關于中醫(yī)“腎應冬”理論內涵的探討*

覃驪蘭，藍毓營，馬淑然

(1.廣西中醫(yī)藥大學，南寧 530001;2.北京中醫(yī)藥大學，北京 100029)

“腎應冬”出自《素問·六節(jié)藏象論》:“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也……為陰中之太陰，通于冬氣?！标P于“腎應冬”理論的研究，目前只是局限于教科書上的理論推演和注釋，缺乏理論文獻的專題研究，對“腎應冬”微觀機制的深入探索也比較局限，本文綜合目前國內研究現(xiàn)狀提出一些自己的見解。

1 關于中醫(yī)“腎應冬”的幾種不同觀點

1.1 腎氣旺于冬，冬季多見腎病

腎與冬季相通應，是由于同氣相求，腎氣在冬季最為旺盛，而冬季也多見腎的病變［1］。此觀點難以自圓其說，既然腎氣在冬季最為旺盛，為何冬季又多見腎的病變?

1.2 腎通于冬，陰長陽消則無病

唐容川治血證時言:其發(fā)于冬者以腎水不足，虛陽上浮治之［2］。認為冬天血證的病機在于腎陰不足、虛陽上浮所致，也就間接指出了腎通于冬，腎陽應藏伏、下潛，反之則為病，但對其具體機制未能深入闡述。

1.3 腎氣旺于冬，腎病在冬季好轉

《素問·六節(jié)藏象論》中所說的:“腎者，封藏之本……通于冬氣”中所謂的“通”，即相互通應之意。根據(jù)“天人相應”的理論，腎氣旺于冬，腎病在冬季得自然界之氣的滋助可以好轉。有學者觀察運用腎敷靈冬季擇時敷貼加灸法治療脾腎兩虛型小兒腎小球疾病的療效。結果表明，腎敷靈穴位擇時冬敷能減少患兒感染次數(shù)和復發(fā)情況，改善患兒的臨床癥狀，尤以血尿、蛋白尿的緩解程度明顯提高，其療效優(yōu)于不擇時敷貼，并能提高血皮質醇，降低尿 β2-MG，改善腎虛狀態(tài)和減輕腎臟損傷［3］。但這個認識與臨床上某些生殖泌尿系統(tǒng)疾病于冬季發(fā)作或加重的事實不完全吻合，顯然有失偏頗。

2 正確認識“腎應冬”理論的本質內涵

根據(jù)理論與實驗研究結果我們認為，“腎應冬”理論的本質內涵為:腎是機體應時而變在冬季起主要調節(jié)作用的時間調節(jié)系統(tǒng)，腎精、腎氣、腎陰、腎陽構成腎臟調控的不同方面。就腎的功能而言，腎在當旺的冬季，腎封藏精氣、主納氣功能加強，并處于支配地位，發(fā)揮著對自身腎系統(tǒng)及其他四臟重要的調控作用;在其他季節(jié)則處于從屬地位，協(xié)助或抑制其他四臟以維持機體應時而變的調節(jié)穩(wěn)態(tài)，而腎主氣化水液功能在冬季減弱。就腎中陰陽消長而言，冬季其腎陰漸長且盛于外，機體寧靜、滋潤、制約陽熱的作用增強;腎陽則漸消，蟄伏于內，機體溫煦、興奮、運動、化氣的功能都相對低下，表現(xiàn)為機體生殖機能下降、體溫下降、小便量多，易發(fā)生生殖泌尿系統(tǒng)疾病。

2.1 腎是機體應時而變在冬季起主要調節(jié)作用的時間調節(jié)系統(tǒng)

《黃帝內經(jīng)》構建“腎應冬”理論是源于“五臟應四時，各有收受”的“天人相應觀”。《黃帝內經(jīng)》云:“人以天地之氣生，四時之法成?！弊匀粫r空是生命的主宰。疾病季節(jié)性發(fā)作根源于自然環(huán)境季節(jié)性變化。對于居住環(huán)境相對穩(wěn)定的人群來說，隨時間變化的自然因素就成為影響生命活動的主要因素，故有“陰陽四時者，萬物之根本也”之說。人生活在自然界中，人體五臟的陰陽屬性及氣機升降潛藏的調節(jié)與四時之氣的陰陽消長相互通應，通過長期的臨床實踐、理論思辨最后用陰陽五行學說參以建構而形成。《黃帝內經(jīng)》認為，自然界四時陰陽消長是萬物的根本，順應自然界春生、夏長、秋收、冬藏的時序變化，人體內必然有相應的調節(jié)系統(tǒng)起主要作用，于是古人借助陰陽五行學說把在解剖基礎上發(fā)現(xiàn)的五臟六腑及在長期臨床實踐中發(fā)現(xiàn)的臟腑生理病理功能與自然界四季氣候生化特點巧妙地加以對照參合，從而發(fā)展出完善的時間科學體系——四時五臟陰陽理論。而《黃帝內經(jīng)》從五行的特性出發(fā)，把肝的少陽初生之性與主生的春，心的火熱之性與主長的夏，肺的斂藏肅殺之性與主收的秋，腎的封藏之性與主藏的冬相通應。腎臟的生理調節(jié)功能為主蟄藏精，主水、主納氣、主生長發(fā)育與生殖，與冬天的閉藏、固攝、寒凝、下潛氣候生化特點相似，且冬天的寒冷氣候又易傷腎陽，于是形成了“腎應冬”的理論。這樣作為成熟的藏象學說中的腎非僅指解剖學的腎臟，可以說機體中每一個細胞中凡具藏之性或處于藏的調節(jié)狀態(tài)時都具有腎的屬性。因而《黃帝內經(jīng)素問直解·診要經(jīng)終論》說:“春夏為陽，秋冬為陰。十一月十二月，水冰氣狀，故冰伏。地氣歸藏，故地氣合，腎水之氣主于冬，故人氣在腎，合于足少陰也?！?/p>

2.2 “腎應冬”的調控機能

腎臟調控自身以順應冬潛藏之性，腎主封藏和腎主水是腎的主要生理功能。腎性潛藏的特點決定了人體一切潛藏、攝納、封藏的生理活動皆由腎所主。腎在當旺的冬季其封藏功能增強，并處于支配地位，發(fā)揮著對自身腎系統(tǒng)及其他四臟重要的調控作用。而在其他季節(jié)則處于從屬地位，協(xié)助或抑制其他四臟以維持機體應時而變的調節(jié)穩(wěn)態(tài)。

2.2.1 腎主時的自我調節(jié) 從腎自身的生理調節(jié)功能來看，冬季腎封藏力度加大，防止精氣外泄，保證了機體適應寒冷氣候所需的體內溫度和充足津血。腎藏精、主氣化水液是腎的基本功能，腎主生長、發(fā)育與生殖，主骨生髓、主納氣等其他功能都是建立在腎藏精、主氣化代謝的功能基礎之上的，而最為關鍵的是腎中精氣化為腎陰腎陽后對全身臟腑組織器官起溫煦濡養(yǎng)作用后的綜合效果。冬季萬物潛藏，人體封藏精氣作用增強，相應的氣化主水液代謝作用減弱，這也是冬天皮膚不溫、毛發(fā)干枯、面色不華、尿多的緣故。腎中精氣還可以轉化為腎陰腎陽調控自身。腎陰、腎陽對立制約、互根互用、消長轉化，保證了腎臟“精氣轉化”有序協(xié)調，從而維持腎臟自身調控功能的正常進行。腎中陰陽作為人一身之元陰元陽，在冬季“應時而變”表現(xiàn)的是有勝負的“消長平衡”，以此保證體內外環(huán)境的穩(wěn)態(tài)，各臟腑功能的正常發(fā)揮。所謂“天人相應”，在寒冷的冬天腎中陰陽要找到平衡，就必然與自然界的氣候相適應。此時的自然界一派寒冷蕭瑟、藏伏趨下、陰長陽消之象，對于人體來說應當相應地產生變化以適應自然界的消長變化，從而達到體內外環(huán)境的平衡穩(wěn)態(tài)。與自然界陽消陰長的“象”相應，腎中陰陽則表現(xiàn)為“陽消陰長”，腎陽潛藏于內，機體溫煦、興奮、運動、化氣的功能相對低下，人體消耗減少、代謝減慢、產熱增加，從而適應寒冷氣候的需求;而腎陰盛于外，起主導作用，寧靜、滋潤、制約陽熱的作用增強，也同樣可以降低人體的熱量消耗，使代謝活動減弱，從而保存人體的體溫與津血，這也是冬天人們?yōu)檫m應季節(jié)氣候變化、睡眠增加、運動減少的緣故。此外，由于腎陽蟄伏于內而不能生發(fā)陽氣，故可見面色黧黑、口唇色暗等。

2.2.2 腎主時對其他四臟的支配 從腎對其他四臟的調控來看，各系統(tǒng)在腎的統(tǒng)一支配下協(xié)調配合，共同完成機體適應冬季外界環(huán)境變化的適應性調節(jié)。《素問·水熱穴論》說:“春者木始治，肝氣始生……夏者火始治，心氣始長……秋者金始治，肺將收殺……冬者水始治，腎方閉?！睆娬{五臟分主五時，在冬季腎起主要的調控作用，顯示出調節(jié)的主導性。其他四臟都必須配合腎以封藏精氣為主，這樣才能保證機體的穩(wěn)態(tài)與生命活動的正常運行。不但如此，腎在五行屬水，還通過“生克制化”的“五行自穩(wěn)調節(jié)”使機體在內外環(huán)境漲落的擾動下，維持內環(huán)境穩(wěn)態(tài)。

(1)腎對心的調節(jié):腎主蟄藏精，在冬季腎的封藏功能增強，腎陰漸長、腎陽漸消而潛藏于內。一方面腎陽潛藏于內，機體溫煦、興奮的功能相對低下，對于心陽的溫煦作用必然減弱，容易導致“心陽不足”，鼓動心血無力。“心主身之血脈”，血液容量減少，循環(huán)減慢，血運的無力必然表現(xiàn)到脈象上，因此從脈象上來看，冬季的脈象特點為沉弱。正如《素問·玉機真臟論》所說:“冬脈如營?！绷硪环矫?，腎陰在冬季漸長并起主導作用，寧靜、滋潤、制約陽熱作用加強，腎水能上濟于心，對心陰心血有資助作用。古人之所以說“心主神志”，認為神是以精血為物質基礎的。心陰心血的充足使心主神志的調節(jié)功能增強，因此冬天大多數(shù)人都會睡眠時間增加，睡眠質量好，這是生理適應性反應。(2)腎對肝的調節(jié):冬季腎以貯藏為主，精氣藏于腎而不外泄，故生殖能力下降。腎水為肝木之母，“母生子”，腎精對于肝木有滋養(yǎng)、助長的作用，而腎對腎精的封藏作用加強恰恰抑制了肝氣的升發(fā)，使肝的疏泄功能減弱。男子排精與女子月事是腎藏精功能與肝疏泄功能共同完成的，此時必然導致男子排精與女子月經(jīng)的不調，也會引起一系列情志疾病，故冬季也常見抑郁性情緒或疾病的高發(fā);腎精在冬季的貯藏也會有助于肝血在冬季的貯藏，“精血同源”，因此冬季肝藏血功能是相對增強的，人們的運動減少，外周血液需要量相對減少而歸于肝所藏，即所謂“人靜則血歸于肝”;在水液代謝方面，肝主疏泄調節(jié)三焦，三焦決瀆，但腎陽溫煦功能減弱，蒸騰氣化無力，不能將水液輸送至全身，發(fā)揮其滋養(yǎng)濡潤的作用，因此冬季皮膚多干燥，而大部分津液下輸膀胱，化為尿液排出體外。故冬季機體表現(xiàn)出尿多汗少的津液代謝方式，水液的代謝途徑主要以排尿為主。(3)腎對脾的調節(jié):腎主水液，使脾運化的水液在周流全身后其代謝產物及多余水液亦多從膀胱而出。由于冬季腎與膀胱蒸騰氣化功能降低，固攝能力不足，尿量頻而多，排尿是主要的水液代謝方式，而不像夏季炎熱季節(jié)水液代謝產物多從體表外散。由此說明，腎主水功能具有應時而變的規(guī)律和特性，從而可根據(jù)內外環(huán)境的變化適時調整機體水液代謝的平衡。腎與脾之間還有先天與后天的關系，《傅青主女科》說:“脾為后天，腎為先天，脾非先天之氣不能化，腎非后天之氣不能生?！蹦I中先天精氣的閉藏不能滋養(yǎng)后天之本的脾胃，必然會影響脾胃的水谷納運功能，腎陽的溫煦不足也會引起脾陽的虛弱，最終導致飲食消化困難，所以冬天脾胃病容易復發(fā)，此時一定要注意飲食溫軟、淡素、易于消化，并少食多餐、忌食生冷、戒除煙酒。(4)腎對肺的調節(jié):腎主納氣，肺主呼吸宣降，冬季腎的精氣內藏。一方面，腎的納氣功能加強促使肺的肅降功能也得以增強，呼吸深長而緩慢;同時減弱了肺運行氣血、宣發(fā)衛(wèi)氣的作用?！蹲x醫(yī)隨筆·氣血精神論》說:“衛(wèi)氣者，熱氣也。凡肌肉之所以能溫，水谷之所以能化者，衛(wèi)氣之功用也。虛則病寒，實則病熱”，因此冬天衛(wèi)氣不足，人體肌膚多覺冰冷;《醫(yī)旨緒余·宗氣營氣衛(wèi)氣》曰:“衛(wèi)氣者，為言護衛(wèi)周身，溫分肉，肥腠理，不使外邪侵犯也?！毙l(wèi)氣不固、腠理疏松、抗邪力弱易患外感，故冬季多發(fā)感冒咳嗽之類呼吸道疾病;又《素問·逆調論》指出:“衛(wèi)氣虛則不用”，衛(wèi)氣不足可見肢體廢用的癥狀，故平素肢體痿弱者冬天更顯步履艱難。另一方面，肺主通調水道、下輸膀胱，在腎當令季節(jié)，順應冬氣的封藏之性，腎的陽氣內斂，蒸騰氣化水液致全身功能減弱、固攝無力，使多余廢液在“肺主肅降”作用協(xié)同下從膀胱而出，因此表現(xiàn)為尿量多、汗出少。

2.2.3 非腎所主的時令，腎處于從屬地位 在其他時令腎處于從屬地位，協(xié)助或抑制其他四臟維持機體應時而變的調節(jié)穩(wěn)態(tài)。在春季，肝的疏泄功能增強，尤其是肝陽之氣的升發(fā)作用尤為明顯，且處于主導地位，肝的藏血功能在春季相對較弱。肝的疏泄抑制了腎精氣的閉藏，增強了腎主蒸騰氣化水液的功能，腎藏精氣的功能減弱，以減少對肝生發(fā)疏泄的抑制作用。此時腎陽不再蟄伏于內，溫煦形體作用加強，腎陰則變?yōu)閺膶俚匚?，寧靜、滋潤等作用降低;在夏季，心陽盛長起主要作用，腎藏精氣功能起從屬作用，心陽盛長促進腎蒸騰氣化作用相對更強，抑制腎封藏的作用，以最大限度地減少對心陽盛長的抑制作用，從而表現(xiàn)出“天暑衣厚則腠理開，故汗出尿少”的生理性適應性調節(jié)。此時腎陽漸長盛于外，機體興奮、運動、氣化等功能增強，活動增加，腎陰則潛藏于內，滋潤寧靜作用降到最低;在秋季，與秋天干燥肅殺景象相應，肺表現(xiàn)為以肅降功能為主，而宣發(fā)功能減弱，肺的肅降功能進一步增強了腎的封藏功能，減弱腎蒸騰氣化水液功能，以適應秋季收斂之勢。此時腎陽開始潛藏，溫煦肢體、運動氣化作用降低，腎陰開始滋長，寧靜滋潤作用增強。

3 “腎應冬”理論對臨床的指導意義

3.1 有助于分析生殖泌尿系統(tǒng)疾病季節(jié)性發(fā)病機制

腎藏精，主生殖、主水液代謝，因此生殖泌尿疾病與腎功能季節(jié)性變化息息相關。按照“腎應冬”理論，腎臟本身與冬季相應，表現(xiàn)為封藏精氣作用增強，腎蒸騰氣化水液代謝功能減弱。腎陽藏于內，腎陰盛于外，導致生殖功能低下、小便頻數(shù)、四肢不溫、血運緩慢、運動減少等陽氣減弱的一派表現(xiàn);加之冬天氣候寒冷，寒屬陰趨于下，起病多由下先受之，故下焦生殖泌尿系疾病多見。其一，腎精藏于內自然難以排泄于外，精氣消耗減少，必然表現(xiàn)為生殖機能減弱。有研究發(fā)現(xiàn)［4］，健康成年男性尿促間質細胞素(LH)、睪酮(T)水平確有明顯的年節(jié)律變化，即T水平有冬春較低、夏秋較高的趨勢，LH則有夏秋較低而冬春較高的趨勢。動物實驗研究也證實［5］，采用大鼠松果體摘除模型探討冬至、夏至SD雄性大鼠睪丸c-fos和c-jun的mRNA變化規(guī)律，發(fā)現(xiàn)睪丸c-fos和c-jun的mRNA具有冬至表達強、表達量多、夏至表達弱、表達量少的特點，摘除松果體可使冬至睪丸c-fos和c-jun的mRNA明顯減弱，在夏至則明顯增強，這項實驗從分子水平證實冬季生殖機能處于低潮。有學者提出［6］，冬季機體下丘腦-垂體-睪丸軸在各層次均呈現(xiàn)下降趨勢，因此性腺軸與“腎應冬”密切相關，生殖功能在冬季減弱成為“腎應冬”的一個重要內涵。松果體可能是季節(jié)與生殖的中介，即松果體依照四季時間的不同分泌不同量的褪黑素(MT)，作用于下丘腦-垂體-性腺軸或褪黑素直接作用于垂體、性腺的結合位點，從而對性腺的四季功能發(fā)揮調節(jié)作用，但其確切機制仍有待進一步探討。其二，流行病學調查發(fā)現(xiàn)，冬季多見腎病，這與腎主水液代謝功能減弱相關。岳沛平等［7］研究了合肥地區(qū)17365例病人的發(fā)病資料，發(fā)現(xiàn)內傷病病情加重呈季節(jié)性節(jié)律，腎病多見于冬季。上海第二醫(yī)學院曾調查了因慢性腎炎而死亡的336例病人在一年中的分布情況，以12月份死亡人數(shù)最多，按季節(jié)則以冬季(12、1、2 月)死亡人數(shù)最多［8］。這些都表明，中醫(yī)所說的“腎應冬”并非是指腎的所有功能在冬季增強，而是指封藏精氣作用增強，主水液代謝功能減弱，其內在的變化是神經(jīng)內分泌功能相對降低而不是增強。在外界氣候變化的影響下，極易“外內合因”發(fā)生生殖泌尿系統(tǒng)疾病。

3.2 有益于指導季節(jié)性發(fā)作的生殖泌尿系統(tǒng)疾病的診斷與治療

對于冬季易發(fā)作的生殖泌尿系統(tǒng)疾病，臨床上對其何時診斷與治療有著不同的看法。有學者認為可以在冬季擇時治療腎系疾病，效果良好［3］;也有學者提出根據(jù)中醫(yī)“春夏養(yǎng)陽”的原則，春夏陽氣旺盛，人體陽氣也達到四季高峰，藥物能通過經(jīng)絡使氣血直達病處，所以在夏季治療冬季命門火衰型糖尿病腎病，往往可以達到最好的效果［9］。我們認為，生殖泌尿系統(tǒng)疾病究竟是在何時診斷與治療比較正確，與機體適應性調節(jié)狀態(tài)和自然環(huán)境密切相關。在冬季，腎臟自然的調節(jié)狀態(tài)是藏伏、潛降且處于主導地位，其內在生理變化是神經(jīng)內分泌功能相對低下，但腎病的加重或緩解還受其他臟腑適應性調控以及自然環(huán)境的影響，諸多因素相互作用才能決定發(fā)病與否或緩解或加重，而不能一概而論。正如著名醫(yī)家王玉川教授在《運氣探密》中說:“疾病發(fā)生與否由正氣與邪氣兩方面勢力的對比來決定，與時令相應的臟氣起主導作用?！酢瘹鈩傩皻鈩t不病，邪氣勝則病。旺氣不足，當旺不旺，抗邪無力，易于發(fā)病;旺氣太過，超過生理許可的閾值，亦會導致機體內環(huán)境失調而致病?！币虼耍谥委熒趁谀蛳到y(tǒng)疾病季節(jié)性發(fā)病的關鍵在于，從西醫(yī)角度來說要提高機體神經(jīng)內分泌免疫功能，用下丘腦-垂體-性腺軸調節(jié)劑如褪黑素，有感染的要適當應用抗生素等;從中醫(yī)角度來說要“因時制宜，保養(yǎng)腎精、補腎陽為主，并酌情配以利水消腫”，順應腎在冬天的潛藏之性。即在用藥時，要在辨證論治的基礎上，考慮時間因素加用填精益髓、補腎陽的方藥，如六味地黃丸、金匱腎氣丸等，輔以利水消腫的藥物，使其腎中陰陽消長恢復到正常的范圍。此外，還應根據(jù)其他臟腑具體功能的強弱給予配合施治。

3.3 有利于指導季節(jié)性發(fā)作生殖泌尿系統(tǒng)疾病的預防與養(yǎng)生

冬季多發(fā)生殖泌尿系統(tǒng)疾病是由于腎與其他四臟因時而變的適應性調節(jié)功能紊亂所造成，因此在養(yǎng)生與預防方面，我們要著眼于“順四時而適寒暑”的根本原則。具體而言，就是應順應冬氣的藏伏、潛降特點以保護腎中的精氣，則機體會健康無病。飲食調養(yǎng)上，強調冬季忌食生冷食物，應多食溫軟易于消化的食物，順應腎氣的潛藏而飲食養(yǎng)生等。在起居上，要早臥晚起，保證睡眠的時間長度，減少運動量，保存機體的陽氣。在情志上，由于腎的封藏影響了肝的疏泄，此時應條達肝氣，注意調暢氣機，修身養(yǎng)性。正如《素問·四氣調神大論》說:“冬三月，此謂閉藏，水冰地坼，無擾乎陽，早臥晚起，必待日光，使志若伏若匿，若有私意，若已有得，去寒就溫，無泄皮膚，使氣亟奪，此冬氣之應，養(yǎng)藏之道也?！?/p>

［1］王琦.中醫(yī)藏象學［M］.2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:520，68.

［2］斐正學.證論注釋［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1980:267.

［3］顏荊芬.擇時冬敷治療脾腎兩虛型小兒腎病的臨床研究［D］.湖北中醫(yī)學院，2009.

［4］羅衛(wèi)芳，郭樹仁，王友京，等.中西醫(yī)結合探索“腎氣通于冬”的內涵— —男性尿T、LH的四季變化［J］.中國中醫(yī)基礎醫(yī)學雜志，2000，6(11):31-33.

［5］馬淑然，郭霞珍，劉燕池，等.“腎應冬”調控機制的分子生物學實驗研究［J］.中國中醫(yī)基礎醫(yī)學雜志，2001，7(12):16-20.

［6］劉曉燕，郭霞珍，劉燕池，等.“腎應冬”與性腺軸相關性的研究［J］.中國醫(yī)藥學報，2003，18(9):522-524.

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