張德超應(yīng)用陽(yáng)和湯醫(yī)案四則

張榮春，張 蕙

(1.東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科，南京 210009;2.南京中醫(yī)藥大學(xué)，南京 210046;3.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029)

陽(yáng)和湯出自清·王維德《外科證治全生集》，由熟地一兩、肉桂一錢(qián)、麻黃五分、鹿角膠三錢(qián)、白芥子二錢(qián)、姜炭五分、生甘草一錢(qián)組成，原治“鶴膝風(fēng)、貼骨疽及一切陰疽”。家父張德超老中醫(yī)應(yīng)用本方突破外科陰證疾患范疇，拓展治療內(nèi)、外、骨科某些疑難病證，并獲益于現(xiàn)代著名中醫(yī)學(xué)家岳美中先生之教誨。岳老曾在闡述本方方義后指出，此方配伍固屬周密，用量確也十分精當(dāng)，方中熟地黃之量重(一兩)而麻黃之量輕(五分)，用量比例之差，體現(xiàn)了體用靜動(dòng)得宜、守走相反相成之制方奧理，同時(shí)介紹其用治乳核陰證之寶貴經(jīng)驗(yàn)。由之，家父對(duì)本方格外重視，近年用本方治療胸壁結(jié)核、慢性支氣管炎合并肺氣腫、肥大性脊椎炎、強(qiáng)直性脊柱炎等均獲得滿意療效，茲介紹其應(yīng)用驗(yàn)案4則如下。

1 胸壁結(jié)核(陽(yáng)虛血弱，寒痰凝滯)

案1:患者李某，女，45歲，某商場(chǎng)職工，2004年11月15日初診?；颊咚伢w羸弱，于客歲初春始覺(jué)左側(cè)胸壁輕微作痛，漸致左乳房?jī)?nèi)側(cè)下緣明顯疼痛，并見(jiàn)腫塊如蠶豆大小，按之痛甚。某醫(yī)院即做局部切開(kāi)手術(shù)，發(fā)現(xiàn)腫塊內(nèi)有膿，經(jīng)胸部 CT、病理等檢查，確診為“左側(cè)胸壁結(jié)核”。曾先后3次作局部手術(shù)、切開(kāi)引流、清創(chuàng)換藥，并抗結(jié)核治療。但術(shù)后破潰流膿依然不愈，某院以其“胸壁結(jié)核、竇道形成”，擬做病灶清除術(shù)，切除部分肋骨。以患者畏于手術(shù)而來(lái)求治?？淘\:左側(cè)胸壁疼痛，左乳房?jī)?nèi)側(cè)下緣疼痛，并見(jiàn)腫塊，但腫勢(shì)較平坦，皮色雖略紅但無(wú)灼熱感，切口疤痕內(nèi)端0.5cm處潰破，且時(shí)有少量膿液滲出，色淡黃質(zhì)稀，臭不甚顯。不發(fā)熱、無(wú)口干口苦，面色無(wú)華、全身乏力，舌質(zhì)淡紅、苔白而潤(rùn)，脈沉細(xì)而滑。細(xì)審證情，以左乳房下緣腫塊切口久潰不愈，且不見(jiàn)陽(yáng)證，當(dāng)屬陰疽，由陽(yáng)虛血弱、寒痰凝滯所致。治以溫陽(yáng)扶正、散寒祛痰、解毒排膿，用陽(yáng)和湯加味并改湯為丸劑。方疏:熟地黃600g，炮姜30g，白芥子 120g，鹿角膠 200g，生麻黃 30g，生甘草 60g，肉桂60g，貓爪草 300g，夏枯草150g。共研細(xì)粉，以貓爪草300g、夏枯草150g煎水為丸，如川椒子大，每服6g，每日3次，開(kāi)水溫服。并結(jié)合抗結(jié)核藥(異煙肼、利福噴丁、乙胺丁醇)治療。前后服上方丸劑3料，乳房腫塊竟消失、久潰瘡口愈合、流膿得止之效。觀察1年余未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

按:本案胸壁結(jié)核，切口久潰不愈，竇道形成，可謂難治病。觀其所現(xiàn)證候當(dāng)屬中醫(yī)陰疽、寒痰，究其病機(jī)總與陽(yáng)氣衰微有關(guān)。蓋胸部為清陽(yáng)之分野，陽(yáng)氣宣通則無(wú)痰凝、濕滯之患。今患者陽(yáng)氣衰微，營(yíng)血虛弱，邪氣內(nèi)侵，陽(yáng)氣失于宣通，則痰凝濕滯，內(nèi)著陽(yáng)位，而為陰疽、寒痰之癥。故方用陽(yáng)和湯溫陽(yáng)補(bǔ)血、散寒通滯?；幠缄?yáng)和，則陰疽、寒痰諸癥可除，“如日光一如照，沍寒悉解”(岳老語(yǔ))矣。加貓爪草、夏枯草意在加強(qiáng)化痰散結(jié)、解毒排膿之效。藥理實(shí)驗(yàn)表明，陽(yáng)和湯在試管內(nèi)有抑制結(jié)核桿菌作用，夏枯草對(duì)結(jié)核桿菌有抑制作用，夏枯草、貓爪草在臨床上均有治療結(jié)核病之效。由本案可見(jiàn)，審機(jī)組方，辨病選藥，實(shí)為提高中醫(yī)臨床療效之重要途徑。益信家父恩師岳美中先生之教誨，中醫(yī)臨證必須“辨證論治與專病專方相結(jié)合”之重要指導(dǎo)意義。

2 慢性支氣管炎伴肺氣腫(腎督陽(yáng)虛，痰濁阻肺)

案2:患者吳某，男，60歲，農(nóng)民，2011年1月4日初診?；伎人园l(fā)作1月余，以清晨時(shí)為甚而就診?；颊咚伢w羸瘦，以躬耕為生，常勞形于田野。屢受風(fēng)寒外邪，致罹咳嗽宿疾，延經(jīng)十載有奇。每于冬季嚴(yán)寒時(shí)輒加重發(fā)作。1月前因勞累過(guò)度、起居不慎，致咳嗽宿疾舉發(fā)。曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)就診，服用一般消炎及止咳西藥(具體藥名不詳)未應(yīng)，而來(lái)求治?？淘\:咳嗽頻作，以清晨為甚，痰多、色白而稀、有泡沫，較易咯出，形寒而以背部畏寒為甚，得溫則舒，腰脊酸痛，面色萎黃，目胞浮腫，口中和，舌質(zhì)淡暗，苔白，脈象弦大而滑。胸部X片示胸廓呈桶狀，兩中下肺透亮度增高，紋理增粗，心影垂位，兩膈面光整，肋膈角銳利。心電圖無(wú)明顯異常，血常規(guī)正常，擬診斷為“慢性支氣管炎、肺氣腫”。辨證屬腎督陽(yáng)虛、痰濁阻肺，治以溫補(bǔ)腎督、化痰宣肺。方用陽(yáng)和湯加味:熟地黃30g，鹿角膠15g(烊化)，炮姜炭3g，肉桂2g(杵，后下)，人參 10g(切片)，炙麻黃 3g，白芥子6g(杵)，炙甘草 6g，杏仁 10g，薄橘紅 10g，款冬花10g，紫菀 10g，生姜 3 片，紅棗 7 枚(破)，4 劑。

2011年1月9日復(fù)診:咳嗽顯減，背寒、腰痛亦好轉(zhuǎn)。惟覺(jué)口中淡而無(wú)味，目胞尚有浮腫，繼以原方加茯苓15g，續(xù)進(jìn)8劑。2011年1月16日三診:咳嗽大減，背惡寒已除，目胞尚有微度浮腫，舌苔白，質(zhì)淡暗較前稍榮活，脈弦滑。原方不更續(xù)進(jìn)12劑，咳嗽、背寒諸癥咸安。后遂以岳美中老中醫(yī)創(chuàng)制之固本丸(黃芪、黨參、白術(shù)、防風(fēng)、茯苓、陳皮、半夏、補(bǔ)骨脂、紫河車、甘草等)鞏固療效。

按:督脈行身之背，為陽(yáng)脈之海。腎為水火之臟，內(nèi)寄真陰真陽(yáng)。肺為清虛之臟，位居胸背陽(yáng)位，為陽(yáng)中之陰臟，有賴腎督陽(yáng)氣溫煦，始克有宣發(fā)肅降之權(quán)。今患者先天不足、后天失養(yǎng)，腎督之陽(yáng)虛餒于內(nèi)，風(fēng)寒之邪屢犯于外，由之肺失宣降之職，是以上氣咳嗽頻作，咳甚則氣息喘促。肺之津液無(wú)以布化，反凝聚而成濁痰，阻于肺臟，發(fā)為咳嗽。誠(chéng)如清·林珮琴所謂:“水冷金寒故嗽?！泵鳌埦霸涝^:“平旦者，陰陽(yáng)之交也。”平旦為人體陽(yáng)氣之始。今腎督之陽(yáng)既虛，則陽(yáng)氣欲長(zhǎng)而難長(zhǎng)，陰氣當(dāng)消而難消，故平旦咳嗽為甚。腰脊疼痛，背寒，顯系腎督陽(yáng)虛之征。舌苔白，質(zhì)淡暗，脈弦大而滑，又為陽(yáng)虛寒盛、濁痰阻肺之象。審證察機(jī)，探求標(biāo)本，是以腎督陽(yáng)虛為本，痰濁阻肺為標(biāo)，故方用陽(yáng)和湯加人參，以溫補(bǔ)腎督之陽(yáng)氣。其中麻黃與白芥子同用，又有宣肺祛痰之效。以久咳傷肺，故又合以杏橘款菀，以增強(qiáng)其宣肺化痰止咳之功。姜棗以調(diào)和營(yíng)衛(wèi)?？却?、背寒諸癥好轉(zhuǎn)后，轉(zhuǎn)用岳老治頑固性慢性支氣管炎經(jīng)年不愈之固本丸，理肺健脾補(bǔ)腎、益氣固表，以御外邪;化痰止咳，以蠲痰濁。本方實(shí)為增強(qiáng)體質(zhì)、蠲除痰咳宿疾治本之法，經(jīng)驗(yàn)上對(duì)慢性支氣管炎抗復(fù)發(fā)，輒收良效。

3 肥大性脊椎炎(腎督陽(yáng)虛，陰寒凝滯)

案3:姜某，男，58歲，農(nóng)民，1979年6月26日初診?；佳固弁?年余，加重發(fā)作并難以俯仰1月余。X線腰骶部片示，諸椎體普遍有骨質(zhì)疏松脫鈣，L2-5前緣唇樣突起，并有楔形改變，椎間隙增寬，第5腰椎橫突與骶骨融合，形成假關(guān)節(jié)，診斷為“肥大性脊柱炎、腰椎骶化、老年性骨質(zhì)疏松”。曾用保泰松、強(qiáng)的松等藥僅能暫緩癥狀，效不持久?？淘\:腰脊疼痛，下及尻骨，痛而酸脹重著，痛處喜溫畏寒，入暮加重，天陰益劇，俯仰困難，轉(zhuǎn)側(cè)亦不利，腿足伸展則腰痛突然加劇，腿足舉動(dòng)受限，行立均感無(wú)力。舌質(zhì)淡暗而紫、脈弦大、重按無(wú)力，辨證為腎督陽(yáng)虛、陰寒凝滯。方用陽(yáng)和湯加味:大熟地30g，鹿角膠15g(烊化)，白芥子 10g(杵)，炮姜炭 5g，紫油肉桂 3g(杵，后下)，麻黃 2g，炒杜仲 10g，川懷牛膝各 10g，當(dāng)歸10g，獨(dú)活 10g，制川烏 10g，炙甘草 6g，生姜 2片，紅棗7枚(破)(上4味先煎)，5劑。囑其適當(dāng)補(bǔ)鈣并結(jié)合腰背功能鍛煉。

1979年7月4日復(fù)診:服方后全身覺(jué)溫暖，腰脊疼痛漸感減輕，俯仰轉(zhuǎn)側(cè)亦不甚覺(jué)痛。后以本方進(jìn)退共服25劑，腰脊疼痛得除，活動(dòng)亦感自如。

按:骨為腎所主，腰為腎之府，督脈行身之背，主一身之陽(yáng)?；颊吣暧獍氚伲I督陽(yáng)虛，風(fēng)寒濕邪得以乘虛侵襲，日久痰瘀阻滯，經(jīng)脈之氣痹阻，不通則痛。是以腰脊疼痛，下連尻骨，痛處喜溫畏寒，天陰益劇，俯仰轉(zhuǎn)側(cè)痛甚。故方用熟地、鹿角膠、杜仲、牛膝溫補(bǔ)腎督、強(qiáng)筋骨、壯腰脊;肉桂、姜炭、麻黃、甘草溫陽(yáng)散寒;白芥子、當(dāng)歸化痰和血;川烏、獨(dú)活祛風(fēng)寒濕止痛。川烏與草、姜、棗先煎，既有利于鎮(zhèn)痛，又可制其毒性。諸藥合用，能補(bǔ)腎督、強(qiáng)腰脊、祛寒濕、除痰瘀，筋強(qiáng)骨壯，經(jīng)氣得通，腰脊疼痛自能緩解。

4 強(qiáng)直性脊柱炎(腎督陽(yáng)虛，風(fēng)寒濕侵)

案4:成某，男，31歲，滬某裝潢公司職員，2009年4月6日初診?；颊咚伢w羸尪，身材矮小。工作后因環(huán)境所限，久居陰暗濕地，患骶尻胯關(guān)節(jié)疼痛伴行立困難1年有奇。近加重發(fā)作1月余，曾在某醫(yī)院診治，作 CT掃描示雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎。HLA-B27 98.7%，平均熒光強(qiáng)度25.9陽(yáng)性，診斷“強(qiáng)直性脊柱炎”。曾用西藥消炎痛、柳氮磺胺吡啶及激素等治療，雖可暫時(shí)緩解其關(guān)節(jié)疼痛癥狀，但效不持久，且畏其副作用，故而轉(zhuǎn)求中醫(yī)診治?？淘\:骶尻胯關(guān)節(jié)疼痛，痛連腰脊，痛處喜溫熨，逢寒益劇，久坐痛甚，夜間其痛尤顯。腰脊強(qiáng)硬，俯仰不利，轉(zhuǎn)側(cè)維艱，舉步、抬腿困難，步態(tài)蹣跚，傴僂而行，身背不能負(fù)物。身熱(T38℃)，口干，形體消瘦，面色無(wú)華，舌苔白，中間灰苔，質(zhì)紅，脈細(xì)滑數(shù)。辨證屬腎督陽(yáng)虛、風(fēng)寒濕侵、郁久化熱蘊(yùn)毒，治以溫督扶陽(yáng)、祛寒化濕、兼清熱毒。方用陽(yáng)和湯合四妙勇安湯加味:熟地黃30g，鹿角膠15g(烊化)，炮姜炭 3g，肉桂 3g(杵，后下)，炙麻黃2g，白芥子6g(杵)，炙甘草 6g，金銀花 30g，當(dāng)歸 10g，生黃芪 30g，制沒(méi)藥 6g，玄參 15g，川牛膝15g，8 劑。

2009年4月14日復(fù)診:腰脊疼痛顯減，但仍重著，身熱已退，惟舌苔灰依然，脈細(xì)滑。守前法，增以祛濕通絡(luò)之品。于前方減金銀花之量，改為金銀花藤各15g，鹿角膠改鹿角霜15g，加防風(fēng)己各10g，絡(luò)石藤 10g，生薏苡仁 30g，木瓜 8g，千年健 10g，海風(fēng)藤 15g，鹿銜草 15g，8 劑。

2009年4月22日三診:骶尻腰脊痹痛已除，腰脊活動(dòng)明顯好轉(zhuǎn)，俯仰轉(zhuǎn)側(cè)幾近平常。原方再進(jìn)8劑，后以無(wú)明顯癥狀未再就醫(yī)。

2009年7月4日，復(fù)因勞累、起居不慎，感受風(fēng)寒外邪，致髖骨腰脊痹痛復(fù)作，而再次就診，仍以原方隨癥進(jìn)退，續(xù)服8劑，腰脊髖胯疼痛即除。囑其慎起居，避風(fēng)寒濕邪，重視飲食調(diào)養(yǎng)，服用薏苡仁紅棗粥，適當(dāng)活動(dòng)鍛煉，以增強(qiáng)體質(zhì)。觀察年余，腰脊痹痛未見(jiàn)東山再起。

按:脊為督脈陽(yáng)經(jīng)所主，腰為腎之府?；颊咚伢w羸瘦，先天不足，督脈陽(yáng)虛于內(nèi)，風(fēng)寒濕邪得以乘虛侵襲，內(nèi)著腰脊骨髓，由是腰脊尻胯疼痛，入夜尤劇，活動(dòng)受限。風(fēng)寒濕邪郁久，又兼熱化，蘊(yùn)而成毒，由是而身熱心煩。審察證機(jī)，分析標(biāo)本，當(dāng)以腎督陽(yáng)虛為本，風(fēng)寒濕邪為標(biāo)，熱毒又為標(biāo)之標(biāo)。故以溫補(bǔ)腎督之陽(yáng)，祛其風(fēng)寒濕邪，兼以清熱解毒為其治療大法。初診選用陽(yáng)和湯以溫補(bǔ)腎督之陽(yáng)氣，而強(qiáng)壯腰脊諸骨節(jié)、散寒通滯，而布陽(yáng)和于筋骨以散邪。合以四妙勇安湯以清熱解毒、活血止痛。加黃芪以益氣扶正，沒(méi)藥以活絡(luò)止痛，牛膝以強(qiáng)筋骨、通經(jīng)脈、利關(guān)節(jié)以除痹，故獲腰尻諸關(guān)節(jié)疼痛得減、身熱得退之效。二診時(shí)身熱已退，腰尻痹痛雖減，但仍感重著不利，舌灰苔依然，故加入強(qiáng)筋骨、利關(guān)節(jié)、通經(jīng)絡(luò)、祛風(fēng)寒濕邪之防風(fēng)己、絡(luò)石藤、薏苡仁、木瓜、千年健、海風(fēng)藤、鹿銜草，且減金銀花之量，而益以通絡(luò)、祛風(fēng)除濕、清熱療痹之金銀花藤佐之。如是治本與治標(biāo)兼顧，扶正與祛邪并施，則腎督之陽(yáng)氣得復(fù)，風(fēng)寒濕熱毒之邪得除，而獲腰尻痹痛得蠲，關(guān)節(jié)活動(dòng)功能得復(fù)之效。

由是以觀，為醫(yī)者須能多元識(shí)病，洞察癥結(jié)之所在，對(duì)錯(cuò)綜復(fù)雜之癥情善于分清標(biāo)本、立法施治、別出樞機(jī)，于古今名方善于駕馭，投方遣藥，切中肯棨，則于治療疑難病證始克有中彀之望。