CP結(jié)合PBL教學(xué)模式在腦血管病臨床帶教中的應(yīng)用

劉未艾常小榮章海鳳劉 密張國山雷毅軍

1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院針灸－腦病科，湖南 長沙 410005；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院，湖南 長沙 410007；3.湖南中醫(yī)藥大學(xué)2011級博士，湖南 長沙 410005；4.湖南中醫(yī)藥大學(xué)2012級博士，湖南 長沙 410005

CP結(jié)合PBL教學(xué)模式在腦血管病臨床帶教中的應(yīng)用

劉未艾1常小榮2◆章海鳳3劉 密2張國山4雷毅軍3

1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院針灸－腦病科，湖南 長沙 410005；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院，湖南 長沙 410007；3.湖南中醫(yī)藥大學(xué)2011級博士，湖南 長沙 410005；4.湖南中醫(yī)藥大學(xué)2012級博士，湖南 長沙 410005

闡述臨床路徑和以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法的特點(diǎn)和作用，并詳細(xì)說明在腦血管病臨床帶教中的具體應(yīng)用。將二者相結(jié)合的理念引入到腦血管病臨床教學(xué)中，對腦血管病人才的培養(yǎng)，進(jìn)一步提高教學(xué)質(zhì)量，具有極其重要的作用。

臨床路徑；以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法；腦血管病

腦血管病是導(dǎo)致人類死亡的三大疾病之一，由于它的高發(fā)病率、高致殘率、高復(fù)發(fā)率和高死亡率嚴(yán)重危害中老年人健康，同時也給社會帶來巨大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，已經(jīng)引起廣大醫(yī)務(wù)工作者的廣泛關(guān)注。如何將腦血管病的理論聯(lián)系臨床實(shí)踐，其臨床教學(xué)變得格外重要。腦血管病的臨床教學(xué)不僅需要傳授理論知識，更需要培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維和動手能力。目前，國內(nèi)高等醫(yī)學(xué)藥院校的臨床教學(xué)多數(shù)沿襲西醫(yī)傳統(tǒng)的教學(xué)模式，以課程、教師和教材為中心，偏重于教授理論知識，而不注重學(xué)生自學(xué)能力、知識應(yīng)用及創(chuàng)新能力的培養(yǎng)，嚴(yán)重阻礙了實(shí)用型醫(yī)學(xué)人才的成長［1－2］。近幾年來，我們運(yùn)用臨床路徑（Clinical Pathway，CP）和基于問題式學(xué)習(xí)的（problem－based learning，PBL）教學(xué)模式的理念和研究成果，嘗試將CP結(jié)合PBL的教學(xué)模式理念引入到腦血管病臨床教學(xué)之中，以進(jìn)一步提高腦血管病臨床教學(xué)的效果，結(jié)果獲得了學(xué)生們的一致好評?，F(xiàn)將CP結(jié)合PBL教學(xué)模式在腦血管病臨床帶教中的應(yīng)用和體會論述如下。

1 CP教學(xué)模式的概念和特點(diǎn)

臨床路徑（clinical pathway，CP）指醫(yī)院共同針對某種疾病的監(jiān)測、治療、康復(fù)和護(hù)理所制定的一項(xiàng)有嚴(yán)格順序的、有準(zhǔn)確時間要求的診療計劃，是醫(yī)院為服務(wù)對象（患者及家屬）減少費(fèi)用和有效保證高質(zhì)量服務(wù)而實(shí)施的一種科學(xué)的服務(wù)與管理方法，是一種具有可計量性、標(biāo)準(zhǔn)化的單病種質(zhì)量管理的臨床診療規(guī)范［3－4］。究其根本，可以認(rèn)為，臨床路徑是一種醫(yī)護(hù)規(guī)范；或者說，是對特定病種或病例的標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)護(hù)計劃，即對某一疾病之大多數(shù)病人最有效及最有效率之照顧流程之共識［5］。在臨床帶教中應(yīng)用CP教學(xué)模式，可以使學(xué)生及新的醫(yī)護(hù)人員在短期內(nèi)掌握醫(yī)護(hù)規(guī)范，避免處置失當(dāng)，在醫(yī)療過程中可及時發(fā)現(xiàn)問題、解決問題、減少醫(yī)療延誤，并可及時吸收醫(yī)學(xué)科技新進(jìn)展融于治療計劃中［6］。通過引入標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化和程序化的CP，有助于學(xué)生構(gòu)建疾病治療相應(yīng)適應(yīng)癥整體診療思維能力，明確臨床診療步驟，提高學(xué)生的動手能力。同時也規(guī)范了帶教老師的臨床操作，減少由于每位臨床醫(yī)生的資歷、水平、經(jīng)驗(yàn)的偏好不同所造成的臨床帶教質(zhì)量差異，進(jìn)而改善臨床教學(xué)質(zhì)量。標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的臨床路徑教學(xué)模式使臨床帶教更加有章可循，使教學(xué)目標(biāo)和計劃變得清晰明確［7］。

2 PBL教學(xué)模式的特點(diǎn)和作用

以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法（problem－－based learning，PBL）是一種全新教學(xué)模式，是1969年由美國神經(jīng)病學(xué)教授Barrows在加拿大麥克馬斯特大學(xué)首創(chuàng)的，PBL是以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)，以由8～10名學(xué)生和1名導(dǎo)師組成的多個討論小組為單位，圍繞某一具體病例的疾病診治等問題進(jìn)行討論，強(qiáng)調(diào)培養(yǎng)學(xué)生的自學(xué)能力、實(shí)踐能力、團(tuán)隊合作精神，這一設(shè)計理念體現(xiàn)了以人為本的先進(jìn)教育思想。其特點(diǎn)是：以問題為基礎(chǔ)，小組為單位，在教師的引導(dǎo)下對病例進(jìn)行討論的學(xué)習(xí)方法。這種新的教學(xué)模式即是學(xué)生在老師的引導(dǎo)下，以PBL為載體，圍繞每一個PBL中包含的核心知識展開主動學(xué)習(xí)，經(jīng)過“提出問題→建立假設(shè)→自學(xué)解疑→論證假設(shè)”的邏輯過程獲取醫(yī)學(xué)知識［8］。在臨床帶教中應(yīng)用PBL教學(xué)模式，是使學(xué)生面對具體的臨床問題，將各基礎(chǔ)學(xué)科和臨床學(xué)科的知識點(diǎn)貫穿于一個真實(shí)的病例，使各學(xué)科相互滲透，融會貫通，培養(yǎng)學(xué)生以病例的診治為中心的發(fā)散思維和橫向思維，學(xué)生靈活運(yùn)用知識的能力大大提高，并逐步具備一名合格醫(yī)生的素質(zhì)［9－10］。PBL模式以培養(yǎng)合格的、有能力的臨床醫(yī)生為明確目的，強(qiáng)調(diào)學(xué)生面對不同的患者能迅速、準(zhǔn)確地對病情作出診斷、鑒別診斷和治療處理。所以，它是從培養(yǎng)臨床醫(yī)生的角度進(jìn)行實(shí)用性知識的學(xué)習(xí)，即學(xué)習(xí)滿足臨床實(shí)際工作所必需的醫(yī)學(xué)知識和醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)社關(guān)系、醫(yī)護(hù)協(xié)作關(guān)系等人文科學(xué)的知識［11－12］。

3 CP結(jié)合PBL教學(xué)模式在腦血管病臨床帶教中的具體應(yīng)用

我們針灸腦病科在近幾年的腦血管病臨床帶教實(shí)習(xí)中，通過不斷摸索學(xué)習(xí)，發(fā)現(xiàn)通過以腦血管病的臨床路徑為指南，結(jié)合以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)方法，大大激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，增強(qiáng)了競爭意識和團(tuán)隊精神，培養(yǎng)了分析和解決問題的能力，得到了學(xué)生的普遍歡迎。CP結(jié)合PBL教學(xué)模式能最大限度的發(fā)揮學(xué)生臨床學(xué)習(xí)的主觀能動性，啟發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣，主動提出問題，并加以引導(dǎo)和對問題進(jìn)行分析，著重提出問題的解決方法，而不是替代學(xué)生回答問題，由學(xué)生自身根據(jù)所提出的方法進(jìn)行解答和評價，有效地將理論與實(shí)際相結(jié)合。

我們對CP結(jié)合PBL教學(xué)模式的應(yīng)用劃分的具體步驟如下：

①由帶教老師負(fù)責(zé)向?qū)W生提供1份腦血管意外（中風(fēng)）的臨床路徑文本（醫(yī)師版），根據(jù)臨床路徑的日程進(jìn)度來設(shè)定詳細(xì)的教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)重點(diǎn)，何時該做哪些內(nèi)容的講解、示范和指導(dǎo)，學(xué)生對需要學(xué)習(xí)的內(nèi)容也能做到心中有數(shù)，并能參與到臨床路徑的診斷治療的每一個階段。如第一階段要求臨床教學(xué)在幫助學(xué)生復(fù)習(xí)診斷學(xué)、神經(jīng)內(nèi)科學(xué)等相關(guān)知識的基礎(chǔ)之上，結(jié)合對病史、癥狀、體征、輔助檢查結(jié)果明確診斷，講解其致病因素有哪些及應(yīng)與哪些疾病相鑒別等，拓寬學(xué)生的思維；第二階段是在明確診斷的基礎(chǔ)上，帶教如何進(jìn)行中醫(yī)辨證分型及中西醫(yī)結(jié)合治療，注重針刺取穴、手法操作、方藥選用等相關(guān)中醫(yī)針灸基礎(chǔ)知識掌握，并能夠增強(qiáng)臨床操作實(shí)踐能力，針對如何行康復(fù)訓(xùn)練治療，家屬如何配合，健康宣教等相關(guān)注意事項(xiàng)一一進(jìn)行說明。第三階段是預(yù)后判斷和后期調(diào)養(yǎng)，如何降低致殘率，防止復(fù)發(fā)。這樣臨床教學(xué)達(dá)到了可預(yù)見性、標(biāo)準(zhǔn)化、全面性和系統(tǒng)性。根據(jù)診療計劃，我們在安排教學(xué)內(nèi)容時特別注重了前后銜接的順序性，增加了單位時間內(nèi)信息傳授量，有效規(guī)范了教學(xué)流程，加強(qiáng)了對臨床教學(xué)內(nèi)容和重要知識點(diǎn)的傳授。

②以腦血管的臨床路徑為指南，根據(jù)臨床路徑中某些診斷、鑒別診斷和治療的固定程序展開漸進(jìn)式的提問，如：某床位病人發(fā)病時的臨床表現(xiàn)是什么？現(xiàn)在處于疾病的哪個階段？病人頭顱CT顯示病變部位在哪？影像資料是否和患者表現(xiàn)出來的神經(jīng)缺損癥狀相符合？腦血管病有哪些致病的危險因素？如何進(jìn)一步確診？中醫(yī)診斷和辯證分型有哪些依據(jù)？需要與哪些疾病進(jìn)行鑒別？其預(yù)后怎樣？可能會并發(fā)哪些情況？目前的中西醫(yī)治療方法有哪些？什么情況下應(yīng)考慮手術(shù)治療？如何對癥處理相關(guān)的并發(fā)癥？什么時期可以介入針刺和康復(fù)？經(jīng)典的針灸療法有哪些？應(yīng)該如何選擇針刺穴位和針刺手法？治療康復(fù)過程中如何護(hù)理？患肢如何擺放？家屬如何加強(qiáng)護(hù)理和陪護(hù)？應(yīng)如何行健康宣教等等。

③實(shí)習(xí)生通過盡快熟悉該病種的臨床文本，通過親自查看病人，詳細(xì)詢問病史、查體及輔助檢查，掌握資料，增加感性認(rèn)識，進(jìn)行醫(yī)患溝通。并通過查閱教科書和參考書，將前期已學(xué)的基礎(chǔ)和臨床知識結(jié)合本病例融會貫通，圍繞提出的問題準(zhǔn)備發(fā)言提綱，并在此過程中養(yǎng)成獨(dú)立思考的習(xí)慣。

④按照臨床路徑，參與該患者的治療過程。盡快完善的相關(guān)準(zhǔn)備（頭顱CT、MRI、TCD、頸部血管彩超、三大常規(guī)、凝血時間、肝腎功能血脂電解質(zhì)、血液流變學(xué)等），了解相關(guān)檢查指標(biāo)代表的臨床意義，然后將患者的臨床特征及檢查結(jié)果與事先準(zhǔn)備的資料相結(jié)合。

⑤病例討論，由帶教教師隨機(jī)選1名學(xué)生對準(zhǔn)備好的學(xué)習(xí)內(nèi)容針對之前所提出的問題進(jìn)行發(fā)言，小組的其他成員進(jìn)行補(bǔ)充和糾正，不同的觀點(diǎn)可以展開討論。討論過程中學(xué)生也可提出問題，允許學(xué)生再次深入病房向患者詢問病史、查體。帶教教師按照臨床路徑引導(dǎo)討論的方向，緊緊圍繞主題進(jìn)行，并給予必要的幫助，引導(dǎo)學(xué)生如何應(yīng)用所學(xué)的理論知識去分析所遇到的問題，將討論引向深入。

⑥最后由帶教教師根據(jù)實(shí)習(xí)教學(xué)要求和實(shí)際討論情況，對每一項(xiàng)設(shè)置問題進(jìn)行總結(jié)發(fā)言，不僅要向?qū)嵙?xí)生闡明問題的原因和結(jié)果，并且需要介紹一些新進(jìn)展知識，避免填鴨式的長篇大論。

⑦實(shí)習(xí)生隨帶教老師一起為患者進(jìn)行治療，觀察患者的病情變化，及時處理相關(guān)的并發(fā)癥等［13］。

4 體會

高等教育的人才培養(yǎng)問題一直是教育部門研究的重點(diǎn)和難點(diǎn)，有不少研究表明，目前高等教育的中醫(yī)人才培養(yǎng)模式中存在這樣的問題：中醫(yī)臨床基礎(chǔ)知識不扎實(shí)，西醫(yī)臨床動手能力不強(qiáng)。CP結(jié)合PBL模式是在帶教教師的整體把握和指導(dǎo)下，學(xué)生充分運(yùn)用現(xiàn)代化科技手段如圖書館、電腦學(xué)習(xí)軟件、文獻(xiàn)檢索系統(tǒng)、磁帶、錄相、模型以及網(wǎng)絡(luò)等多種形式進(jìn)行自學(xué)，強(qiáng)調(diào)學(xué)生的主動參與，其學(xué)習(xí)的積極性提高了，變被動學(xué)習(xí)為主動學(xué)習(xí)；學(xué)習(xí)的靈活性提高了，理論聯(lián)系實(shí)際，學(xué)以致用；提高了自學(xué)能力，逐漸擺脫了對老師的依賴；善于發(fā)現(xiàn)問題，解決問題，有利于創(chuàng)造性思維的培養(yǎng)；增強(qiáng)了語言表達(dá)能力，溝通能力和團(tuán)隊協(xié)作的能力，從而大大提高學(xué)習(xí)效果。CP結(jié)合PBL教學(xué)模式在于注重培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維，強(qiáng)調(diào)實(shí)用性知識的傳授，發(fā)揮學(xué)生主動性，培養(yǎng)學(xué)生的自學(xué)能力，在臨床思維能力和創(chuàng)新能力等方面有十分突出的優(yōu)勢，對培養(yǎng)高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。將二者相結(jié)合的理念引入到腦血管病臨床教學(xué)中，對腦血管病人才的培養(yǎng)，進(jìn)一步提高教學(xué)質(zhì)量，具有極其重要的作用。

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1007－8517（2013）07－0069－02

2013.02.25）

常小榮（1956－），女，教授，博士生導(dǎo)師，主要從事針灸經(jīng)絡(luò)及針灸治病機(jī)制的研究。E－mail：xrchang1956＠163.com。