吳鞠通治痢心法探討

王鴻瑾

（南京市鼓樓區(qū)大橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，江蘇 南京 210015）

吳鞠通治痢心法探討

王鴻瑾

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吳鞠通；痢疾

清代著名醫(yī)家吳瑭（鞠通）不但在溫病學方面創(chuàng)立了三焦辨證，并融合六經(jīng)辨證和衛(wèi)氣營血為一體，對完善溫病學的理論體系作出了杰出貢獻，而且對內(nèi)科雜病亦匠心獨運，辨證如神，堪稱后學楷模[1,2]。本文就痢疾一病，談?wù)劰P者學習和運用吳氏論術(shù)實痢的點滴體會，謬誤之處，翹盼同道指正。

1 濕邪為患宜乎芳香化濕

濕邪蘊阻中焦，腸道傳導(dǎo)失司，氣血壅滯通降不利，致成痢疾，可見滯下紅白不爽，脘痞腹脹，渴不多飲，或有泛惡，小便不利、舌苔白膩，脈象細濡。見此證多為濕邪蘊阻三焦氣機，當以宣通三焦為法，故吳氏創(chuàng)立了“滑石藿香湯”，以藿香化濕，厚樸、蔻仁、陳皮宣通中焦，以滑石、茯苓、豬苓、通草淡滲利濕，通陽利小便而通下焦，正如《溫病條辯》云：“此暑濕內(nèi)伏，三焦氣機阻窒，故不能見積治積，乃以辛涼淡滲宣氣，芳香利竅，之所以治積之因，庶積滯不期愈而自愈矣”[3-5]。由此可見吳氏在辨治痢疾時是非常重視濕邪的，并指出濕邪阻滯氣機是實證痢疾的重要病機。我們在臨證中遇此患者用此法，每每合拍應(yīng)手。曾治趙某男性患者，25歲，滯下赤白旬余，一醫(yī)投抗生素及中藥止痢之品周余，癥未減反痢下益甚，日行無度，身不離廁。四診合參，細審病因，悟及吳氏之論，乃用滑石藿香湯加減，藥后痢下漸減，調(diào)治周余而愈。

2 邪陷致痢宜乎逆流挽舟

“逆流挽舟”法乃喻嘉言所倡，主治痢疾初起夾表，吳氏則將此法運用于痢疾夾表且又脾胃虛弱，邪陷于里又中虛不愈者，以人參益氣抗邪，引邪由里出表，雖非直接治痢，卻有治療痢疾根源之用，吳氏遵古人之旨而不拘泥于古人之經(jīng)驗，臨證中不斷總結(jié)，不斷創(chuàng)新，創(chuàng)立了“加減小柴胡湯”以治表邪內(nèi)陷成痢，可謂為辨治痢疾，開辟了新的門徑，其在《溫病條辨》中云：“內(nèi)陷成者，由淺入深也，治之之法，不出喻氏‘逆流挽舟’之論，盍陷而入者，乃提而使之出也，故以柴胡由下而上，入深出淺，引邪由里出表，邪解痢止，，合黃芩兩和陰陽之邪，以人參補胃氣，陳皮、歸、芎護內(nèi)之陰，谷芽推氣分之滯，山楂推血分之滯，諸藥合參，共奏解表清里、調(diào)脾胃、化積滯、和氣血之效。因此，“逆流挽舟”法，適用于痢疾表里通病，不論其恙之日數(shù)，只要符合其證，即可用之[6,7]。余曾治患者張某，男性，農(nóng)民，宿患“膽囊炎”，近因飲食不節(jié)復(fù)感外邪而致脘腹疼痛，胸中泛泛作惡，口苦干，寒熱替作，且痢下赤白，前醫(yī)曾投氟哌酸、氯霉素等，脅痛稍減，然痢下不止，且寒熱依然。乃用“逆流挽舟”法，初進人參敗毒散三帖，罔效，后改用吳氏“加減小柴胡湯”，未及三日其證霍然而解。

3 濕熱阻滯宜乎清熱疏泄

《溫病條辯》云；“濕邪內(nèi)蘊，夾雜飲食停滯，氣不得運，血不得行，遂成滯下……以其深入臟腑也”[8,9]。吳氏認為此證的主要病機為濕熱之邪蘊夾食滯結(jié)于腸胃，氣機失暢，血行受阻，下注大腸而成滯下，故遵仲景黃芩湯意，去其大棗、甘草甘補壅滯之品，加黃連清熱堅陰止痢，厚樸、木香、陳皮行氣消脹，白芍苦酸微寒，入肝脾二經(jīng)，有緩肝柔肝止痛之功，組合成加減芩芍湯以治痢初滯下赤白，腹脹痛之實證。痢疾初起，正氣未衰，腹痛腹脹，為邪正交爭，正氣抗邪之表現(xiàn)，故而吳氏認為“初起腹脹者易治”，臨證中切不可見痢就止，正所謂“?。▽嵙。o止法”。曾治患者宦某，男性，工人，痢滯下紅白相雜，腹痛腹脹，他醫(yī)投“收澀”之品，不效，何故？此乃實痢也，焉能止之，余投加減芩芍湯三日而愈。

4 濕中夾熱宜乎開支疏利

此證屬濕瀉不愈，瀉下不爽，欲作滯下，小便短少者，蓋濕中夾熱，濕邪郁阻于大腸，氣機為邪所遏，暢行不能，實為吳氏所言之痢疾將作的初起階段，施以四苓合芩芍湯，乃取仲景五苓散去桂枝，易白術(shù)為蒼術(shù)而成四苓，以分闌門，通膀胱，開支河，使?jié)裥安恢绷鞔竽c，合以加減芩芍湯清泄?jié)駸岱e滯，疏理氣機健脾利濕，通利小便而止痢，吳氏認為治痢不必為清代醫(yī)家倪涵初提出四大治忌“忌溫補、忌大汗、忌發(fā)汗、忌分利”所束縛，對泄瀉而小便不利欲轉(zhuǎn)利者當用開支流疏利之。筆者曾治一李姓患者，男，26歲，痢五日方診，滯下便中夾少量粘凍，曾擬“泄瀉”證予藿香正氣散加減三日不效，余細審便下雖為水液，然中夾粘凍，且有里急后重感，舌質(zhì)紅、苔黃膩、脈濡數(shù)，乃濕熱所致，可投吳氏分流法，以四苓合芩芍湯治之而效，由是可證吳氏制方之妙。

5 熱毒下陷宜乎清熱解毒

若痢疾發(fā)病急驟，熱痢下重，赤白粘凍，腹脹痛，里急后重等。吳氏認為此證由于正虛邪陷，熱毒陷于下焦陰血分，壅阻腸間，可以仲景治熱痢下重之代表方劑白頭翁湯意，清熱堅陰，涼血解毒，合黃芩苦寒清腸胃濕熱，白芍調(diào)血中之氣，以柔肝緩急止痛，全方雖多為苦寒之品，吳氏認為只要對證盡可用之，在《吳氏醫(yī)案·痢疾》丙戌六月十五日病案中曾反復(fù)應(yīng)用白頭翁湯多次，卻有益無害，驗證了有是證，用是藥之理[10,11]。去年夏末秋初曾診一男性患兒，10歲，因飲食不節(jié)而得熱痢，滯下赤多白少，身熱煬煬，腹痛，來我站就診，予輸液加磷霉素治之，身熱退，而余癥依然，轉(zhuǎn)中醫(yī)治療，余引吳氏加減白頭翁湯意治之二日，便次顯減，里急后重亦解，效不更章，原方續(xù)圖三日，諸證悉平。

6 冷積滯中宜乎溫下寒積

吳氏在《溫病條辨》中對此患未加闡述，然在醫(yī)案中記載甚多，不任是暴痢，抑或是久痢，凡遇滯下赤白，胸中嘈雜無奈，腹脹痛較甚，欲便先痛，脈沉遲、弦大有力，均責諸冷積重篤，阻滯于腸中使氣血運行不暢，致患痢疾。辨治時常施以大黃配附子、桂心、干姜等溫脾湯意，再合加減芩芍湯、檳榔、枳實共起溫下腸間痼冷寒積，調(diào)理氣血而止痢，醫(yī)案中云：“滯下日積，欲便先痛，便后痛減責之積重，脈遲而弦，痛甚蓋冷積也，非溫下不可”。“脈沉有力，滯下脹痛太甚，便后少減，片時其痛自然，議網(wǎng)開一面，用溫下法”。同時強調(diào)“冷積滯中，非溫下不可功”等，均揭示了只要邪實正不虛，可用攻下的治痢思想。前年端午，一家鄉(xiāng)親戚因過食冷粽后而得痢下白凍，脘腹脹痛，便后痛稍減，苔膩、脈沉實，在家自服黃連素不效，吾診后施溫脾湯加木香、檳榔、雞內(nèi)金、枳實等以溫下冷積。藥服一周，腸腑積滯得去，氣血暢調(diào)，諸證瘥矣。

7 邪犯心包宜乎清泄開竅

如濕熱毒邪深重，滯于中焦，侵犯心包，癥見痢下赤白粘凍，里急后重，脘痞作脹，譫語煩躁，神識昏亂，起臥不安，口干舌絳，脈數(shù)等，吳氏對此，每采用仲景之瀉心湯以清泄中焦之濕熱，合以加減芩芍湯以清泄腸間之濕熱，當邪熱深入，侵入心包，見肢厥，神昏譫語，則以紫雪丹清熱開竅安神，如此邪熱得清，腸腑則暢，心包無犯而安。臨證之中此類痢疾多見于小兒，偶發(fā)于成人，診治時常采用中西兩法，中藥以瀉心湯加減配以紫雪丹鼻飼或灌腸，均獲良效。

[1] 劉宏艷,肖照岑,年莉.《溫病條辨》中吳氏獨創(chuàng)方研究[J].長春中醫(yī)藥大學學報,2008,24(5):106.

[2] 鄒浩波.吳鞠通辛涼法的應(yīng)用初探[C].世界中聯(lián)耳鼻喉口腔專業(yè)委員會換屆大會及第三次學術(shù)年會暨中華中醫(yī)藥學會耳鼻喉科分會第十七次學術(shù)交流會暨廣東省中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合學會耳鼻喉科學術(shù)交流會論文匯編,2011.

[3] 陳俏妍,李云英.《溫病條辨》透達邪氣面面觀[C].世界中聯(lián)耳鼻喉口腔專業(yè)委員會換屆大會及第三次學術(shù)年會暨中華中醫(yī)藥學會耳鼻喉科分會第十七次學術(shù)交流會暨廣東省中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合學會耳鼻喉科學術(shù)交流會論文匯編,2011.

[4] 李宇銘,姜良鐸,李致重.張仲景與吳鞠通方藥的劑量功效關(guān)系比較研究[C].第十次全國中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新與發(fā)展學術(shù)交流會暨第二屆全國中醫(yī)藥博士生優(yōu)秀論文頒獎會議論文集,2011.

[5] 刁人政.《溫病條辨》應(yīng)用辛涼法探討[C].2007’紀念溫病學家吳鞠通誕辰250周年高層學術(shù)論壇資料匯編,2007.

[6] 徐建濤,襲雷鳴,潘月麗.《溫病條辨》銀翹散及其變方用法[N].中國中醫(yī)藥報,2008.

[7] 王新勤,田維毅.吳鞠通《溫病條辨》中治溫病顧護脾胃的學術(shù)思想初探[J].浙江中醫(yī)藥大學學報,2012,36(2):213.

[8] 朱愛民.再談吳鞠通的文化歷史地位[C].2007’紀念溫病學家吳鞠通誕辰250周年高層學術(shù)論壇資料匯編,2007.

[9] 卜開初.吳鞠通與《醫(yī)醫(yī)病書》[C].2007紀念溫病學家吳鞠通誕辰250周年高層學術(shù)論壇資料匯編,2007.

[10] 卜開初.淺述吳鞠通“醫(yī)非上智不能論”[C].2007’紀念溫病學家吳鞠通誕辰250周年高層學術(shù)論壇資料匯編,2007.

[11] 陳清.吳鞠通醫(yī)籍考[C].2007’紀念溫病學家吳鞠通誕辰250周年高層學術(shù)論壇資料匯編,2007.

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1671-8194（2013）29-0180-03