IgA腎病的動(dòng)脈病變

李增艷 王彩麗

（包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，內(nèi)蒙古 包頭 014010）

IgA腎病的動(dòng)脈病變

李增艷 王彩麗

（包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，內(nèi)蒙古 包頭 014010）

IgA 腎?。恍?dòng)脈腎臟間質(zhì)小管病變；高血壓

IgA腎病（IgA nephropathy，IgAN）也叫Berger氏病[1]，自從1969年Berger和Hinglais首次報(bào)道以來(lái)，人們對(duì)其進(jìn)行了廣泛的研究。目前IgA腎病已成為世界范圍內(nèi)最常見(jiàn)的原發(fā)性腎小球疾病，約占全部腎活檢病例的10%～40%（我國(guó)約為30%），原發(fā)性腎小球疾病的20%～50%（我國(guó)約為45%）[2-4]。近年來(lái)隨著對(duì)缺血性腎臟病研究，許多學(xué)者對(duì)IgA腎病動(dòng)脈病變?nèi)遮呏匾?。Meyrier等[5]報(bào)道許多IgA腎病患者在無(wú)高血壓或在高血壓出現(xiàn)之前己有腎內(nèi)動(dòng)脈病變，尤其是在有陽(yáng)性高血壓家族史的IgA腎病患者中，Katafuchi等[6]報(bào)道225例IgA腎病患者中動(dòng)脈增厚發(fā)生率為27.2%，小動(dòng)脈透明樣變性的發(fā)生率為31.5%，高血壓的發(fā)生率為21.8%。有學(xué)者[6]對(duì)71例IgA腎病及63例年齡、性別相匹配的微小病變患者對(duì)照砑究發(fā)現(xiàn)，IgA腎病小動(dòng)脈（外徑＜60μm的小動(dòng)脈和微動(dòng)脈）病變比微小病變患者小動(dòng)脈病變明顯，即使在兩組均排除了伴高血壓的患者后，小動(dòng)脈病變?cè)贗gA腎病仍然較微小病變表現(xiàn)突出。

1 IgA腎病血管病變的特點(diǎn)

文獻(xiàn)[7,8]報(bào)道IgA腎病腎小動(dòng)脈病變表現(xiàn)為小葉間動(dòng)脈和（或）微動(dòng)脈硬化、透明樣變性、肌層增厚，管腔狹窄，這與原發(fā)性高血壓腎小動(dòng)脈損傷病理表現(xiàn)相同[10]，有人[6]認(rèn)為IgA腎病小動(dòng)脈病變表現(xiàn)突出，或許與這些動(dòng)脈的迂曲、盤旋有關(guān)。Ibels等[9]研究認(rèn)為，IgA腎病腎小動(dòng)脈病理主要表現(xiàn)為肌層肥厚。

Katafuchi等[6]在IgA腎病小動(dòng)脈病變研究中采用多種衡量指標(biāo)，包括透明樣變指數(shù)、小動(dòng)脈面積系數(shù)（10個(gè)視野中小動(dòng)脈數(shù)目/10個(gè)視野中所有動(dòng)脈數(shù)目的百分?jǐn)?shù)）、小動(dòng)脈壁厚度、單位面積上小動(dòng)脈的數(shù)量。分析結(jié)果表明在眾多指標(biāo)中，小動(dòng)脈面積系數(shù)是在高血壓、腎小球硬化出現(xiàn)之前就能反映早期小動(dòng)脈病變的敏感指標(biāo)。小動(dòng)脈厚度在兩組患者中雖有差別，但未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)差別意義。近年來(lái)對(duì)IgA腎病血管病變研究以小動(dòng)脈增厚程度[7]或以增厚動(dòng)脈的百分比衡量。

2 IgA腎病血管病變與高血壓

Ibels等研究發(fā)現(xiàn)121例IgA腎病患者中，38例患者有高血壓，98例有不同程度的動(dòng)脈增厚。有研究表明IgA腎病伴高血壓的患者腎動(dòng)脈增厚程度較無(wú)高血壓的IgA腎病患者嚴(yán)重。起病初無(wú)高血壓，但隨訪中出現(xiàn)高血壓的患者腎動(dòng)脈增厚程度較血壓正常病入嚴(yán)重[9]。有作者[11]報(bào)道IgA腎病伴高血壓患者47%出現(xiàn)動(dòng)脈肌層肥厚，有動(dòng)脈肌層肥厚的患者49%有高血壓、動(dòng)脈肌層肥厚的腎功能衰竭的患者動(dòng)脈病變大部分出現(xiàn)在高血壓、腎功能受損之前。由此可見(jiàn)，高血壓是影響IgA腎病小動(dòng)脈增厚程度的重要因素[12]，但不是唯一因素。

3 IgA腎病動(dòng)脈病變與年齡

有作者認(rèn)為IgA腎病動(dòng)脈增厚程度與高齡[7,9]相關(guān)。Ibels等[9]研究認(rèn)為不伴有高血壓而出現(xiàn)嚴(yán)重的動(dòng)脈增厚的IgA腎病患者年齡常較大。有作者[13]對(duì)50歲上、下兩組共129名IgA腎病患者進(jìn)行對(duì)照研究，兩組患者腎小球、腎小管組織損傷及小動(dòng)脈硬化程度無(wú)差別，只是高齡組患者動(dòng)脈內(nèi)膜炎發(fā)生率較高，結(jié)果表明短期隨訪中未發(fā)現(xiàn)兩組患者腎臟存活期有差別。因此，認(rèn)為年齡不是腎小動(dòng)脈硬化出現(xiàn)的決定因素，這與Katafuchi等[6]報(bào)道一致。

4 IgA腎病動(dòng)脈病變與腎功能

許多研究表明，IgA腎病研究發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈增厚與腎功能受損[7-9]相關(guān)。Woo[11]對(duì)151例平均年齡為（27±6）年，隨訪時(shí)間（50±34）月的IgA腎病患者研究發(fā)現(xiàn)，有腎動(dòng)脈肌層肥厚表現(xiàn)的患者出現(xiàn)腎功能衰竭總發(fā)生率為29%。在隨訪中發(fā)現(xiàn)有動(dòng)脈肌層肥厚的患者將來(lái)發(fā)生腎功能受損機(jī)率大。Woo[14]推測(cè)此種不依賴高血壓的動(dòng)脈增厚可引起管腔狹窄，進(jìn)而可以直接腎小球缺血，造成慢性腎衰竭的出現(xiàn)。而Danial等[12]研究認(rèn)為小動(dòng)脈增厚在IgA腎病進(jìn)展至慢腎衰中并不起重要作用，只是與高血壓起協(xié)同作用。

過(guò)去提及動(dòng)脈病變，常認(rèn)為是高血壓和（或）高齡的結(jié)果。但以上研究表明IgA腎病動(dòng)脈和（或）小動(dòng)脈增厚病變中可能有非高血壓的因素在起作用。

Katafuchi等[6]認(rèn)為IgA腎病小動(dòng)脈病變重要性在于它可能影響腎小球硬化，高血壓可以加重IgA腎病小動(dòng)脈硬化，由此造成腎血流減少，引起腎小球進(jìn)行性硬化。有學(xué)者認(rèn)為動(dòng)脈增厚程度與腎小球病變[6]、血管壁增厚程度與腎小管病變[9]有關(guān)，三者密切相關(guān)。因此血管病變?cè)贗RA腎病進(jìn)展及預(yù)后中究竟起何作用，有待于進(jìn)一步研究。

5 IgA腎病血管病變的可能機(jī)制探討

5.1 腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（renln-angiotensin-system，RAS）及其各個(gè)組成部分與腎臟動(dòng)脈病變

動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，RAS在保證胚胎腎臟血管正常發(fā)育中起重要作用。許多學(xué)者就RAS及其各個(gè)組成部分對(duì)成熟腎臟的作用做了許多工作，結(jié)果眾說(shuō)紛紜。Veniant等[15]將前腎素基因?qū)胄∈篌w內(nèi)，小鼠在不伴有高血壓的情況下，腎臟出現(xiàn)腎小球硬化、小管萎縮、間質(zhì)炎細(xì)胞浸潤(rùn)及動(dòng)脈壁增厚，心臟出現(xiàn)心肌細(xì)胞肥大，心內(nèi)膜下及冠狀動(dòng)脈周圍纖維化，轉(zhuǎn)基因鼠體內(nèi)腎素、血管緊張素原水平無(wú)明顯變化，只是前腎素水平明顯升高，因而推測(cè)前腎素對(duì)腎臟血管病變起重要作用。

有學(xué)者發(fā)現(xiàn)將血管緊張素原基因敲除的小鼠腎臟小血管也出現(xiàn)硬化的表現(xiàn)，這種小鼠體內(nèi)腎素水平較高，因而認(rèn)為是腎素而非血管緊張素參與腎血管病變[16]。

有人將小鼠的ACE基因敲除，雖然在小鼠出現(xiàn)低血壓的情況下，仍出現(xiàn)腎血管壁增厚、管腔狹窄，并不能排除以上血管病變與血管緊張素-Ⅱ（Ang-Ⅱ）有關(guān)，近來(lái)有研究證實(shí)，人的心臟存在非ACE依賴的血管緊張素-Ⅱ的生成途徑，并且這一途徑不受ACEI的抑制，因此推測(cè)是否腎內(nèi)局部也存在非ACE依賴的血管緊張素-Ⅱ的生成途徑。Coppo等[17]提出在IgA腎病進(jìn)展中有局部Ang-Ⅱ高反應(yīng)。

近年來(lái)逐漸認(rèn)識(shí)到Ang-Ⅱ除有收縮血管、影響腎小管水、鈉轉(zhuǎn)運(yùn)，引起腎小球及腎小管細(xì)胞釋放多種細(xì)胞因子，刺激膠原組織合成作用外，可能以其更重要的非血液動(dòng)力學(xué)作用參與腎臟病變的進(jìn)展。它首先可以作為—種促進(jìn)生長(zhǎng)、致纖維化因子，刺激腎臟多種細(xì)胞生長(zhǎng)，包括血管平滑肌細(xì)胞，并且促進(jìn)許多誘導(dǎo)生長(zhǎng)、增殖、纖維化的肽類因子的分泌，例如轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子（transforming growth factor，TGF-β）、血小板衍生生長(zhǎng)因子（platelet derived growth factor，PDGF）、內(nèi)皮素（endothelin，ET）等[18]，參與小管損傷和間質(zhì)纖維化的過(guò)程。Zhuo等[19]發(fā)現(xiàn)人腎臟存在兩種不同Ang-Ⅱ的受體，即AT-1及AT-2，AT-1主要分布小球、球旁器、近曲小管及外髓內(nèi)帶區(qū)，AT-2主要分布于弓形動(dòng)脈、小葉間動(dòng)脈、小葉內(nèi)動(dòng)脈外膜上，作者認(rèn)為Ang-Ⅱ通過(guò)AT-l受體發(fā)揮收縮血管、影響腎小管水、電介質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)、促纖維化作用；推測(cè)Ang-Ⅱ通過(guò)分布于血管外膜AT-2受體結(jié)合，影響局部血流，并有拮抗與AT-1受體結(jié)合后出現(xiàn)促進(jìn)分裂、致抗纖維化的作用。小血管狹窄性病變可引起腎臟缺血，腎臟在低灌注情況下，首先出現(xiàn)球旁器分泌腎素增加，可能會(huì)導(dǎo)致局部Ang-Ⅱ增加，而Ang-Ⅱ刺激平滑肌細(xì)胞增殖，造成管腔狹窄。孰因孰果，有待于進(jìn)一步研究。

5.2 ET-1與腎臟小動(dòng)脈病變

Hocher等[20]將ET-l基因?qū)胄∈篌w內(nèi)，小鼠不出現(xiàn)高血壓，但腎臟動(dòng)脈出現(xiàn)肌層肥厚。有人發(fā)現(xiàn)內(nèi)皮素對(duì)平滑肌細(xì)胞有促進(jìn)分裂和收縮的作用[6]。

5.3 其他

①Katafuchi等[6]提出IgA腎病是一種免疫復(fù)合物介導(dǎo)的腎小球腎炎，可能由沉積于系膜區(qū)、動(dòng)脈壁上免疫復(fù)合物介導(dǎo)的局部炎癥介質(zhì)造成IgA腎病小動(dòng)脈病變。②IgA腎病濾過(guò)面積減少而出現(xiàn)適應(yīng)性的腎臟血液灌注減少，Katafuchi等[6]推測(cè)IgA腎病小動(dòng)脈對(duì)低壓狀態(tài)較敏感，可能對(duì)小動(dòng)脈造成損傷。

綜上所述，小動(dòng)脈增厚是IgA腎病常見(jiàn)的病理表現(xiàn)，它可能與腎小球、間質(zhì)小管相互作用，共同影響疾病進(jìn)展及預(yù)后，多種生長(zhǎng)因子及血管活性激素可能參與了IgA腎病的小動(dòng)脈損傷，但有關(guān)人類IgA腎病研究較少，尚有待于進(jìn)一步明確。

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