淺析氯化鉀的合理應用

王 紅

吉林省吉林市中西醫(yī)結合肛腸醫(yī)院，吉林 吉林 132011

“補鉀”是臨床上常用的治療方法，但對其使用的掌握卻不易恰當的控制。其使用指征及用量、療程須從藥物的伍用、心電圖的征象、化驗數據及患者本身的反應全面考慮。機體內鉀的含量并不標志機體是否缺鉀，而是以血漿鉀為判斷依據。判斷鉀的平衡是由細胞外或血清中鉀的濃度推論而來。血清鉀并不代表總體鉀的數字指標，因血管內液占總體重的5%，而細胞內液則占40%，所以血管內液含鉀相對較少。

1 鉀平衡失調指征及血漿鉀與酸堿中毒的關系

高血鉀時心電圖表現為高聳的TB波、Q－T間期縮短、P波消失、心肌的傳導阻滯，甚至可有室性停博，感覺的異?？捎绊懙矫娌?、舌、手、足肌無力、肌麻痹。往往產生呼吸性或代謝性酸中毒，此時血清鉀多高至6～7mEq/L。在低血鉀癥時往往表現為胃腸道反應如:厭食、腹脹、重者惡心、嘔吐、肌肉痙攣、肌無力等神經肌肉體征，又有意識混亂，神志淡漠，也有煩躁不安的病例及心律不齊。EKG多表現為:S－T段下降，T波低平或倒置以及Q－T間期延長，此時化驗血清鉀多在3mEq/L(或更低)，往往產生代謝性堿中毒，堿中毒時即使沒有總體鉀的丟失，血清鉀濃度也可以很低，因這時鉀離子轉入細胞內。

根據以上所述以及對以下病歷用藥調查，分析“補鉀”所要掌握的要點如下:例1:住院號201209。日期:2012年1月3～29日。性別:男，年齡:52歲。診斷:①慢性腎炎;②尿毒癥;③心搏驟停。化驗指征:1月5日血清鉀5.7mEq/L.BuN(尿素氮)133mg%，1月7日 CO2－CP(二氧化碳結合率)43%，1月13日CO2－CP27%。調查要點;1月11日醫(yī)囑:10%氯化鉀10ml，一日3次口服。1月13日化驗:血清鉀8.3mEq/L，1月14日，EKG報告;高血鉀室內阻滯，死亡。討論:①“補鉀”之前一次血鉀測定為5.7mEq/L，示高血鉀已存在，在此情況下又補給鉀，血鉀進一步升高為8.3mEq/L，而導致傳導阻滯，心搏驟停。②在腎功能衰竭情況下(BuN升高至133mg%)，且血鉀已高出正常范圍，不宜再補鉀。③酸中毒未糾正不宜補鉀(應先糾正酸中毒而后再補鉀)。例2:住院號:12087。性別:女，年齡:55歲。日期2011年11月13日。診斷:風濕性心臟病。病歷醫(yī)囑:①10%氯化鉀15ml，一日3次口服共用18天;②10%葡萄糖250ml+力其丁10mg+15%氯化鉀7.5ml，靜脈滴注每日一次共用10天。調查要點:①用氯化鉀之前及用藥期間心電圖報告數次均為I°房室傳導阻滯。②死亡原因病歷記錄為猝死。合理用藥討論建議:①有傳導阻滯時禁用鉀鹽，因可促使心搏驟停;②氯化鉀的應用，對于該具體病例療程太長;③應先改善傳導阻滯，而后再行補鉀。

2 有關“補鉀”的參考數據

“補鉀”一般在病人體內鉀平衡失調時，特別當持續(xù)地用利尿劑治療而耗竭了全身鉀的情況下使用。這種耗竭往往能抵制所補給的鉀量。雖然大多數的利尿劑(保鉀利尿劑除外)常致血清鉀降低，特別是在早期治療中，但由于血清鉀與細胞內鉀關系不大，因此對接受利尿劑的病人常規(guī)的用鉀鹽來預防低血鉀癥并無必要。

高效利尿藥如速尿和利尿酸所引起的低血鉀。也有文獻認為一般對有鉀耗竭的病人，有效的補鉀要求每天至少給以20毫克分子(mmol)的最低劑量。

由于血漿鉀的形成僅占全身鉀的2%，國外報道主張只有當血漿鉀濃縮到2.5～3.0毫克分子(mmol)時，才發(fā)生全身耗竭。

對長期接受利尿劑的患者，如果血清鉀降低到3.5～3.0mEq/L之間，或者發(fā)展成綜合征的病人及EKG示有低血鉀，或血清鉀為2.5mEq/L或更低的無癥狀的病人，則須適當的補鉀。

與保鉀利尿劑如安體舒通或氨苯碟啶同時補鉀(偶見有這種用藥者)，可發(fā)生潛在的高血鉀，這對不能充分排鉀的腎衰病人是危險的，故禁忌合用。

3 注意事項

3.1 腎功能衰竭的病人失去調節(jié)血清鉀的能力，一天的尿量少于400～500ml(尿閉)時，多發(fā)生高血鉀癥，因當無尿期時血清鉀濃度每日約以0.7mEq/L速度上升。

3.2 細胞外鉀到達7mEq/L或更高時可發(fā)生心傳導阻滯和室性停搏，這與早些時候有關文獻所報道的鉀離子濃度高至10～12mEq/L時可發(fā)生心臟停搏的數據提出了更謹慎的警告。

3.3 使用大劑量青霉素鉀鹽(每100U含有1.5mEq/L的鉀)，或使用血庫久存的血漿(儲存愈久的血漿含鉀濃度愈高)，均可促成高血鉀癥，在重病例須特別注意。

3.4 在低血鉀情況下應特別慎用或禁用洋地黃，因低鉀可增強洋地黃的效應，往往在低血鉀的病人用洋地黃制劑，更易發(fā)生洋地黃中毒。因為低血鉀影響洋地黃的再極化。

總之，對于“補鉀”的安全性，醫(yī)、藥、護三者共同擔負重任，監(jiān)護臨床用藥。醫(yī)生固然須全面了解病情對患者的水電平衡、酸堿糾正，設計出治療方案，護士同樣須要從機能整體性護理病人，這就需要有對人體液與電解質關系的知識，觀察到患者有以上所述指征時要能識別患者可能發(fā)生鉀平衡失調的體征、癥狀及時調節(jié)輸液的安全流量并及時密切的注意醫(yī)囑用藥的療程。臨床藥學工作者更負有對臨床用藥監(jiān)護、分析、報告的責任，以上三者工作須取得有機的聯系，隨時開展用藥的監(jiān)護工作，以確保臨床用藥安全。