出血性中風(fēng)急性期的臨證思路＊

張根明，周 莉，馬 斌，崔方圓，陳 穎

(北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院腦病研究室，北京 100700)

出血性中風(fēng)好發(fā)于中老年人，其基本病機是腦脈破損、血溢腦脈之外導(dǎo)致腦髓受損、清竅蒙塞。作為一個獨立病種，出血性中風(fēng)急性期有其自身特有的病情演化規(guī)律，臨證時應(yīng)根據(jù)病機和證候的變化特點，制定相應(yīng)的綜合治療方案。

1 出血性中風(fēng)急性期病機特點

“血溢腦脈之外”標志著出血性中風(fēng)急性期的開始［1］，此階段發(fā)生的一系列病理變化使得中風(fēng)癥狀迅速出現(xiàn)并達到高峰。

1.1 瘀停脈外，腦髓受壓

最先出現(xiàn)的癥狀系由瘀血所致。離經(jīng)之血雖然清鮮亦為瘀血，瘀血停于腦脈之外成為壓迫腦髓的有形之邪。腦位居天位乃清靈之腑，喜靜惡擾，不能容邪，邪犯則病。離經(jīng)之血在局部腦髓，一則壓迫腦髓，使其不能“司運動、統(tǒng)感官，主明辨”，而成半身不遂、偏身麻木、口舌歪斜、舌強言蹇之癥;二則壓迫周邊腦絡(luò)，阻礙氣血運行，使周邊腦髓失于氣血榮養(yǎng)，亦不利于其發(fā)揮應(yīng)有功能。瘀停脈外使腦髓受壓構(gòu)成了出血性中風(fēng)急性期的最初期病機，如瘀血較少或得以及時清除，則腦髓有望完全恢復(fù)，若瘀血較多又未得到及時治療，則癥狀較重甚則壓迫神機而竅閉神匿。

1.2 津行不暢，痰水形成

痰水形成是繼瘀停脈外之后發(fā)生的病理過程。津與血均呈液態(tài)，從不同角度發(fā)揮滋潤和濡養(yǎng)作用，二者關(guān)系密切素有“津血同源”之說，津液滲入脈中即為血液的成分，所謂“津液和調(diào)，變化而赤為血”。病理情況下，二者多互有影響。就出血性中風(fēng)而言，一則瘀停脈外，脈道不利，津液滲出，形成痰濁，甚則化水為腫，妨礙腦髓氣血滲灌;二是瘀停腦竅，久而不去，則如唐容川云:“血積日久，亦能化為痰水。”如此瘀血不能速祛而痰水又不斷產(chǎn)生，痰水生成后反過來又進一步妨礙血行，使得病情隨病程進展而加重。此時痰水作為主要病機，對病情和預(yù)后有著重要影響。

1.3 諸邪膠結(jié)、化毒傷腦

諸邪膠結(jié)、化毒傷腦是前述兩個病理過程的必然結(jié)果，也是腦髓損傷難于修復(fù)的重要原因。由于瘀血、痰濁、水腫相繼形成，阻遏氣機，氣郁則化火，瘀、痰、火諸邪膠結(jié)于局部腦髓，迅速轉(zhuǎn)化成一種致病力很強的邪氣即內(nèi)生毒邪［2］。它秉承火熱之性，兼寓痰瘀之形，最易敗壞形體、攻伐臟腑、擾神閉竅，所以一旦生成，即成為損傷腦髓的劇烈致病因素。此毒位居天位，喜善變而狀多端，臨床多呈現(xiàn)出“內(nèi)風(fēng)旋動”的特征。毒邪熏蒸腦髓，使腦髓傷而不復(fù)，神明不施而神機不展;毒邪下攻臟腑，又可致變證叢生，五臟受損則臨床可見肺熱、心悸、便秘、遺溺、嘔血、淋證等。

在出血性中風(fēng)急性期，隨著諸邪的相繼出現(xiàn)，使得腦髓不斷受損而病情數(shù)變，因每種邪氣都會對腦髓構(gòu)成新的損傷，所以急性期病情往往會逐步加重，使病機趨于復(fù)雜而風(fēng)象凸顯。

2 出血性中風(fēng)急性期的證候特點

作為獨立疾病，出血性中風(fēng)在急性期有其自身的證候演變規(guī)律，這些特征性的證候及其變化是出血性中風(fēng)急性期病機的具體體現(xiàn)，臨床則表現(xiàn)為不同形式的癥、舌、脈組合。

2.1 四診信息

四診信息是疾病和證候診斷的主要依據(jù)。臨床可分為兩類［3］，一類是作為疾病的診斷依據(jù)，包括突然昏仆、半身不遂、口眼歪斜、言語蹇澀或不語、偏身麻木等中風(fēng)病的五大主癥，這些癥狀在支持疾病診斷的同時，也通常被用來判斷和評價病情的輕重;另一類四診信息主要是作為證候的診斷依據(jù)，除包括舌象、脈象外，還有以下常見的中醫(yī)臨床癥狀，如面色晦暗、爪甲青紫、體倦昏沉、口干口苦、心煩易怒、頭暈耳鳴、便干便難等，此類癥舌脈信息通常僅用來判斷證候是否成立，而很少作為病情輕重的判定依據(jù)。以上兩類中醫(yī)四診信息從各自不同的角度反映了出血性中風(fēng)急性期病情。

2.2 證候要素

證候要素作為四診信息與臨床證候之間的橋梁，在一定程度上反映了疾病某一方面的病理特征。中風(fēng)病的證候要素分別是風(fēng)證、火證、痰證、瘀證、氣虛證和陰虛證［4］，而出血性中風(fēng)急性期因其自身的病機特點而呈邪實突出，證候要素亦多見風(fēng)、火、痰、瘀等實證。其表現(xiàn)為:風(fēng)證多見病情數(shù)變，肢體抽動，頭暈頭痛，舌顫目偏，脈弦;火證多見舌紅，苔黃，便干便難，心煩易怒，聲高氣粗，發(fā)熱，脈數(shù)，口苦咽干，尿短赤;痰證可見口多黏涎，苔膩或水滑，表情淡漠，脈滑或濡，頭昏沉，體胖臃腫;血瘀證則見舌暗有瘀斑點，痛處不移，爪甲青紫，口唇紫暗，脈沉弦細。

2.3 常見證候

證候是對四診信息的概括和總結(jié)，既反映了各證候要素之間的相關(guān)關(guān)系，同時也集中體現(xiàn)了疾病某一階段的病理特點。出血性中風(fēng)急性期的基本病機是“血溢腦脈之外”，而后痰濁、火熱邪氣的產(chǎn)生以及內(nèi)生毒邪的形成都使得病機趨于復(fù)雜，隨著病情的進展和不同階段病機的演化，出血性中風(fēng)急性期的證候也呈現(xiàn)出某種規(guī)律性的變化，即瘀證作為基本證候要素貫穿急性期始終，而風(fēng)證、痰證、火熱證則作為繼發(fā)證候要素與瘀證并存且呈現(xiàn)動態(tài)變化。常見證候可見血瘀證兼肝風(fēng)內(nèi)動，血瘀證兼痰濁阻絡(luò)，血瘀證兼熱毒內(nèi)蘊，證候診斷除瘀證外，其他構(gòu)成要素均需根據(jù)病情做出判斷。

證候作為出血性中風(fēng)急性期病機的具體體現(xiàn)，成為臨床治療方案制定和調(diào)整的重要依據(jù)，而中醫(yī)四診信息則是病情變化的外在表現(xiàn)，同時也是證候要素乃至證候診斷的基礎(chǔ)。

3 出血性中風(fēng)急性期的治療思路

出血性中風(fēng)急性期病情復(fù)雜，因此其治療需要采用綜合治療方案，既要體現(xiàn)病機特點又要兼顧病程和證候變化，做到辨病與辨證相結(jié)合、中醫(yī)優(yōu)勢與西醫(yī)優(yōu)勢相結(jié)合。

3.1 針對病機

出血性中風(fēng)急性期瘀血阻竅在先，痰濁形成于后，火熱繼之而起，諸邪化毒傷腦，清竅被蒙而內(nèi)風(fēng)旋動，病勢往往急而危重，因此在制定治療方案時要充分考慮到病機和病勢變化的特點，采用靜脈給藥的快捷方式，積極控制病機轉(zhuǎn)化的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，遏制病情的進一步發(fā)展。因有形之瘀難以速祛，所以開竅醒神、抑制痰水和毒邪生成就成為阻止病情繼續(xù)加重的關(guān)鍵。給予醒腦靜或清開靈注射液靜點以開竅醒神、泄熱解毒，二者均能在一定程度上抑制痰水和毒邪生成，但兩藥相比，醒腦靜以開竅醒神見長，而清開靈則重在泄熱解毒，臨床可根據(jù)病情靈活選用。對于瘀血較重或痰水業(yè)已生成者，可同時靜點甘露醇脫水降顱壓以達速祛痰水的目的，可謂中西醫(yī)優(yōu)勢互補、相得益彰。

3.2 針對證候

出血性中風(fēng)急性期證候變化迅速，一方一藥貫穿始終的治療思路不符合病機和臨床實際，應(yīng)根據(jù)證候演變規(guī)律制定相應(yīng)的系列方藥，并針對病機變化特點進行辨證論治，強調(diào)動態(tài)觀察病情和動態(tài)使用系列方藥，這樣才會更好地吻合病機，從而達到應(yīng)有的臨床療效。系列方藥:①活血化瘀、化痰通絡(luò)方:三七 10g，莪術(shù)10g，生蒲黃 9g，全栝樓 30g，半夏10g，茯苓20g，生大黃3g;②活血化瘀、泄熱解毒方:三七10g，莪術(shù)10g，生蒲黃9g，生大黃3g，山梔10g，黃芩10g，茯苓20g，全栝樓20g;③活血化瘀、息風(fēng)通絡(luò)方:三七10g，莪術(shù)10g，生蒲黃 9g，全栝樓 30g，半夏10g，茯苓20g，生大黃3g。系列方藥是針對出血性中風(fēng)急性期常見證候制定的，體現(xiàn)了破血化瘀、泄熱醒神、化痰息風(fēng)的治療法則。

3.3 針對癥狀

緩解癥狀和提高生活質(zhì)量是現(xiàn)代治療理念在臨床中的具體體現(xiàn)，中醫(yī)藥在這方面有著一定的優(yōu)勢和潛力。影響出血性中風(fēng)急性期患者生活質(zhì)量的常見癥狀有麻木、疼痛、頭暈、視物模糊、躁擾不寧、便干便難、口吐黏涎等，這些癥狀既是辨證依據(jù)，同時也嚴重影響著患者的生活質(zhì)量。因此，在辨證使用系列方藥的基礎(chǔ)上，針對癥狀對方藥進行加減化裁十分必要。麻木者可加威靈仙、豨薟草，疼痛者可加片姜黃、徐長卿，頭暈者可加天麻、鉤藤、白蒺藜，視物模糊可加木賊、谷精草，躁擾不寧可加生龍骨、珍珠粉，便干便難可加生首烏、生白術(shù)，口吐黏涎者可加陳皮、炒白術(shù)。以系列方藥為基礎(chǔ)的辨證加減不僅能有效地改善患者相關(guān)癥狀，而且可以使治療更加全面和系統(tǒng)。

綜合治療方案符合出血性中風(fēng)急性期病情要求，能同時兼顧到病機、證候和癥狀不同層級的3個方面，為出血性中風(fēng)急性期的治療提供了合乎中醫(yī)規(guī)范、合理的治療思路。

綜上所述，出血性中風(fēng)急性期瘀血是其病理基礎(chǔ)，痰濁、火熱隨之而生，諸邪膠結(jié)化毒傷腦是其基本病機。隨病程進展四診信息不斷發(fā)生變化，使證候要素和證候都呈現(xiàn)出一定的演變規(guī)律，這些都為臨床治療方案的制定提供了重要依據(jù)，也使出血性中風(fēng)急性期的治療思路更加清晰明確。

［1］王永炎，張?zhí)?，李迪臣，?臨床中醫(yī)內(nèi)科學(xué)［M］.北京:北京出版社，1993:585-589.

［2］張根明.對缺血性中風(fēng)急性期病機的再認識［J］.北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(中醫(yī)臨床版)，2010，17(3):37-39.

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