原發(fā)性三叉神經(jīng)痛臨證思辨

張保國

(暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬黃埔中醫(yī)院，廣州 510700)

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛是指原因不明的三叉神經(jīng)分布區(qū)內(nèi)短暫的反復(fù)發(fā)作的劇烈性疼痛［1］。西醫(yī)治療常用口服神經(jīng)止痛劑、抗抑郁藥等［2，3］，對于難治性者也常選用神經(jīng)阻滯療法［4］，雖有療效但易復(fù)發(fā)。筆者在腦病科門診臨證思辨收效較好，今報道如下。

1 觀臟腑，清肝瀉膽

對于一些中年女性患者，當(dāng)考慮其在停經(jīng)前后臟腑功能紊亂，多情志失調(diào)、血?？仗摗⒏窝蛔?、樞機(jī)不利、肝膽不和、化火生熱、循經(jīng)上擾、灼傷經(jīng)絡(luò)而發(fā)疼痛，不僅多為燒灼樣、閃電樣發(fā)作，而且還伴隨有臟腑失調(diào)的表現(xiàn)，如肝膽火旺所致的心煩急躁、口干口苦、頭痛頭脹、面紅目赤等癥。同時還會見到一些肝血不足的癥狀，如視物模糊、脈象弦細(xì)等。對于此類患者當(dāng)在清肝瀉膽的同時，合以養(yǎng)血補(bǔ)虛、標(biāo)本兼顧、以瀉為主，以達(dá)瀉不傷陰、補(bǔ)不滋火，結(jié)合活絡(luò)止痛當(dāng)可收效。

案1:患者女性，50歲，出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的右側(cè)額部放射性疼痛3月，按壓右側(cè)眉梢可誘發(fā)，呈燒灼樣。在當(dāng)?shù)貞?yīng)用中西藥治療不效，1個月前曾應(yīng)用無水酒精半月神經(jīng)節(jié)阻滯治療后疼痛消失，但遺留右側(cè)額部輕度麻木感。診前約1周因食用辣椒后又出現(xiàn)右側(cè)上頜部放射性疼痛，呈燒灼樣，伴有心煩急躁、口干口苦、失眠、視物模糊、舌邊尖紅、舌苔黃、脈弦細(xì)數(shù)等癥狀。辨證屬肝血不足、肝膽火旺、循經(jīng)上炎、灼傷經(jīng)絡(luò)，治以滋養(yǎng)肝血、清肝瀉膽、活絡(luò)止痛，以龍膽瀉肝湯加減治療:龍膽草、生地、赤芍、雞血藤、柴胡、枸杞子、菊花、元胡、川楝子各15g，當(dāng)歸、川芎、梔子、黃芩、全蟲各10g，白芍30g，蜈蚣5條，僵蠶20g，甘草6g。10劑而愈，隨訪半年無復(fù)發(fā)。

2 察寒溫，祛風(fēng)除濕

有些患者的疼痛與氣候變化有關(guān)，如陰雨天加重、晴朗天減輕，夜間加重、白天減輕，遇寒加重、逢溫減輕，據(jù)此考慮與風(fēng)寒濕邪有關(guān)。且此類疼痛多表現(xiàn)為牽扯樣或拘急樣或走竄樣，或為麻木樣不適?！端貑枴づe痛論》曰:“寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛。”寒性凝閉，濕性黏滯，風(fēng)性走竄。風(fēng)寒濕邪，留滯經(jīng)絡(luò)，陽氣不布，經(jīng)氣不行，故可拘急而痛。且感寒而痛，遇濕而木，逢風(fēng)加重。若纏綿難愈，當(dāng)可郁久化熱。根據(jù)這些表現(xiàn)可應(yīng)用溫經(jīng)脈、祛風(fēng)濕之法，結(jié)合通絡(luò)止痛兼清里熱、辨證加減，當(dāng)收良效。

案2:患者女性，68歲，以反復(fù)發(fā)作左側(cè)下頜部疼痛10余天為主訴來診。呈牽扯樣痛，每因洗臉可誘發(fā)上癥，持續(xù)數(shù)十秒可自止，陰雨天可加重，發(fā)作部位有麻木感，伴有口苦咽干、精神差、納可、眠差、大小便可。查舌質(zhì)暗紅、苔白膩微黃、脈弦滑，辨證屬寒濕阻絡(luò)、郁久化熱，治以溫經(jīng)脈、祛風(fēng)濕、通經(jīng)絡(luò)、止疼痛，以九味羌活湯加減治療:羌活、防風(fēng)、蒼術(shù)、川芎各15g，獨(dú)活、桂枝、黃芩、生地、全蟲、元胡、川楝子、乳香、沒藥各10g，蜈蚣5條，僵蠶20g，細(xì)辛3g，甘草6g。首服7劑復(fù)診，訴疼痛減輕，發(fā)作次數(shù)減少，陰雨天較少發(fā)作，麻木減輕，但洗臉時仍有發(fā)作，且出現(xiàn)口苦較重、不欲飲水、食欲不振。查舌質(zhì)暗紅、苔黃膩、脈弦滑，故于上方去獨(dú)活、桂枝，加黃芩5g，梔子、滑石各10g，石菖蒲15g，繼服7劑再診。訴疼痛消失，無口苦，但下頜部仍有麻木感，查舌質(zhì)暗紅、苔白、脈弦細(xì)。故于上方去黃芩、梔子、滑石、石菖蒲、生地、元胡、川楝子，加白芍30g，當(dāng)歸、雞血藤各15g。繼服7劑而愈，半年隨訪無復(fù)發(fā)。

3 看經(jīng)絡(luò)，瀉熱疏經(jīng)

《靈樞·經(jīng)脈》言:“胃足陽明之脈……旁納太陽之脈，下循鼻外，入上齒中，還出挾口環(huán)唇，下交承漿?！薄按竽c手陽明之脈……其支者，從缺盆上頸貫頰，入下齒中，還出挾口”。故對于疑是牙痛而非牙、齦病變的患者，根據(jù)經(jīng)言可考慮手足陽明病變。此類患者大多病史較久，疼痛發(fā)作常與飲食有關(guān)，尤其是辛辣食物可誘發(fā)。結(jié)合有口干口渴、大便干結(jié)等癥，可辨為陽明熱盛、循經(jīng)上擾而發(fā)疼痛，且多為閃電樣、燒灼樣。故應(yīng)用清熱瀉火、疏通經(jīng)絡(luò)的治則治之，當(dāng)可收效。

案3:患者男性，35歲，以反復(fù)發(fā)作左側(cè)牙痛1月余為主訴來診?；颊哂?月前無明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)牙痛，以左側(cè)2、3上磨牙為主，洗臉、刷牙、吃飯均易誘發(fā)，呈閃電樣，可放射至鼻部及口唇部?？沙掷m(xù)十?dāng)?shù)秒鐘，食用辣椒等熱性食物可加重。當(dāng)?shù)蒯t(yī)生初認(rèn)為是牙齦炎，給予甲硝唑等治療不效，后認(rèn)為是髃齒及牙髓炎，先后拔掉2個磨牙。來診時疼痛性質(zhì)同前，伴有口干口渴、心煩、急躁、食欲佳、眠差、大便干，查牙齦無紅腫、無潰瘍。余牙體無松動，輕觸牙齦無疼痛，但偶可誘發(fā)閃電樣放射痛。癥見舌質(zhì)紅、舌苔黃乏津、脈弦滑數(shù)，辨為陽明熱盛、循經(jīng)上擾，治以清熱瀉火、通絡(luò)止痛。以白虎湯加減治療:石膏30g，知母、天花粉、生地、僵蠶各15g，梔子、黃連、大黃、元胡、川楝子、蒲黃、五靈脂、粳米各10g，白芍30g，全蟲5g，蜈蚣3條，甘草6g。5劑再診，訴疼痛減輕，發(fā)作次數(shù)減少，食量減少，大便為成形軟便。查舌質(zhì)紅、舌苔黃、脈滑，于上方加石膏15g繼服5劑。半月后又診，訴服上藥后上癥基本消失，但大便稀溏。因回鄉(xiāng)食用數(shù)次火鍋后上癥又發(fā)，但程度較前為輕。查舌質(zhì)紅、舌苔黃、脈滑細(xì)，故于上方去石膏10g、梔子10g、生地 5g，加白術(shù)、山藥各 10g，繼服5劑。3個月后因感冒來診，訴上癥未再發(fā)作。

4 識氣血，虛實相合

有時根據(jù)患者病情遷延日久、反復(fù)發(fā)作，可考慮久病必瘀，根據(jù)此思路詳查疼痛的性質(zhì)是否為針刺樣、刀割樣，是否有血脈瘀滯等其他體征。根據(jù)久病必虛，詳詢是否有乏力、氣短、懶言等氣虛之癥。若符合氣虛血瘀的表現(xiàn)，當(dāng)可益氣活血、虛實相合、辨證加減。

案4:患者女性，92歲，以反復(fù)發(fā)作右側(cè)面頰部疼痛1年余、再發(fā)1周來診。1年前無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)面頰部針刺樣疼痛，可放射至上、下頜部，而以下頜部為主，發(fā)作時間短暫，可持續(xù)數(shù)秒至十?dāng)?shù)秒。經(jīng)治療上癥時輕時重，反復(fù)發(fā)作。1周前上癥再發(fā)，經(jīng)應(yīng)用芬必得、卡馬西平等藥物療效不佳故來診。癥見痛苦面容，手扶右頰部，疼痛特點(diǎn)同前，詳詢病史，知夜間疼甚，講話可誘發(fā)。其性格急躁，精神差，乏力，納可，眠差，大小便正常。查舌質(zhì)暗紅、上有瘀斑，舌苔白、脈弦細(xì)澀，辨為氣血虧虛、瘀血阻絡(luò)，治益氣活血、通絡(luò)止痛。以當(dāng)歸補(bǔ)血湯合通竅活血湯加減治療:黃芪30g，白芷、川芎、牡蠣、僵蠶、田三七各15g，桃仁、紅花、赤芍、郁金、鱉甲、大棗、元胡、川楝子、蒲黃、五靈脂各 10g，當(dāng)歸 6g，全蟲 5g，蜈蚣3條，生姜5片。3劑后來診，訴上癥輕度減輕，于上方加穿山甲10g，繼服5劑來診。訴疼痛減輕，發(fā)作次數(shù)減少，舌質(zhì)瘀斑減少，余無不適。于上方加山藥10g，繼服5劑來診。訴上癥消失，但舌質(zhì)仍有瘀斑，繼服5劑，隨訪半年無復(fù)發(fā)。

中醫(yī)尚無“三叉神經(jīng)痛”病名記載，根據(jù)臨床表現(xiàn)相類似的名稱如“面游風(fēng)”、“頭風(fēng)”、“偏頭痛”等多見于典籍中。根據(jù)臨證經(jīng)驗對該病的辨證需要注意以下幾點(diǎn):(1)辨病因病機(jī)。認(rèn)為該病的病因為外感風(fēng)寒濕邪，或七情郁而化火，或飲食不節(jié)、濕(實)熱內(nèi)生，或氣血不足、瘀血阻絡(luò)等，但不外乎風(fēng)、火、虛、瘀及其兼夾之癥;(2)辨疼痛性質(zhì)。寒性疼痛多為牽扯樣，熱性多為燒灼樣、閃電樣，有瘀血則為針刺樣，遇寒而痛多夾寒濕，遇熱而痛多有火熱，走竄而痛多兼有風(fēng);(3)辨部位(經(jīng)絡(luò))。根據(jù)經(jīng)絡(luò)循行路線，三叉神經(jīng)第一支病變與足三陽經(jīng)有關(guān)，與手三陽經(jīng)無關(guān)。第二支病變則與手太陽、手少陽、足陽明、足少陽有關(guān)。第三支病變則與手足陽明、足少陽有關(guān);(4)辨臟腑。如口干口苦心煩目赤多為肝膽有熱，多飲多食大便干結(jié)則為陽明熱盛等，臨證當(dāng)經(jīng)腑結(jié)合;(5)辨虛實。燒灼樣、閃電樣、刀割樣、撕裂樣為實，伴有麻木多挾虛，新病多實、久病多虛實夾雜;(6)辨氣血。若合并有頭暈、視蒙、心慌、乏力可能有氣血不足。另活血不忘理氣，治氣勿棄活血;(7)辨舌脈。舌苔白為寒，苔黃為熱，苔膩為濕，舌質(zhì)紅為有熱，質(zhì)有瘀斑為有瘀血等。脈實為邪盛，脈虛為不足，脈緊為寒，脈弦為滯，脈澀為血虛。治療則需在辨證基礎(chǔ)上對癥治療。如合用引經(jīng)、通絡(luò)、緩急、化瘀、止痛之劑，或合用西藥止痛劑中西藥結(jié)合，同時還可結(jié)合針灸、穴位注射，甚至結(jié)合西醫(yī)神經(jīng)阻滯或損毀等方法遣方選藥、消泯疼痛。

［1］賈建平.神經(jīng)病學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:334-335.

［2］黃敏，余巨明，王莉.加巴噴丁治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛療效觀察［J］.川北醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2011，25(4):324-325.

［3］胡亞軍.奧卡西平與卡馬西平治療三叉神經(jīng)痛的療效比較［J］.山東醫(yī)藥，2010，50(25):107.

［4］王旭藝，王輝藝.原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者內(nèi)科治療效果分析［J］.中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2010，4(2):63.