激烈運(yùn)動后出現(xiàn)遺尿加重，緊張和疲勞引起中樞神經(jīng)抑制過程占優(yōu)勢，當(dāng)膀胱充盈時不能興奮中樞神經(jīng)引起正常排尿，植物神經(jīng)調(diào)節(jié)障礙而致遺尿?！?/p>

2.2.7 遺尿癥主要見于小兒也是因為小兒大腦皮層抑制過程占優(yōu)勢，睡眠深。

薛軍岳等(1960)［5］:夜間遺尿癥主要出現(xiàn)在小兒時期這一事實，也需以巴甫洛夫?qū)W說來解釋。由于小兒的中樞神經(jīng)系統(tǒng)對內(nèi)外環(huán)境的刺激特別敏感，大腦細(xì)胞容易疲勞，因此形成了抑制過程占優(yōu)勢的良好條件，所以小兒比成人睡覺的時間長而且熟。

2.2.8 遺尿主要發(fā)生于睡眠周期的深睡階段。

朱冬生等(2008)［18］:“遺尿癥與睡行癥及夜驚一起，是發(fā)生于非眼快動睡眠第3～4期深睡階段的三大睡眠障礙。遺尿癥最常見，遺尿癥患者可兼有睡行癥或夜驚。近年來，科研人員對遺尿癥患兒作全部睡眠期的腦電圖和多導(dǎo)生理儀描記，發(fā)現(xiàn)遺尿都發(fā)生在睡眠的前1/3階段，當(dāng)時正處于非眼動睡眠的第3～4期深睡之中”。

2.2.9 睡眠愈深，夜間尿比重愈低。

邱茂良等(1963)［13］:19例頑固遺尿患者(經(jīng)中西藥物、針灸等多種治療而未獲效者)，遺尿程度愈重者，小便比重愈低。癥情較輕者，則比重較高。而夜間尿比重與睡眠深度有關(guān)，即睡眠程度愈深，小便比重愈低;睡眠逐漸變淺，比重也逐漸升高。

2.2.10 睡眠愈深，腎陽不足愈甚。

邱茂良等(1963)［13］:“從所有病例來看，腎陽不足的癥狀愈重時，則睡眠也愈深，遺尿次數(shù)也愈多。經(jīng)用補(bǔ)益腎陽，溫固下元的治法后，遺尿逐漸好轉(zhuǎn)時，睡眠程度也隨之變淡而漸趨正常。這就說明睡眠過深與腎陽不足有關(guān)?！?/p>

2.3 慢波活動增強(qiáng)是小兒遺尿大腦皮層抑制改變的腦電表現(xiàn)

頻率低的腦電波(慢波)相關(guān)于較低層次的中樞。小兒遺尿患者慢波活動增強(qiáng)。

莫克儉等綜述(2000)［19］:“當(dāng)尿液達(dá)功能容積時，膀胱壁內(nèi)的壓力感受器產(chǎn)生感覺沖動，經(jīng)骶髓后根(S2～4)進(jìn)入腦干基底神經(jīng)節(jié)，位于第四腦室底部的藍(lán)斑可藉去甲腎上腺素介導(dǎo)的神經(jīng)纖維經(jīng)丘腦達(dá)大腦以激活喚醒中樞，在腦電圖上可觀察到的變化為:代表深睡眠的慢波δ波突然減少，代之以較快的θ波和從丘腦發(fā)出的紡錘波以維持淺睡眠，這些波持續(xù)數(shù)分鐘后逐漸消失，人們則可完全清醒去排尿，若大腦喚醒功能障礙則紡錘波不消失，而于20～30min后δ波再出現(xiàn)且增多，在這種情況下的排尿則由皮質(zhì)下中樞與膀胱之間的反射來完成，沒有意識參與，導(dǎo)致NE。”

呂麟亞綜述(2003)［20］:“Makholm 報道 11 例年齡為14～31歲的青年P(guān)NE患者，對腦電圖的波形變化進(jìn)行計算機(jī)自動分析，發(fā)現(xiàn)PNE患兒在發(fā)生遺尿時delta(δ)波明顯高于基礎(chǔ)睡眠期，說明確有睡眠加深的趨勢?！?/p>

朱冬生等(2008)［18］:“JM Hunsballe 對原發(fā)性遺尿癥患者及正常對照者用多導(dǎo)睡眠圖描記儀進(jìn)行連續(xù)四夜描記觀測，發(fā)現(xiàn)遺尿癥患者的深睡眠波遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于正常人?！?/p>

呂麟亞綜述(2003)［20］:Kawawchi提出“睡眠覺醒功能障礙是由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)某些神經(jīng)核團(tuán)功能的延遲成熟引起的，并且將這些神經(jīng)核團(tuán)定位于下丘腦及更低水平，使PNE在睡眠方面的研究取得重大進(jìn)展。由于下丘腦功能延遲成熟，膀胱充盈時，下丘腦連續(xù)發(fā)放沖動，腦電圖表現(xiàn)delta(δ)波明顯增加，抑制大腦皮質(zhì)對膀胱充盈的敏感性，患兒出現(xiàn)覺醒障礙?！?/p>

朱冬生等(2008)［18］:分析、探討43例遺尿癥患兒腦電圖特征。方法是采用美國精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊(DSM-Ⅳ)關(guān)于小兒遺尿癥(NE)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且體檢和各種實驗室檢查未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性異常。確診NE患兒43例，年齡5～11歲，其中男25例，女18例。在安靜舒適狀態(tài)下按目前臨床普遍使用的國際腦電圖學(xué)會建議采用的標(biāo)準(zhǔn)電極安放法描記。參照腦電圖學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行腦電圖診斷。結(jié)果是正常7 例(17.3%)，異常36 例(82.7%)。其中14 例(占異常的37.5%)患兒雙側(cè)枕區(qū)α波慢化，11例(30.2%)患兒雙側(cè)枕區(qū)以θ節(jié)律為主，1例(3%)患兒雙側(cè)枕區(qū)以θ、δ混合節(jié)律為主。異常病例中，顯示與其年齡不相符的陣發(fā)性或彌慢性慢波異常增多，即不少異常腦電圖表現(xiàn)為慢θ波彌漫性增多，基本頻率與其年齡階段的腦波不符，呈短-中程陣發(fā)性出現(xiàn)，伴有少量δ波，調(diào)幅不佳、波形不規(guī)則、基線不穩(wěn)，且以此波為基本節(jié)律，以雙側(cè)枕區(qū)導(dǎo)聯(lián)為主并向頂區(qū)擴(kuò)散;有些腦電波左右不對稱，調(diào)節(jié)欠佳。另有3例，占異常腦電圖的8%，圖中可見尖波、棘波、尖慢及棘慢波綜合波。5例在過度換氣試驗時θ波活動增多及波幅增高，且超過規(guī)定時間仍不能恢復(fù)。僅1例腦電圖可見陣發(fā)性慢波節(jié)律。結(jié)論:腦功能發(fā)育不成熟，皮層中樞控制功能不完善，對皮層下的一些運(yùn)動不能有效控制，是遺尿癥患兒的重要神經(jīng)機(jī)制。

馬駿綜述(2007)［21］:“A Iscan 等對 35 例原發(fā)性遺尿癥患兒腦干聽覺誘發(fā)電位與年齡性別相匹配的正常兒童進(jìn)行對照研究，發(fā)現(xiàn)在遺尿癥患兒中P300潛伏期較長，提示中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能成熟延遲?！?/p>

所以，從小兒遺尿看，虛寒證的大腦皮層改變以抑制為主。

［1］隋·巢元方，撰，魯兆麟，等，點(diǎn)校.諸病源候論·卷之十四小便病諸候(凡八論)·六·遺尿候［M］.沈陽:遼寧科學(xué)技術(shù)出版社，1997:78.

［2］上海中醫(yī)學(xué)院.中醫(yī)兒科學(xué)［M］.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1979:68-70.

［3］王希堯，劉子祥.針刺、艾灸、拔罐綜合治療遺溺癥46例［J］.山東醫(yī)刊，1961(10):32.

［4］丁麗，推拿治療遺尿癥98例［J］.中醫(yī)函授通訊，1992(1):34.

［5］薛軍岳，藍(lán)云嫦.兒童夜間遺尿癥［J］.中級醫(yī)刊，1960(4):41-43.

［6］О.И.康布拉欽柯，著，張文萃，譯.論夜間遺尿的治療［J］.中級醫(yī)刊，1954(1):42-44.

［7］王書波，朱生全，王桂生.激光治療遺尿癥114例報告［J］.陜西中醫(yī)，1984，5(7):5-7.

［8］謝慶玲，譚穎，甄宏，等.南寧市兒童睡眠呼吸障礙與遺尿發(fā)生調(diào)查［J］.臨床薈萃，2008，23(18):1306-1309.

［9］李文豪，季遠(yuǎn).益腦補(bǔ)腎推拿法治療腎氣不足型小兒遺尿的臨床研究［D］.碩士學(xué)位論文，2010:11.

［10］陳旭光，針灸治療遺尿癥29例報告，江西中醫(yī)藥，1958(7):29-30.

［11］國家中醫(yī)藥管理局.中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)·中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)(ZY/T 001.1 ～001.9 －94)·ZY/T001.4－94中醫(yī)兒科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)·20遺尿的診斷依據(jù)、證候分類、療效評定［S］.南京:南京大學(xué)出版社，1994.

［12］王書波，朱生全，王桂生，等，遺尿靈治療遺尿癥232例臨床觀察［J］.陜西中醫(yī)，1989，10(8):350-351.

［13］邱茂良，等，針灸治療223例遺尿病的臨床觀察和病機(jī)治法探討［J］.江蘇中醫(yī)，1963(10):9-13.

［14］時毓民，許明榕，沈雅娟，等.遺尿方治療小兒遺尿癥44例臨床觀察［J］.新中醫(yī)，1983(6):30.34.

［15］杜順福，針刺人中治療遺尿癥［J］.上海針灸雜志，1984(2):44.

［16］張宗坎，豬脬黃芪湯治療小兒遺尿癥103例［J］.實用醫(yī)學(xué)雜志，1986(3):37-38.

［17］蘆瑞霞，宋秀珍，馬洪聲，等.小兒遺尿癥96例臨床分析［J］.醫(yī)師進(jìn)修雜志，1992(3):18-19.

［18］朱冬生，王萍.遺尿癥患兒腦電圖特征分析［J］.中國社區(qū)醫(yī)師·醫(yī)學(xué)專業(yè)半月刊，2008，10(15):144.

［19］莫克儉，謝衡生，周樂友，等.夜間遺尿癥研究的進(jìn)展［J］.國外醫(yī)學(xué)·泌尿系統(tǒng)分冊，2000，20(3):139-141.

［20］呂麟亞，綜述，李旭良，審校.兒童原發(fā)性夜間遺尿癥發(fā)病機(jī)制研究進(jìn)展［J］.中華小兒外科雜志，2003，24(5):467-469.

［21］馬駿，綜述，金星明，審校.原發(fā)性遺尿癥的病因?qū)W進(jìn)展［J］.中國兒童保健雜志，2007，15(2):173-174.