張仲景《傷寒論》中桂枝湯運用規(guī)律探討

余 翔

廣州中醫(yī)藥大學第三臨床醫(yī)學院，廣東 廣州 510405

桂枝湯原方載于《傷寒論》［1］第20條:“陽浮而陰弱，陽浮者，熱自發(fā)，陰弱者汗自出，嗇嗇惡寒，淅淅惡風，翕翕發(fā)熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之”。組方藥為:桂枝三兩 (去皮)芍藥三兩甘草二兩 (炙)生姜三兩 (切)大棗十二枚 (擘)，服用本方尤需啜熱稀粥以助藥力。全方外可發(fā)汗解肌，溫通經(jīng)脈而和衛(wèi)氣;內(nèi)能化氣溫陽。臨床實踐證明，桂枝湯經(jīng)證加減可以廣泛地治療內(nèi)科、婦科、兒科、皮膚科和雜病等多種疾病?，F(xiàn)將桂枝湯運用規(guī)律探索分述如下:

1 仲景對桂枝湯運用規(guī)律探索

仲景創(chuàng)立的桂枝湯及其臨床運用可謂對“內(nèi)經(jīng)”營衛(wèi)學說在理論與臨床上突破性創(chuàng)新，故此這一時期中醫(yī)學的營衛(wèi)學說發(fā)展達到頂盛期。運用營衛(wèi)學說即變通桂枝法也解決了不少疑難病證。歸納起來有如下規(guī)律。

1.1 營衛(wèi)學說指導六經(jīng)辨證、把握傳變 因營衛(wèi)、氣血、津液、臟腑、陰陽、五行在生理、病理中的同一性，故仲景變通桂枝法如下:依據(jù)外感風寒，營衛(wèi)失調(diào)把外感病分為中風和傷寒。

1.1.1 營衛(wèi)失調(diào)——津液失調(diào) 分為表虛有汗和表實無汗。表虛有汗［2］見于大汗傷營陰、津液，病傳陽明以第26條白虎加人參湯為清熱益氣生津法;大汗傷衛(wèi)、傷陽多傳少陰病以第20條桂枝加附子湯為益氣扶陽法。表實無汗見于津液內(nèi)停致臟腑氣機失常出現(xiàn)風寒外束，營陰郁滯，津液內(nèi)阻而水停三焦證。故《傷寒論·平脈法》云:“營衛(wèi)不相將，三焦無所仰”，故用 (40、41條)小青龍湯解表調(diào)營衛(wèi)、內(nèi)除三焦水飲。

1.1.2 營衛(wèi)失調(diào)——氣血失調(diào) 此類見于以下幾種情況:①營血受傷，如62條新加湯和50條“營氣不足，血少故也”;“營衛(wèi)不行，血凝不流”平脈法;②營衛(wèi)氣血俱虛，如102條小建中湯和177條炙甘草湯。上述二方是仲景宗《難經(jīng)》“損其心者，調(diào)其營衛(wèi)”理論在臨床運用即二方以桂枝湯為基本方，寓調(diào)營衛(wèi)法于其中。③營衛(wèi)氣血陰陽虛衰，“脈微細但欲寐”;欲寐者，陽氣衰衛(wèi)虛失其運行，以錢璜云:“夫衛(wèi)氣者，晝行于陽，故陽氣盡則寐，陰氣盡則寤。今但欲寐者，陰邪盛而陽氣弱，衛(wèi)氣不能上出于陽故也。”④營衛(wèi)失調(diào)，淤血乃致，如第106、124、125條桃核承氣湯、抵當湯，此為仲景宗《內(nèi)經(jīng)》:“營之生病也，寒熱少氣，血上下行”的理論指導臨床的創(chuàng)新。蓋上行者，46條鼻衄;下行者，蓄血證。

1.1.3 營衛(wèi)失調(diào)——臟腑氣機升降失調(diào) 肺失宣降臨床表現(xiàn)為:鼻鳴、咳、喘;胃氣不降臨床表現(xiàn)為:干嘔、嘔逆。脾絡不通桂枝加大黃湯;胃熱腸寒黃連湯;痞證瀉心湯;結胸證大、小陷胸湯及三物白散。

1.1.4 營衛(wèi)失調(diào)——陰陽氣不相順接 陰陽氣不相順接，輕者四肢厥冷，第337條可據(jù);危重者“晝?nèi)諢┰瓴坏妹摺?，“煩躁，四逆者”?1、296條可據(jù)。仲景在《傷寒例》亦有詳述:“若三陰三陽，五臟六腑皆受病，則營衛(wèi)不行，臟腑不通，則死矣?！贝思粗倬皩Α秲?nèi)經(jīng)》 “病深者，以其外耗于衛(wèi)，內(nèi)奪于營”的運用與發(fā)揮。

綜觀上述營衛(wèi)失調(diào)有廣義 (陰陽)與狹義 (衛(wèi)氣不共營氣諧和)之分;其次營衛(wèi)失調(diào)這一病機貫穿于六經(jīng)病發(fā)生、傳變、證治、預后之中。

1.2 調(diào)和營衛(wèi)法指導六經(jīng)論治

1.2.1 調(diào)和營衛(wèi)，貴在變通 《傷寒論》中仲景變桂枝湯為桂枝加葛根湯、桂枝加厚樸杏子湯、桂枝加附湯、新加湯、桂加桂湯、桂枝加芍藥湯、桂枝加大黃湯、桂枝附子湯、炙甘草湯、小建中湯、柴胡桂枝湯、桂枝麻黃各半湯、桂枝二麻黃一湯等。

1.2.2 調(diào)和營衛(wèi)，以解表為先 就表寒證而言，以桂枝、芍藥相配，一收一散，解肌祛風，調(diào)和營衛(wèi)，以桂枝湯為代表。以麻黃、桂枝相配，調(diào)和營衛(wèi)，發(fā)汗解表，以麻黃湯、大青龍湯、小青龍湯、麻黃桂枝各半湯和葛根湯為代表。以麻黃開泄腠理，如63條麻杏石甘湯以麻黃泄營分之熱;262條麻黃連翹赤小豆湯，麻黃發(fā)表之外，尚有針對無汗熱不得越必發(fā)黃;301條麻黃附子細辛湯，麻黃附子湯均以麻黃配溫經(jīng)助陽之品為表里兼施。以桂枝溫通衛(wèi)陽發(fā)汗，如第71、74條之五苓散和163條桂枝人參湯中通過桂枝的溫通衛(wèi)陽的作用起到發(fā)汗解表，調(diào)和營衛(wèi)的作用。

1.2.3 調(diào)和營衛(wèi)，以建中為本 以102條小建中湯為據(jù)。理由如下:《靈樞·痹論》曰“營者，水谷之精也”、“衛(wèi)者，水谷之捍氣也”為其一;其二，由于建中氣，中氣立則營衛(wèi)、氣血、津液皆和。此即尤在涇曰: “營衛(wèi)生于水谷，水谷轉輸于脾胃。故中氣立則營衛(wèi)流行，而不失其和”之意;其三，若直接予補氣、補血之品則礙胃氣運轉而中氣不立，營衛(wèi)不生，故有“胃為衛(wèi)氣之本”之說。

1.2.4 營衛(wèi)、氣血、津液、陰陽失調(diào)，以建中為本 以29條原文為據(jù)。仲景論述中風及其兼、變證的證治之后又以第29條為結束條文，本條文原本是桂枝證，因誤治在內(nèi)為氣血、津液、陰陽不和，而外有營衛(wèi)失調(diào)的錯綜復雜的病證，不可再用桂枝湯治療，如何辨證施治是臨床常常碰到的一個難題。

仲景首先從建中著手作為切入點，待中氣立，營衛(wèi)、氣血、津液、陰陽的調(diào)和則容易解決。故本條文分別立有甘姜湯、芍甘湯、四逆湯、調(diào)胃承氣湯施治。由是，仲景不但首創(chuàng)調(diào)和營衛(wèi)，以建中為本，同時亦是內(nèi)經(jīng)脾胃學說理論，首次運用于臨床。

2 結語

桂枝湯乃千古明方，古今為很多醫(yī)家所運用，其具有優(yōu)質(zhì)悠久的歷史，臨床療效顯著。隨著人們對其研究的逐步深入，桂枝湯的運用范圍［5］也逐漸在擴大，其治療的病種越來越多。桂枝湯為醫(yī)圣張仲景一手所創(chuàng)，因此回歸經(jīng)典，深入挖掘和研究仲景對桂枝湯的運用規(guī)律對現(xiàn)代運用桂枝湯治療各種疾病有著積極的意義，對中醫(yī)方藥理論和中醫(yī)臨床也有著重要的作用。桂枝湯臨床療效顯著，對其進一步研究具有較大價值。

［1］熊曼琪.傷寒學［M］．北京:中國中醫(yī)藥出版社，2006．

［2］柴瑞震．《傷寒論》桂枝湯運用研究［J］．中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育，2008，6(6):560－561．