關(guān)于醫(yī)院病案管理的初探

崔福蘭

吉林省琿春市醫(yī)院綜合信息科病案室，吉林 琿春 133300

隨著醫(yī)院電子病歷的開展，病案管理模式發(fā)生了巨大的變化，傳統(tǒng)管理模式已不能滿足新形勢的需要，首先病案管理人員要首先轉(zhuǎn)變思路、改變傳統(tǒng)舊觀念、重視信息反饋，提高信息服務(wù)水平，只有通過服務(wù)才能實現(xiàn)病案信息價值。其次是建立病案信息服務(wù)的新模式，更好地服務(wù)于社會、醫(yī)院和臨床，提高病案信息利用的最大化。最后，建立病案信息管理的新模式，利用計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢建立數(shù)字化和結(jié)構(gòu)化病案管理系統(tǒng)，統(tǒng)一醫(yī)院內(nèi)部軟件，并做好病案信息的完善檢索系統(tǒng)，實現(xiàn)病案信息資源信息化共享。

1 傳統(tǒng)病案與電子病案的差異

電子病歷的產(chǎn)生、形成、歸檔及傳送、存儲、保存等管理均與傳統(tǒng)的紙質(zhì)病案所用的技術(shù)、方法不同。傳統(tǒng)病案與電子病案的差異主要體現(xiàn)在:①載體形式不同。傳統(tǒng)病案的載體多以紙質(zhì)材料為主，而電子病案的載體多為磁性材料和光學(xué)記錄材料，即以膠片、光盤、軟磁盤、磁帶等形式直觀地表現(xiàn)出來。相比之下，目前使用光盤作為電子病歷歸檔的載體比較合適。因為它有保護(hù)層，信息讀出為無接觸式，既不存在讀取磨損，盤片也不易損壞。②保管方式不同。我國現(xiàn)存的病案中，有98%是紙質(zhì)病案。紙張隨著時間的推移會老化、變黃、發(fā)脆乃至粉碎，一些字跡材料也會褪色乃至消失?；镜谋９軛l件是有專門的庫房及病歷、病案架，控制良好的溫、濕度。而電子病歷主要存儲在光盤、磁帶、膠片上，容易磨劃、損壞，其記錄存儲的信息極易改動、刪除、粘連、退磁失效等。所以，電子病歷的保管也并不簡單，它需要有專門的防磁、防光及合理的庫房溫度、濕度，從而使電子病案的原始性和安全性得到保障。

2 綜合運用病案實體與數(shù)字化病案

電子病案使用便利，使用時可直接調(diào)用，但難于永久保存。相比之下，紙質(zhì)病歷便于長期永久保存，但利用較不方便。鑒于這種局面，病歷實體的保存利用與數(shù)字化資源的產(chǎn)生利用必然是相互依存的。因此，即在保存電子病歷的同時，紙質(zhì)病案的保存也相當(dāng)重要。因為只有紙質(zhì)病案或打印出來的電子病歷具有證據(jù)價值，否則無法確認(rèn)。兩種載體病案并存特別要注意兩種病案的一致性，在電子病歷錄入、編號、簽署、更改、更新時，更應(yīng)注意保證電子病歷與紙質(zhì)病歷，對應(yīng)相符。

但是，電子病案容易改寫、刪除，可見加強(qiáng)電子病歷的安全管理是相當(dāng)重要的。筆者認(rèn)為，一是長期保存的磁盤、軟盤需要定期的復(fù)制。這是因疏漏造成損失彌補的最好辦法。二是要磁盤病案數(shù)據(jù)集中統(tǒng)一管理，以防數(shù)據(jù)的丟失。三是要充分利用現(xiàn)代化工具和現(xiàn)有資源，熟練計算機(jī)操作技能和提高網(wǎng)絡(luò)管理水平，為病案的利用服務(wù)。

3 安全利用局域網(wǎng)與病案數(shù)字化

通過院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，就可以查閱共享數(shù)據(jù)庫上的病案信息，讀者用戶通過點擊相關(guān)的鏈接，就可以方便地查詢到所需資料，甚至可以查看到某些原件圖象。使用局域網(wǎng)傳遞數(shù)據(jù)資料，既快速又安全，滿足大容量的信息傳輸要求，又便于各病案部門之間數(shù)據(jù)的共享和用戶之間的溝通。這項技術(shù)的應(yīng)用，不僅需要病案工作業(yè)務(wù)人員有過硬的專業(yè)素質(zhì)，還要有較高的安全意識和法律意識。不論紙質(zhì)病案還是電子病案都有一定的密級限制，很少有能夠完全向公眾開放的病案，更多的內(nèi)容只能由具備一定資格或本單位人員查閱，甚至有些病案內(nèi)容不可以開放。于是，提供網(wǎng)上查閱病案就要十分慎重，應(yīng)該嚴(yán)格按照病案鑒定的要求適時開放。病案的數(shù)字化過程也應(yīng)注意對隱私權(quán)的保護(hù)。現(xiàn)代病案管理功能的拓展和寄存中心的建立，要特別注意對病案資料的保護(hù)。在技術(shù)防范方面，要建立病歷數(shù)據(jù)的備份，電子病歷的加密，訪問的控制，加強(qiáng)病案管理人員的職業(yè)道德和責(zé)任心，確保病案數(shù)據(jù)在輸入、存儲、傳輸和提供利用全過程中的安全。

4 加強(qiáng)病案社會化服務(wù)與信息化管理

傳統(tǒng)的病案社會化服務(wù)是指滿足利用者需求的一種經(jīng)常性、重要性的服務(wù)方式。而目前的數(shù)字病案管理是蘊涵著十分豐富的數(shù)字化病案信息源的信息化管理。病案信息化管理系統(tǒng)將每頁紙張病案通過掃描和拍照設(shè)備以圖像形式存儲于醫(yī)院計算機(jī)室的存儲介質(zhì)中，醫(yī)師可通過工作站瀏覽和查閱就診患者以往的所有病歷信息。此系統(tǒng)提供了數(shù)據(jù)加工、窗口復(fù)印接待、病案查閱和質(zhì)量評分等功能，實現(xiàn)了同一份病案可以在同一時間、多人同時閱覽。系統(tǒng)授權(quán)人員可以隨時查看病案，有效的提高病案信息的利用率，為醫(yī)療的信息化管理提供了必備條件。而且病案的服務(wù)從單純地為臨床診斷、治療服務(wù)，轉(zhuǎn)向臨床、醫(yī)技、護(hù)理、科研、教學(xué)、社會保險和公檢法等不同層次的服務(wù)，給患者和社會提供更加豐富、完善的增值服務(wù)。

總之，病案管理的信息化改變了病案管理的模式，將病案管理人員從繁重的病案原件出入庫工作中解放出來。以全新的管理方式，簡便、高效、安全對病案信息進(jìn)行保管與信息的利用。病案管理的信息化提升了病案管理的科學(xué)化、規(guī)范化、信息化，真正實現(xiàn)以利用者為中心，以數(shù)字化病案信息資源為目的的建設(shè)目標(biāo)。

當(dāng)然，病案信息化建設(shè)還處于初級階段，在工作中還有很多具體問題有待于進(jìn)一步的了解和掌握。它是一項全新的系統(tǒng)工程，需要全體病案工作人員的共同努力與配合，才能滿足社會對病案工作的需求，也才能發(fā)揮數(shù)字病案管理應(yīng)有的作用。