闌尾炎誤診原因初探

趙歌今

吉林省查干浩特旅游經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)嶺下鎮(zhèn)中心醫(yī)院，吉林 白城 137000

闌尾炎是外科常見(jiàn)病，80%以上具有典型的臨床癥狀，包括右下腹轉(zhuǎn)移性腹痛和麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛，診斷不難。但少數(shù)病例約占20%左右，缺乏典型癥狀，常給診斷帶來(lái)困難，誤診率占5%以上，而且導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至死亡。值得注意的是非典型闌尾炎變化多端，腹痛都不典型，有的全無(wú)、有的甚微、有的腹痛位于臍周、右腰處、左下腹、會(huì)陰部。痛的程度也不一致，有的絞痛開(kāi)始、有的持續(xù)隱痛、有的腹痛不定時(shí)，有的壓痛不明顯、有的運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)右下腹痛，特別是兒童，平時(shí)不感覺(jué)右下腹痛，在運(yùn)動(dòng)后才出現(xiàn)。而且觸痛和肌緊張也不在右下腹，和闌尾炎的實(shí)際病理變化不相符合，原因在于病人本身抵抗力及年齡、性別和闌尾的部位均會(huì)有影響、闌尾的基底部與盲腸關(guān)系恒定，所以闌尾的位置隨盲腸的位置而變異。胚胎發(fā)育異常可使闌尾部位于右下腹，或左下腹，妊娠時(shí)增大的子宮也可將闌尾向外上方推移。

闌尾位置深淺和炎癥程度以及腹壁厚薄也會(huì)使腹部體征發(fā)生很大差異。病人抵抗力和闌尾的致病菌亦可明顯影響臨床表現(xiàn)，如老年人免疫功能低下，對(duì)痛覺(jué)敏感性差，加上腹部肌肉萎縮，臨床癥狀常模糊不清。有文獻(xiàn)報(bào)道92例老年患者，26例有轉(zhuǎn)移性腹痛，占28.26%，5例無(wú)腹痛占5.4%。還有兒童年幼，對(duì)腹痛部位訴說(shuō)不清，雖有腹痛、發(fā)熱、嘔吐三大癥狀，但在幼兒期間是許多疾病的共同表現(xiàn)，加上病癥不典型更容易誤診。通過(guò)大量的兒童臨床病例統(tǒng)計(jì)分析由于兒童闌尾壁較薄，發(fā)炎時(shí)系膜高度腫脹，繼而發(fā)展闌尾各層壞死，并很脆弱而穿孔，穿孔后出現(xiàn)氣腹，這可能是兒童大網(wǎng)膜發(fā)育不全。一旦穿孔局限包裹困難，氣體逸出有關(guān)。另外，兒童對(duì)腹痛耐受性差，腹痛時(shí)為了減輕疼痛，通常采用胸膝位，故氣腹的出現(xiàn)與病人體位也有一定關(guān)系。但成年人闌尾穿孔很少產(chǎn)生氣腹，如有者，可能與厭氧菌和產(chǎn)氣菌感染有關(guān)。

1 誤診病例

患者李某，男，55歲，本地農(nóng)民。主訴:右下腹疼痛包塊一周。在一周前感到臍周及下腹疼痛伴發(fā)熱，腹瀉，大便帶紅白粘液，日行5～6次，村醫(yī)擬為細(xì)菌性痢疾。經(jīng)對(duì)癥治療、腹瀉、膿血便已止，但5日后疼痛轉(zhuǎn)向右下方，伴低熱前來(lái)就診。

門(mén)診檢查:T37.6℃，白細(xì)胞9.8×109L，中性80%，右下腹捫及包塊，腹膜刺激征明顯，B超提示，炎性包塊，闌尾膿腫診斷成立，準(zhǔn)備進(jìn)行外科手術(shù)治療，剖腹后證實(shí)無(wú)誤。施行闌尾切除腹腔引流，加抗炎治療，創(chuàng)口愈合出院。

該患者起病擬菌痢，由于當(dāng)時(shí)受條件限制未作細(xì)菌培養(yǎng)就進(jìn)行抗痢治療。經(jīng)用藥后腹瀉，膿血便已止。腹痛轉(zhuǎn)到右下腹。由于患者處于夏令季節(jié)，胃腸道容易發(fā)生紊亂?；蚰c炎、痢疾、使胃腸功能低下，從而使一般不致病的細(xì)菌在有條件下，成為病源菌，使闌尾發(fā)生感染，起病癥狀不典型從而誤診。引起闌尾穿孔形成包塊。

其次，值得警惕的那些高齡內(nèi)臟下垂患者，有時(shí)膽囊游離移位至右中腹。隨著膽囊炎病變加重。疼痛范圍擴(kuò)散，誤認(rèn)為轉(zhuǎn)移性右下腹痛;十二指腸潰瘍穿孔的老年患者。由于反應(yīng)能力差，癥狀不典型。穿孔后其內(nèi)容物沿右結(jié)腸旁溝流向右下方亦會(huì)誤認(rèn)為闌尾炎。這種是而不是、非而不非的臨床表現(xiàn)，必須提高警惕，加以鑒別。

2 闌尾炎的誤診原因

2.1 輕視思想 對(duì)急性闌尾炎病理特點(diǎn)認(rèn)識(shí)不足及對(duì)診斷過(guò)于盲目自信，急于手術(shù)，認(rèn)為闌尾炎是常見(jiàn)病;沒(méi)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證及三級(jí)查房制度，認(rèn)為闌尾切除是小手術(shù)，即使闌尾炎癥輕，切除了對(duì)患者也無(wú)大的損害;有些年輕醫(yī)師又樂(lè)于做闌尾手術(shù)，認(rèn)為是鍛煉的機(jī)會(huì)，而使陰性切除率增加。

2.2 先入為主 病人經(jīng)門(mén)診醫(yī)師診為急性闌尾炎住院后，病房醫(yī)師易犯先入為主的錯(cuò)誤，不作進(jìn)一步的分析判斷，便同意診斷而行手術(shù)。如一例盆腔炎患者就診時(shí)由于先入為主忽略了對(duì)闌尾炎下腹痛以外其他部位的必要檢查;一例十二指腸球部潰瘍穿孔也是因?yàn)橄热霝橹鬟^(guò)于依賴潰瘍病穿孔的典型體征如板狀腹和氣腹征，忽略了膈下游離氣體假陰性及穿孔后液體經(jīng)右結(jié)腸旁溝引流到右下腹引起假性轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛等對(duì)診斷的干擾而誤診。

2.3 查體不細(xì)致及忽視重要病史的詢問(wèn) 認(rèn)為闌尾炎是常見(jiàn)病，忽略全面的體格檢查。對(duì)易與闌尾炎相混淆的疾病認(rèn)識(shí)不足，病人出現(xiàn)右下腹痛時(shí)只作局部片面分析，體檢及詢問(wèn)病史不仔細(xì)。某些非闌尾炎疾病的表現(xiàn)又酷似闌尾炎，如少數(shù)十二指腸潰瘍急性穿孔患者無(wú)潰瘍病史，穿孔處很快堵塞，其臨床表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性右下腹痛，壓痛和反跳痛也以右下腹為明顯，特別是穿孔后無(wú)氣腹者更難鑒別。

2.4 特殊類(lèi)型的闌尾炎診斷上的困難 如老年、幼兒、妊娠、體型肥胖者及異位闌尾炎等癥狀體征不典型，易導(dǎo)致誤診或延誤診斷，直到穿孔引起腹膜炎后行剖腹探查方診為急性闌尾炎穿孔。本組中即有一例被誤診為消化性潰瘍穿孔，剖腹探查方證實(shí)為急性闌尾炎，這樣給病人造成了更大的損傷。本組顯示成年女性因婦科病干擾在誤診病例中占首位，故成年女性急性闌尾炎的診斷應(yīng)慎重。

2.5 鑒別診斷的經(jīng)驗(yàn)不足 沒(méi)充分應(yīng)用有效的輔助檢查手段，對(duì)右下腹痛為突出表現(xiàn)的其他疾病缺乏了解，如對(duì)右輸尿管結(jié)石、附件炎、盆腔炎、急性腸系膜淋巴結(jié)炎、十二指腸潰瘍穿孔、美克耳憩室炎、胰腺炎等不夠重視和熟悉。如果重視及熟悉這些疾病，通過(guò)詳細(xì)詢問(wèn)病史，不滿足于轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛和右下腹壓痛的診斷條件，進(jìn)而作一些必要的輔助檢查，即可減少急性闌尾炎的誤診。