楊志旭教授應(yīng)用四逆散加減方治療ICU譫妄的經(jīng)驗(yàn)

李 春

（中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京 100091）

楊志旭為中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中青年名中醫(yī)，中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院教授、主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，長(zhǎng)期從事中西醫(yī)結(jié)合的教學(xué)與臨床工作，致力于急危重癥中西醫(yī)結(jié)合治療的同時(shí)，潛心研究中醫(yī)診療，其學(xué)術(shù)觀點(diǎn)根源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》、《傷寒論》，集后世諸家之經(jīng)驗(yàn)，融會(huì)貫通，精心臨證，處方精當(dāng)，方簡(jiǎn)效宏。現(xiàn)總結(jié)楊志旭教授治療ICU譫妄的證治體會(huì)以饗同道。

1 流行病學(xué)資料

ICU譫妄是重癥患者入住ICU期間常見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)病率高，其發(fā)病率與患者年齡、疾病嚴(yán)重程度、創(chuàng)傷大小之間存在正相關(guān)。國(guó)外流行病學(xué)凋查顯示［1-2］，ICU內(nèi)接受機(jī)械通氣的危重患者譫妄發(fā)生率高達(dá)60%～80%，老年患者譫妄發(fā)生率高達(dá)80%以上，未接受機(jī)械通氣或者疾病嚴(yán)重程度相對(duì)較輕的患者，譫妄發(fā)生率也達(dá)20%～50%。ICU譫妄尚沒(méi)有明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其診斷基于臨床醫(yī)生對(duì)患者軀體和精神狀態(tài)的全面評(píng)估。楊志旭教授認(rèn)為該病屬于中醫(yī)神志疾病范疇，病因病機(jī)在于心神不寧、肝氣郁結(jié)、治宜疏肝解郁，寧心安神，具體方藥選擇應(yīng)根據(jù)患者臨床表現(xiàn)隨證加減。

2 心神不寧、肝氣郁結(jié)是ICU譫妄的主要病機(jī)

ICU患者由于病情危重、信息缺乏、家庭支持力不足、心理疾病等因素，易致精神空虛、胡思亂想、心神不寧，同時(shí)存在視覺(jué)刺激、交流障礙、睡眠剝奪等多種因素，導(dǎo)致情志失常，肝失疏泄，氣機(jī)郁結(jié)。廣義的神，是指整個(gè)人體生命活動(dòng)的外在表現(xiàn)。狹義的神，即心所主之神志，是指人的精神、意識(shí)、思維活動(dòng)。中醫(yī)認(rèn)為神志統(tǒng)屬于心，分屬于五臟。誠(chéng)如《靈樞·大惑論》云“心者，神之舍也”。因此，神志類疾病必?fù)p及于心，使心之氣血耗傷，心神失養(yǎng)，心神不寧，而見(jiàn)失眠、神志錯(cuò)亂、注意力不集中、焦慮等心神失常表現(xiàn)。肝藏魂，主疏泄，有暢達(dá)氣血之功。魂是神所派生的，如《靈樞·本神》說(shuō)“隨神往來(lái)者，謂之魂”?；旰蜕瘢íM義）都以血為主要物質(zhì)基礎(chǔ)，心藏血，故藏神；肝藏血，故藏魂。表明心藏神、肝藏魂，二者關(guān)系密切。脾主運(yùn)化，藏意，脾氣虛則失于運(yùn)化，精氣乏源，思維活動(dòng)減慢。肺主氣，藏魄，魂與魄往往并稱，肺氣虛則宗氣不足，魂魄渙散，神智錯(cuò)亂。腎藏精，藏志，腎氣虧虛，精氣不足，記憶力減退。因此楊教授認(rèn)為，心神不寧，肝氣郁結(jié)是ICU譫妄的主要病機(jī)，病位主要在心肝，涉及五臟。

3 疏肝解郁、寧心安神是ICU譫妄的主要治則

ICU譫妄治療當(dāng)遵“虛實(shí)補(bǔ)泄”原則，治宜疏肝解郁、寧心安神之法。前賢諸家創(chuàng)制了許多針對(duì)肝郁氣滯的有效方劑，如四逆散、逍遙散等；針對(duì)心神不寧的有效方劑，如朱砂安神丸、天王補(bǔ)心丹等。楊教授認(rèn)為，隨著社會(huì)的發(fā)展，人類疾病譜的擴(kuò)大，疾病特點(diǎn)的變化，固有方劑不能滿足臨床實(shí)際需要，因此在“欲人師古人之意，而不泥古人之方，乃為善學(xué)古人”精神的指導(dǎo)下，依據(jù)疾病特點(diǎn)，將古方靈活加減變化，用于臨床實(shí)際。

4 四逆散加減方組方特點(diǎn)

通過(guò)對(duì)病因病機(jī)的分析，治則治法的確立，以四逆散加減方為主方進(jìn)行加減治療ICU譫妄，療效確切。楊教授認(rèn)為，ICU譫妄病因復(fù)雜，加之大多疾病遷延日久，耗傷正氣，體質(zhì)虛弱，用藥當(dāng)以平和為要，切不可急功近利，以助危亡。四逆散加減方組成：柴胡、白芍、生鐵落、酸棗仁、石菖蒲、燈心草、生黃芪、枳殼、甘草。方中柴胡疏肝解郁，升清陽(yáng)使郁熱外透，白芍合營(yíng)益陰調(diào)肝，二者相配，一升一斂，使郁熱透解而不傷陰。生鐵落為內(nèi)經(jīng)十三方之一，辛涼質(zhì)重，入心、肝經(jīng)，善于平肝鎮(zhèn)驚安神，《素問(wèn)·病能論》說(shuō)“帝曰：有病怒狂者……治之奈何？岐伯曰：……使之服以生鐵落為飲，……”。酸棗仁，酸甘化陰，入心肝二經(jīng)，養(yǎng)心陰，益肝血而安心神，《名醫(yī)別錄》云“主虛煩不得眠”。石菖蒲味辛苦，性溫，開(kāi)心竅，益心智，寧心神，兼能化濕豁痰，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂“主風(fēng)寒濕痹，咳逆上氣，開(kāi)心孔，補(bǔ)五臟，通九竅，明耳目，出音聲”。燈心草入心經(jīng)，清心除煩安神，又可利尿泄熱導(dǎo)心火下行，《本草述》曰“燈心草，降心火，通氣，為此味專長(zhǎng)”。石菖蒲與燈心草均入心經(jīng)，二者相合，增強(qiáng)安神之效。ICU患者病程日久，正氣漸損，黃芪性溫，味微甘，補(bǔ)氣之力較為平和，長(zhǎng)于補(bǔ)氣升陽(yáng)，補(bǔ)而不滯，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》云“能補(bǔ)氣，兼能升氣，善治胸中大氣下陷”；同時(shí)以防柴胡、枳殼耗損正氣。枳殼味辛性溫，長(zhǎng)于理氣寬胸除脹，治療胸中氣滯。甘草，味甘性平，補(bǔ)氣緩急，調(diào)和藥性，兼能增強(qiáng)黃芪益氣之功?？v觀全方，藥味精簡(jiǎn)，配伍嚴(yán)謹(jǐn)，升降并用，心肝同治，共奏疏肝解郁、寧心安神之效。

5 臨證加減

臨證之中，病情常于變幻，楊志旭教授則“巧不離乎規(guī)矩而實(shí)不泥乎規(guī)矩”，因人而異，隨證加減。常用的安神藥物：膽怯易驚，心神不寧者，選用煅龍骨、煅牡蠣等鎮(zhèn)驚安神；陰血不足，心神失養(yǎng)者，選用柏子仁、首烏藤等養(yǎng)血安神；陽(yáng)氣虧虛，心神失煦者，選用黨參、太子參等補(bǔ)氣安神；心火熱盛，擾亂神明者，選用蓮子心、梔子等清心安神；陰虛火旺，擾動(dòng)心神者，選用生地黃、當(dāng)歸、茯苓等滋陰清火安神；痰濁上擾，蒙蔽心神者，選用瓜蔞、竹茹等豁痰安神；飲邪上犯，擾亂心神者，選用茯苓、白術(shù)、桂枝等化氣行水安神；瘀阻脈絡(luò)，心失所養(yǎng)者，選用丹參、桃仁、紅花等活血化瘀安神。

6 驗(yàn)案舉隅

患某，女性，75歲，2012年10月29日主因“眼瞼及雙下肢浮腫1年余，少尿進(jìn)行性加重1周”入ICU。中醫(yī)診斷：關(guān)格，脾腎陽(yáng)虛。西醫(yī)診斷：慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）。常規(guī)治療10 d后患者精神恍惚，晝夜不分，焦慮，譫妄，夜間噩夢(mèng)，胸脅脹滿，時(shí)感氣短，腹脹，舌質(zhì)紅，苔白，脈沉細(xì)。證屬心神不寧，肝郁氣滯兼陰虛。治法：寧心安神、疏肝解郁、養(yǎng)陰生津。處方：柴胡15 g，白芍 10 g，枳殼 12 g，生鐵落 30 g，生黃芪 25 g，枸杞子12 g，熟地黃 10 g，生地黃 12 g，益智仁 10 g，厚樸10 g，石菖蒲 12 g，酸棗仁 12 g，燈心草 2 g，甘草 6 g。水煎服，每日1劑。4劑后，神清，夜間噩夢(mèng)消失，焦慮、胸脅脹滿感、腹脹等癥好轉(zhuǎn)；原方去燈心草，分別調(diào)整柴胡、白芍為12 g，厚樸為15 g。再予4劑后諸癥消失。

按：楊教授認(rèn)為，患者年老體虛，久病纏身，耗傷心肝氣陰。心陰受損，陰不斂陽(yáng)，神不能安守，肝陰不足，則肝體不足，魂不守舍，出現(xiàn)精神恍惚，焦慮、譫妄。心神不主，則不能辨別白晝。肝陰不足，肝陽(yáng)不能為用，則氣機(jī)逆亂，逆于胸脅則胸脅脹滿；肝氣犯脾，脾失健運(yùn)，水谷不運(yùn)則腹脹滿，津液乏源。氣短一則氣機(jī)疏泄不暢，二則氣機(jī)運(yùn)化無(wú)力，二者相互作用。舌紅，脈沉細(xì)，屬陰虛火旺之像。故予四逆散加減方為主，佐以養(yǎng)陰之品，方藥與病機(jī)相符，故療效顯著。

7 結(jié) 語(yǔ)

ICU譫妄是影響患者生活質(zhì)量的重要因素，甚至?xí)?dǎo)致患者全身功能狀態(tài)的下降，進(jìn)而增加重癥患者的病死率，延長(zhǎng)住院時(shí)間，加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。目前關(guān)于我國(guó)ICU譫妄的研究文獻(xiàn)較少，隨著ICU在全國(guó)的逐漸興起、成熟，其發(fā)病率也將逐漸升高，而中醫(yī)對(duì)其研究尚處于起始階段。楊志旭教授根據(jù)ICU譫妄的臨床癥狀特點(diǎn)，結(jié)合自己多年的中醫(yī)臨床工作經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為ICU譫妄主要病機(jī)為肝氣郁結(jié)，心神不寧；治宜疏肝解郁，寧心安神；治療以四逆散加減方為主。中醫(yī)對(duì)ICU譫妄的認(rèn)識(shí)尚處于初步探索階段，本文總結(jié)了楊志旭教授對(duì)ICU譫妄用藥經(jīng)驗(yàn)，拋磚引玉，不妥之處，敬請(qǐng)同道斧正，以逐步深化對(duì)ICU譫妄病因病機(jī)、治則治法、診斷與治療的研究與探討。

［1］Pun BT，Ely EW.The importance of diagnosing and managing ICU delirium［J］.Chest，2007，132：624-636.

［2］Pandharipande P，Cotton BA，Shintani A，et al.Prevalenee and risk factors for development of delirium in surgical and trauma intensive cAsre unit patients［J］.J Trauma，2008m65：34-41.