淺談調脂藥物的合理應用

徐玉俠

山東省寧津縣人民醫(yī)院藥劑科，山東 寧津 253400

根據(jù)大量研究資料表明，膽固醇、甘油三酯和類脂總稱為血脂，血脂異常最主要的危險是動脈硬化、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病等。目前，經(jīng)研究證實，降低低密度脂蛋白有利于減少心血管事件的發(fā)生率。對血脂異常者進行血脂水平、危險因素的全面評價，有利于患者的血脂指標達到正常范圍內。除了基本飲食調控外，給予適當?shù)慕抵幬锟诜钱斍爸委熝惓５淖钪苯臃桨?。凡是血脂水平超出正常范圍者均必須改變不良生活方式。目前，我國青壯年血脂異?；疾÷始s為20%，該數(shù)據(jù)同時也告訴我們血脂指標異常與各種肥胖指標呈負相關。血脂異常的患者在日常生活中應加強腦血管病的預防，有效控制血脂指標，可顯著減少患者的病死率及發(fā)病率，延長患者的壽命[1]。通過大量的藥物降脂治療試驗也顯示，伴隨著機體血脂的降低，HDL－C顯著增加，在冠心病一級和二級預防中，有效的降脂防范措施，能降低患者危險性心血管事件的發(fā)生率。目前，臨床應用的各種調脂藥物較多，藥效也各有不同，因此，如何改變患者的生活方式，是調脂治療的關鍵，為藥物的發(fā)揮起著至關重要的作用。在使用降脂藥物的同時考慮誘發(fā)血脂異常的原因，并給與及時防范，如:原發(fā)性血脂代謝紊亂引起的，應立即檢查患者肝功能、腎功能是否正常，并仔細詢問患者近期有無服用其他藥物。本文對目前臨床常用降脂藥物包括他汀類、貝特類、煙酸類、樹脂類和膽固醇吸收抑制劑類藥物的臨床應用、藥物作用及不良反應加以綜述。

1 他汀類藥調脂藥物

他汀類藥物是一種很好的還原酶抑制劑，在國內外臨床上均得到廣泛推崇，可供選用的他汀類藥物包括:普伐他汀、洛伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀和瑞舒伐他汀等。對冠心病效果顯著，不但具有降脂作用，同時對動脈粥樣硬化等疾病的發(fā)生和發(fā)展也起到一定預防作用，是目前臨床上廣泛應用的一類調脂藥物，也是目前臨床降低血漿膽固醇最強效的藥物。它通過抑制細胞內膽固醇合成早期階段的此限速酶活性，調節(jié)細胞表面低密度脂蛋白受體的表達，減輕炎癥反應，以及改善內皮細胞功能，促進胰島素抵抗，加快循環(huán)血液中脂蛋白分解代謝及總膽固醇的清除和轉運。能有效預防因腦血管疾病導致的死亡。并且在臨床試驗期和隨訪期內，普伐他汀、氟伐他汀和瑞舒伐他汀三種藥物空腹或連同食物一起服送均無不良反應情況發(fā)生，說明該藥物的不良反應發(fā)生率較低，患者在大多數(shù)情況下均可耐受，即使有輕微不良反應，也可于停藥后自愈。

1.1 他汀類藥對肝功能的影響 患者服用他汀類藥物前，需要進行肝功能檢查，轉氨酶增高的發(fā)生率為1% ，且呈劑量依賴性，則不用處理。目前市場上的他汀類藥物，均沒有足夠證據(jù)證實轉氨酶升高，服用他汀類藥物引起的肝臟毒性。大多數(shù)患者的轉氨酶升高是一過性的，若有異常，應及時尋找病因，進行對癥處理。需要注意的是，膽汁淤積和活動性肝病不能應用他汀類藥物治療。對轉氨酶有輕度增高的患者，可繼續(xù)給藥，停藥一段時間后，可有75%的患者指標恢復正常。有約0.5%的服藥者會發(fā)生ALT和AST水平升高，且呈劑量依賴性，該情況實屬罕見。如果患者伴有黃疸、全身乏力、疲勞、納差、倦怠時，醫(yī)生應高度警惕是否伴有肝功能損害，對他汀類藥的一切藥物均應停用。對伴有無任何臨床表現(xiàn)的轉氨酶升高者，達到正常上限3倍時，應給與肝功能復查，再次監(jiān)測肝功能指標，但可不予以停藥。若患者的轉氨酶超過上限3倍，在給藥7日內復查，其結果轉氨酶有升高趨勢，則應立即停用他汀類藥物，改換其他藥物治療。

1.2 他汀類藥出現(xiàn)肌痛的影響 患者服用他汀類藥物出現(xiàn)嚴重不良反應表現(xiàn)為肌痛、肌炎和橫紋肌溶解癥，而肌病是眾多不良反應中最常見的他汀類藥物嚴重不良反應，是他汀類藥物不能耐受和停藥的關鍵所在。橫紋肌溶解癥屬于嚴重的不良反應，臨床一般表現(xiàn)為肌肉疼痛，常有褐色尿和肌紅蛋白尿。橫紋肌溶解的個別病例，可誘發(fā)急性腎衰竭而死亡。因此，出現(xiàn)上述癥狀時，應立即停止應用該類藥物。必要的情況下，給予水化治療以及支持對癥處理等。臨床醫(yī)生在用藥前要詳細詢問患者既往史，過敏史，解除誘因。需要注意的是，甲減和甲亢者均可對肌肉產(chǎn)生不良影響。

1.3 他汀類藥對神經(jīng)系統(tǒng)的影響 據(jù)美國脂質學會他汀藥安全評估機構得出:他汀類藥物可誘發(fā)周圍神經(jīng)病變、認知障礙和出血性腦卒中的發(fā)生率極低，萬一出現(xiàn)其幾率也比較低，與其他調脂藥物相比，他汀類藥物更具有嚴重性，可導致機體出現(xiàn)精神異常等不良反應的發(fā)生。

1.4 他汀類藥對腎功能的影響 截至目前為止，尚沒有患者因應用他汀類藥物引起的永久性腎功能損傷報道。僅有少數(shù)患者尿常規(guī)檢測伴有蛋白尿。

1.5 其他不良反應 他汀類藥物可引起:藥物性皮疹，免疫系統(tǒng)紊亂、胃腸道反應等眾多不適，其中有少部分出現(xiàn)視力異常、眼瞼下垂、眼肌麻痹等。

2 貝特類藥物

為氯貝丁酯衍生物類調脂藥物，包括非諾貝特、苯扎貝特和吉非貝齊等。該藥物通過抑制乙酰輔酶A還原酶，可形成高TG、低高密度脂蛋白，促進小而密的低密度脂蛋白增多，使甘油三酯合成降低，刺激脂蛋白脂酶、載脂蛋白A I和載脂蛋白AⅡ的基因表達，在調脂方面，效果肯定。是目前應用較廣的一類調血脂藥，其作用機理是通過激活PPAR增強脂蛋白酶，加速血中富含TG的乳糜微粒LDL的分解，降低血中TG的水平，從而降低血液中小而密的LDL，臨床廣泛適用于高甘油三酯血癥、混合型高脂血癥，此外，該藥物還具有抗炎、降低纖維蛋白原、改善內皮功能等作用，需要注意的是，在應用該藥物期間，應定期檢查血常規(guī)、血小板計數(shù)、肝功能以及血脂水平等。若出現(xiàn)消化不良、惡心、嘔吐等胃腸道反應以及轉氨酶升高和肌病時，應減少劑量或立即停藥?；颊咴趹秘愄仡愃幬飼r也需監(jiān)測肝酶和肌酶水平，若出現(xiàn)血清CK活性增高的肌炎樣肌痛、肌肉抽搐，應立即停藥。

3 膽同醇吸收抑制劑

在臨床使用最早的是膽汁酸螯合劑，膽固醇吸收抑制劑口服后被迅速吸收，在腸道內與膽汁酸結合，從而阻斷膽汁酸的肝腸循環(huán)。常用的有考來烯胺和考來替泊，其主要作用機理是通過小腸細胞的刷狀緣而有效抑制小腸對膽固醇吸收，有效降低膽同醇自小腸向肝臟的輸運過程，促進肝臟LDL受體的合成、代謝，同時不影響小腸對TG、脂肪酸、膽汁酸及脂溶性維生素A、D的吸收。顯著降低循環(huán)膽固醇濃度。與羥甲基戊二酰輔酶A還原酶抑制劑直接具有很強的互補效應。當應用依澤麥布后，藥物起效迅速，可降低LDL－C水平約1 8%，半月后仍能在治療的整個過程中保持同等療效，可觀察到LDL—C峰值降低，之后逐漸穩(wěn)態(tài)下降。降低了膽固醇向肝臟的釋放，比單獨使用效果顯著，并且，無論是在早上還是在夜間給藥，均起到降低LDL－C的效果，該藥物安全，有效，很少與其他藥物相互作用，并有很強的耐受性?？勺鳛榕R床調脂的一線治療藥物，對不能耐受他汀類藥物的高脂血癥患者，臨床可見頭痛和惡心、關節(jié)痛等不良反應，但癥狀輕微。均于停藥后自行消退[2]。在此，因貝特類藥物可增加膽汁中膽固醇的濃度、誘發(fā)膽石癥等并發(fā)癥的發(fā)生。因此，不推薦依澤麥布與貝特類聯(lián)合使用，但與他汀類藥物聯(lián)合給藥時，其藥物安全、可靠。

4 小結

調脂藥物在臨床應用比較普遍，加強飲食方面的控制，合理膳食，改善不良生活習慣，若患者的血脂水平仍然無法降低，檢查結果仍高于正常值，則給予適宜的調脂藥物輔助治療，不同人群藥物治療的低密度脂蛋白水平以及需達到的目標不同，因此，需要制定個體化用藥，在調脂藥治療時，定期監(jiān)測療效和藥物不良反應。以他汀類藥物為基石的聯(lián)合用藥的降脂效果明顯，可以選擇不同類別調脂藥物，但應注意監(jiān)測藥品不良反應，做到合理用藥，降低不良反應的發(fā)生。

[1]郭佳，田金徽，楊克虎等.他汀類藥物預防卒中再發(fā)的系統(tǒng)評價[J].中國循證醫(yī)學雜志，2009，9(5):565.

[2]張榮華，李易，盧竟前等.他汀類藥物抗心律失常作用研究進展[J].中國心血管病研究，2013，11(01):62－65.