成功搶救典型羊水栓塞1例

于合珍 史麗芳

（河南省安陽(yáng)市第三人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，河南 安陽(yáng) 455000）

成功搶救典型羊水栓塞1例

于合珍 史麗芳

（河南省安陽(yáng)市第三人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，河南 安陽(yáng) 455000）

羊水栓塞發(fā)病復(fù)雜，早期診斷，及時(shí)搶救，合理治療，成功率高，后遺癥少。

羊水栓塞；搶救方法

1 病例報(bào)告

患者30歲，住院號(hào)201112155，因孕38+6周，不規(guī)律宮縮2h于2011年10月10日02：10入院。既往體健，無(wú)肝腎及血液病病史，無(wú)哮喘及藥物過(guò)敏史。月經(jīng)規(guī)律，5/30d。末次月經(jīng)2011年1月10日，預(yù)產(chǎn)期2011年10月17日。入院查體：T 36.8℃，P 86次/分，R 21次/分，BP 110/80mmHg，全身皮膚、黏膜無(wú)異常，心肺聽(tīng)診無(wú)異常，肝脾肋下未觸及，全腹無(wú)壓痛。產(chǎn)科檢查：宮高35cm，腹圍109cm，估計(jì)胎兒體質(zhì)量4000g，胎方位LOA，胎心140次/分，胎頭淺入盆，有不規(guī)律宮縮。內(nèi)診：宮口擴(kuò)張0.5cm，頸管長(zhǎng)1.0cm，軟，中位，S-2.5，未破膜，骨、軟產(chǎn)道無(wú)異常。入院時(shí)查彩超：雙頂徑9.8cm，單胎頭位，羊水指數(shù)17.5cm，胎盤Ⅰ級(jí)，S/D2.3。血常規(guī)：Hb 121g/L、RBC 4.07 ×1012/L、WBC 10.38×109/L、N 66.7%、L 24.9%、PLT 307×109/L、HCT 0.35。尿常規(guī)、肝腎功能、凝血四項(xiàng)均正常。入院診斷：①孕4產(chǎn)1孕38+6周LOA先兆臨產(chǎn)；②巨大兒？

入院2d后宮縮漸稀至無(wú)，于2011年10月14日08：50應(yīng)孕婦要求進(jìn)產(chǎn)房引產(chǎn)。宮頸評(píng)分6分，予米索前列醇片50μg置陰道后穹隆引產(chǎn)。當(dāng)日14：50宮口擴(kuò)張9cm，S-1，宮縮弱，予人工破膜促進(jìn)產(chǎn)程進(jìn)展，破膜后見(jiàn)羊水Ⅲ度污染。破膜半小時(shí)宮口開(kāi)全，因胎頭高，S-1，故加腹壓促進(jìn)胎頭下降，于15：50孕婦精神差，面色稍青紫、煩躁，寒戰(zhàn)，胎心86～110次/分，查宮口開(kāi)全，LOA位，S+4，無(wú)產(chǎn)瘤?？紤]胎兒窘迫，即吸氧，建靜脈通路給5%碳酸氫鈉200mL及縮宮素針2.5u+10%葡萄糖500mL，加強(qiáng)子宮收縮，準(zhǔn)備胎頭吸引助產(chǎn)。16：06孕婦突然出現(xiàn)呼吸困難、牙關(guān)緊閉、抽搐、昏迷、面色口唇青紫加重、躁動(dòng)，16：08急行胎吸加腹壓娩出一男活嬰，1min阿氏評(píng)分1分，立即復(fù)蘇，5min評(píng)1分，10min評(píng)分7分，轉(zhuǎn)兒科，體質(zhì)量3900g。產(chǎn)后靜脈給縮宮素10u，5min胎盤完整娩出，子宮縮復(fù)佳，陰道持續(xù)大量流血，不凝，暗紅色，血壓測(cè)不到?？紤]羊水栓塞（AFE），立即就地?fù)尵?，并呼叫相關(guān)科室人員參與搶救，建立鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈穿刺置管2路靜脈通路，給止血藥、鎮(zhèn)靜藥、升壓藥、地塞米松20mg，輸懸浮紅細(xì)胞、血漿等，16：25氣管插管成功并行氣囊輔助呼吸。16：45抽血急查血常規(guī)：Hb 102g/L、PLT 471×109/L、HCT 0.322。凝血四項(xiàng)測(cè)不出，嚴(yán)重溶血。17：00已搶救近1h，患者仍昏迷，陰道持續(xù)流暗紅色不凝血，經(jīng)討論及與家屬溝通后決定行次全子宮切除術(shù)。術(shù)前插尿管導(dǎo)出醬油色尿約200mL，17：30～19：25在手術(shù)室全麻下行次全子宮切除術(shù)，術(shù)中見(jiàn)腹腔積血約100mL，離體標(biāo)本見(jiàn)子宮峽部右側(cè)有不完全縱裂口長(zhǎng)約2cm，術(shù)中各創(chuàng)面滲血，放腹腔引流管一根，筋膜下、皮下橡皮引流條各1條，并加壓包扎腹部刀口，術(shù)后帶氣管插管轉(zhuǎn)入ICU。術(shù)后診斷：①孕4產(chǎn)2孕39+3周分娩；②羊水栓塞；③DIC；④子宮不全破裂；⑤產(chǎn)后出血；⑥休克；⑦胎兒窘迫；⑧新生兒窒息。入ICU后，患者仍昏迷狀態(tài)、煩躁，皮膚、針孔處有瘀斑多處，血壓低，多巴胺維持并再給地塞米松20mg靜推，鎮(zhèn)靜、解痙、抗感染、擴(kuò)血管、輸紅細(xì)胞懸液、全血、血漿，糾正DIC對(duì)癥支持治療。21：00化驗(yàn)血常規(guī)：Hb 49g/L、WBC 26.05×109/L、N 78.6%、L 13.0%、PLT 169×109/L、HCT 0.161。凝血四項(xiàng)因溶血測(cè)不出。肝腎功能異常：TBIL 28.8μmol/L、ALT 57.49U/L、BUN 5.13mmol/L、Cr 57.50μmol/L、D-二聚體7.8μg/L。21：30患者口腔有粉紅色泡沫痰，雙肺底可聞及少量濕啰音，測(cè)中心靜脈壓偏高，血壓77/48mmHg，心率148次/分，術(shù)中術(shù)后尿量200mL。考慮心源性休克，心衰，血容量不足，予強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)容，糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂后患者病情好轉(zhuǎn)。術(shù)后每6h查血常規(guī)、凝血四項(xiàng)、肝腎功能，血小板漸降。至10月15日16：10血小板降至54×109/L，纖維蛋白原由測(cè)不出達(dá)1.91g/L，凝血酶原時(shí)間達(dá)25.6s，肌酐漸升高，10月21日達(dá)445mmol/L，BUN達(dá)26mmol/L。術(shù)后8d內(nèi)每日有心內(nèi)科、腎內(nèi)科、呼吸科、血液科會(huì)診，補(bǔ)充治療方案。2011年10月11日13：00（即術(shù)后17h）開(kāi)始行床旁血濾（即床旁股靜脈穿刺置雙腔導(dǎo)管血液凈化+灌流治療），至2011年10月22日每日一次，共8次。抗過(guò)敏藥地塞米松40mg于2011年10月14日分2次靜脈給藥后，2011年10月15日開(kāi)始用甲強(qiáng)龍200mg，ivgtt，一日2次，每日減量1/3應(yīng)用至2011年10月20日，共6d。解痙藥罌粟堿靜脈60mg，一日2次，共4d，緩解氣管痙攣狀態(tài)藥多索茶堿及保護(hù)肺泡藥氨溴索用6d。抑制網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)、防止凝血機(jī)制破壞藥人丙種球蛋白靜脈25g，每日一次，用3d。止血藥用3d。產(chǎn)后共輸懸浮紅細(xì)胞22U，全血400mL，血漿6200mL。期間血氧飽和度曾低于84%，呼吸機(jī)給氧。2011年11月2日各項(xiàng)檢查指標(biāo)基本正常，痊愈出院。術(shù)后2年隨訪檢查無(wú)異常。

2 討 論

羊水栓塞（AFE）又稱妊娠過(guò)敏樣綜合征，系指在分娩過(guò)程中羊水進(jìn)入母體循環(huán)后引起的肺栓塞、休克、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）、腎功能衰竭或驟然死亡等一系列嚴(yán)重癥狀綜合征。病死率高達(dá)70%～80%，發(fā)生時(shí)間在產(chǎn)時(shí)或產(chǎn)后很短時(shí)間內(nèi)，順產(chǎn)或剖宮產(chǎn)后48h、羊膜腔穿刺、胎盤娩出及早中期流產(chǎn)時(shí)。

最近有研究表明：正常孕婦血中可找到鱗狀上皮細(xì)胞和其他羊水成分，故血涂片查找到羊水成分不特異。國(guó)外多主張依據(jù)AFE的典型癥狀和體征，尤其是注意對(duì)以凝血功能障礙為首發(fā)癥狀的不典型AFE的診斷，通過(guò)排除其他原因而確診[1]。

通過(guò)該病例我們總結(jié)如下：①盡早診斷：該病例患者出現(xiàn)AFE典型癥狀，繼之DIC表現(xiàn)（如產(chǎn)后陰道流不凝血、血尿、血小板開(kāi)始不低于100×109/L，但進(jìn)行性下降至54×109/L，纖維蛋白原低至測(cè)不出，D-二聚體＞0.59ug/L。）急性腎衰表現(xiàn)（肌酐、尿素氮明顯升高），故AFE診斷成立。我們?cè)诔霈F(xiàn)羊水栓塞前驅(qū)癥狀時(shí)未意識(shí)到，當(dāng)出現(xiàn)典型癥狀及陰道流不凝血且子宮收縮好時(shí)及時(shí)診斷。不足之處在于因忙于搶救未抽血查血涂片中羊水成分。②盡早搶救：迅速氣管插管正壓給氧，糾正早期缺氧是搶救成功的關(guān)鍵之首，其次是應(yīng)用糖皮質(zhì)激素抗過(guò)敏，如果子宮出血不止則果斷切除子宮，去除病因，阻斷羊水繼續(xù)進(jìn)入母體，為以后治療贏得機(jī)會(huì)。③處理DIC問(wèn)題：羊水中含有豐富的凝血活酶，進(jìn)入母血可引起DIC，呈暫時(shí)性高凝狀態(tài)，僅10min消耗大量凝血因子，血中纖維蛋白原下降，同時(shí)羊水中含有纖溶激活酶，激活纖溶系統(tǒng)，使高凝迅速轉(zhuǎn)為纖溶狀態(tài)，血液不凝，表現(xiàn)為產(chǎn)后嚴(yán)重出血。因高凝期很短故肝素應(yīng)用時(shí)間不宜把握。本例大量出血不凝時(shí)才意識(shí)到，為預(yù)防肝素導(dǎo)致出血傾向，我們未用。但DIC時(shí)輸紅細(xì)胞與血漿比例應(yīng)按1∶1，因新鮮冰凍血漿中有多種凝血因子及纖維蛋白原，且同時(shí)應(yīng)用丙種球蛋白，可抑制網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)激活，利于DIC搶救成功。④羊水栓塞為過(guò)敏反應(yīng)，體內(nèi)有多種炎性介質(zhì)，用藥又多，加重腎臟負(fù)擔(dān)，盡早采用床旁血濾，及時(shí)濾除血液中羊水成分及炎性介質(zhì)、大量藥物代謝產(chǎn)物及毒素，緩解心腎肺腦的水負(fù)荷，防止多臟器功能衰竭，為后續(xù)治療贏得機(jī)會(huì)。本例術(shù)后17h實(shí)施血濾，8次治療后腎功能完全恢復(fù)，無(wú)后遺癥。亦有文獻(xiàn)報(bào)道[2]。⑤多科室相互協(xié)作是搶救成功的必備條件，AFE發(fā)作兇險(xiǎn)，病情復(fù)雜，多合并多臟器損傷，多個(gè)科室協(xié)助專業(yè)治療，才能提高搶救成功率，減少并發(fā)癥及后遺癥。⑥發(fā)生羊水栓塞三個(gè)必須要素：a.羊膜腔壓力增高；b.開(kāi)放性血竇；c.胎膜破裂。共存時(shí)才會(huì)發(fā)作。本例胎兒較大，宮頸條件差，米索前列醇引產(chǎn)，在破膜后加腹壓，可能是發(fā)生羊水栓塞的不利因素。臨床上，我們應(yīng)盡量避免人為造成上述三要素共存，而造成羊水栓塞。

[1] 張小勤.羊水栓塞14例臨床診治結(jié)果分析[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2007,23(5):384-385.

[2] 陳素玉,張秀英,陳玲,等.成功搶救晚孕產(chǎn)前羊水栓塞1例[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2009,25(8):500-501.

R714.46+8

B

1671-8194（2013）29-0197-02