中醫(yī)藥治療動(dòng)脈硬化的臨床進(jìn)展*

蔡增博 趙瑞成 張崇泉 趙文博 李玉華 徐清玲 祖攀寧 唐沛蘭 李躍輝

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208；2.湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410006）

動(dòng)脈硬化性疾病作為一類慢性復(fù)雜性疾病，既是多種病理因素的結(jié)果，也是多種疾病的病因。近年來由于生活水平的提高，不健康的生活方式使本病發(fā)生率增高，現(xiàn)已躍居導(dǎo)致人口死亡的主要原因之列［1］。動(dòng)脈硬化的防治已成為臨床多種疾病，尤其是心腦血管疾病治療的重要途徑之一。中醫(yī)藥治療本病有獨(dú)特的療效和方法。筆者就近年來對老中醫(yī)藥專家治療本病的學(xué)術(shù)思想及臨床經(jīng)驗(yàn)概述如下。

1 病因病機(jī)

動(dòng)脈硬化可歸為中醫(yī)學(xué)“眩暈”、“頭痛”、“健忘”、“癡呆”、“中風(fēng)”、“胸痹”、“真心痛”、“脈痹”、“脫疽”等范疇。早在《內(nèi)經(jīng)》中，痛證的病機(jī)就分為“不通則痛”和“不榮則痛”；仲景對眩暈的認(rèn)識包括“無風(fēng)不作眩”和“痰飲致?！敝f；后世朱丹溪亦認(rèn)為“無痰不作?！薄Ｔ诖嘶A(chǔ)上，后世醫(yī)家對本病的認(rèn)識也有不同的觀點(diǎn)，近年來老中醫(yī)藥專家對動(dòng)脈硬化的中醫(yī)病機(jī)認(rèn)識表現(xiàn)在以下方面。

1.1 腎虛為本、多痰多瘀 許心如［2］認(rèn)為腦動(dòng)脈硬化常見于中老年患者，是由于年老機(jī)體機(jī)能逐漸減退，主要是腎精日漸不足，腎虛所導(dǎo)致的腎水不足，髓海不充。朱建貴［3］治療頸動(dòng)脈硬化斑塊多按中醫(yī)學(xué)“眩暈”辨治，認(rèn)為頸動(dòng)脈粥樣硬化與血瘀、痰濁及肝腎虧虛有關(guān)，病機(jī)以腎虛血瘀為主。腎精生髓養(yǎng)腦，腎腦相通，共主機(jī)體的生理活動(dòng)。由于腎精不足，腎陰虛衰，精不生血，陰不生津，致血燥津枯，血液黏滯，運(yùn)行不暢而成瘀滯；腎陰虛損，腎水不能上濟(jì)心火，心火亢盛，則津液耗損。水不涵木，木失條達(dá)，致使氣機(jī)不暢，血行不利，或肝郁氣滯，郁而化火，或肝陽上亢，氣機(jī)上逆，此皆可以成血瘀之弊，臨床可見動(dòng)脈硬化斑塊形成。

1.2 脾胃虛損、氣血失和 郭維琴［4］在治療冠心病的臨床中發(fā)現(xiàn)，一些經(jīng)過再灌注介入治療和規(guī)律服用口服抗心絞痛西藥的患者，由于“金刃”所傷或長期服用降壓、抗心絞痛以及調(diào)脂等藥物，會(huì)導(dǎo)致脾胃的虧虛，日久亦損傷脾陽致脾胃虛寒，故認(rèn)為此類患者病機(jī)為脾胃虛寒、氣虛血瘀。李東垣提出“百病皆脾胃衰而生也”。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化心臟病的發(fā)生與脾胃虛損密不可分。脾胃虧虛不能化生氣血以養(yǎng)心，致心氣虧虛，心脈失養(yǎng)；心脈失養(yǎng)，不榮則痛；心氣虧虛，則血行不暢，易致心脈瘀阻，不通則痛?！捌樯抵础?，脾氣虛，氣不化津，聚而為痰，痰瘀互結(jié)，痹阻心脈。胸中為宗氣所主，宗氣為肺所吸入的清氣與脾胃所化生之精微所形成，脾胃虧虛則宗氣生成不足，故此類患者可見胸悶、氣短、乏力。陳淑長［5］認(rèn)為下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥不只是局部組織氣血瘀滯的病變，而且是全身氣血虛弱的表現(xiàn)，而脾胃為后天之本，故本病與脾胃有著緊密的聯(lián)系。脾主肌肉，脾胃虛弱，失于健運(yùn)，水谷不化精氣，不得上輸于肺而下流，成為濕濁，則肌腠失養(yǎng)、濕腐蘊(yùn)阻而發(fā)病。

1.3 陰虛肝旺、肝陽上亢 魏執(zhí)真［6］通過長期臨床觀察，發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)腦動(dòng)脈硬化患者見頭暈、頭脹，因煩勞惱怒而加劇，心煩易急，口干口苦，舌紅，苔黃，脈弦細(xì)等“陰虛肝旺，肝陽上亢”的表現(xiàn)。肝體陰而用陽，其性主動(dòng)主升。郁怒焦慮，肝失疏泄，肝氣郁結(jié)，氣郁化火，耗傷陰血，陰不制陽；或肝腎陰虛，陰不涵陽，以致肝陽升動(dòng)太過；肝陽上亢，清空被擾，則發(fā)為頭暈頭脹，每因煩勞惱怒而加劇。

1.4 火熱毒邪、蘊(yùn)積脈絡(luò) 王連志［7］稱動(dòng)脈粥樣硬化為“脈積”，認(rèn)為其發(fā)生是由于各種原因?qū)е職鈾C(jī)郁滯，郁久化熱，火熱痰瘀互結(jié)、瘀久成積，積于脈絡(luò)而引起；同時(shí)積而成塊也是動(dòng)脈粥樣硬化的病變產(chǎn)物。脈積致病因素雖復(fù)雜，但最終均歸結(jié)為火熱痰瘀互結(jié)而成積。王化良［8］在冠心病的辨證中提出火邪是其重要發(fā)病因素。認(rèn)為現(xiàn)代人心理壓力較大，常致肝郁氣滯，氣郁化火；隨著生活水平的提高，多食肥甘厚味、煙酒辛辣皆易生熱毒痰濁之邪，熱積日久化火，必耗津傷液，灼津?yàn)樘担胙}，壅遏氣血而致瘀；人過中年，腎氣漸衰，腎陰虧虛，血液濃稠黏滯，受熱毒煎熬，瘀血漸生，如此，熱毒、瘀血、痰濁逐漸損傷血脈，結(jié)聚成塊，而成動(dòng)脈粥樣硬化斑塊。趙淳［9］在防治動(dòng)脈粥樣硬化時(shí)重視毒邪為患，并指出毒邪有內(nèi)外之分，外襲之毒有邪化為毒及邪蘊(yùn)為毒兩種方式，前者常由六淫之邪轉(zhuǎn)化，后者多由外邪內(nèi)侵，久而不除，蘊(yùn)積而成。臟腑功能紊亂可產(chǎn)生內(nèi)毒。潘智敏［10］也在腎虛血瘀的基礎(chǔ)上強(qiáng)調(diào)脂毒為患。

正如周仲瑛等［11］認(rèn)為，動(dòng)脈粥樣硬化病在血脈，根在臟腑，病理性質(zhì)本虛標(biāo)實(shí)，本虛主要是肝腎虧虛，陰虛多見，而涉及心、脾，標(biāo)實(shí)主要是痰瘀痹阻，痰濁為重。且常見痰與風(fēng)、火、濕相兼，瘀常與氣、熱、寒雜呈。

2 治則治法

2.1 補(bǔ)腎泄?jié)?，化痰祛?朱建貴［3］認(rèn)為伴有頸動(dòng)脈斑塊的眩暈為虛實(shí)夾雜之證，治療時(shí)不宜單純地補(bǔ)虛或?yàn)a實(shí)，應(yīng)該虛實(shí)同治并有所側(cè)重，即以補(bǔ)益肝腎“補(bǔ)虛”，以活血化瘀“祛實(shí)”，以補(bǔ)腎為根本大法，滋養(yǎng)腎陰，填精益髓，陽從陰化，陰陽雙補(bǔ)，并配合活血化瘀藥物以攻其瘀血，使血行流暢，氣血調(diào)和。自擬益腎活血方：制何首烏20 g，女貞子20 g，枸杞子10 g，丹參20 g，川芎12 g，地龍12 g，葛根30 g，白蒺藜10 g。方中制首烏、女貞子、枸杞子益腎為君，丹參、川芎、地龍活血通絡(luò)為臣，佐以葛根引諸藥直達(dá)頸部，白蒺藜疏肝平肝，用以改善頭暈、頭痛等癥。張琪［12］認(rèn)為頸動(dòng)脈粥樣硬化是以腎虛為本，痰濁、血瘀為標(biāo)的長期慢性疾病。據(jù)此，創(chuàng)立“補(bǔ)腎泄?jié)帷睘轭i動(dòng)脈粥樣硬化的基本治法，具體分為補(bǔ)腎陽、補(bǔ)腎陰法，分別創(chuàng)立血脈通Ⅰ號、血脈通Ⅱ治療“腎陽虛痰瘀證”、“腎陰虛痰瘀證”之頸動(dòng)脈粥樣硬化。許舒暢［13］治療腦動(dòng)脈硬化采用滋補(bǔ)腎陰治法，兼以活血化痰開竅，常用方劑：山茱萸肉15 g，生地黃、熟地黃各15 g，巴戟天10 g，淫羊藿10 g，石斛20 g，石菖蒲15 g，丹參30 g，桃仁15 g，紅花15 g，鉤藤15 g，天麻15 g，甘草10 g。

2.2 調(diào)中理脾，益氣活血 郭維琴［4］在治療伴脾胃虛寒證之冠心病胸痹心痛患者，確立益氣活血，溫中健脾的主要治法。常用人參配黃芪，補(bǔ)氣培元，補(bǔ)脾益肺為君，以后天益養(yǎng)先天，使諸氣治而元?dú)庾?，從而五臟得以給養(yǎng)，心氣得以充足；白術(shù)燥濕健脾益氣和胃為臣；茯苓健脾滲濕為佐助，配合參、芪共同達(dá)到益脾胃補(bǔ)中氣作用；畢澄茄溫中健脾，降氣止痛；干姜溫中散寒健脾，兼助陽補(bǔ)心氣。在此益氣健脾溫中基礎(chǔ)上加入丹參、紅花、鬼箭羽等活血化瘀藥，使扶正以祛邪，益氣以祛瘀。

2.3 養(yǎng)陰平肝，潛陽降逆 魏執(zhí)真［6］臨床上多用養(yǎng)陰平肝降逆之柔肝清眩湯臨證加減：白芍30 g，桑葉10 g，菊花10 g，生石決30 g（先煎），珍珠母30 g（先煎），鉤藤10 g，天麻10 g，川芎15 g，丹參30 g，川牛膝30 g，地龍30 g，香附10 g，烏藥10 g。白芍養(yǎng)肝陰、調(diào)肝氣、平肝陽；生石決明、珍珠母、鉤藤、天麻平肝潛陽；川牛膝功擅苦泄下降，能引血下行，對陰虛陽亢之證與上述諸藥配伍可加強(qiáng)潛陽攝陰、鎮(zhèn)肝息風(fēng)之力；地龍入血搜風(fēng)、活血通絡(luò)。川芎行氣活血、搜風(fēng)、開郁；丹參為活血化瘀之要藥；香附能“主一切氣”為疏肝解郁、行氣止痛之要藥；烏藥可散寒行氣止痛，二者相合主散諸般氣癥。諸藥共用共奏養(yǎng)陰平肝潛陽之功，使亢陽得降，清竅得利，而眩暈止。

2.4 清熱解毒，軟堅(jiān)消積 王連志［7］通過研究動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展的過程提出軟堅(jiān)解毒、化痰祛瘀的治法治療動(dòng)脈粥樣硬化。治療用藥由鱉甲、三棱、山楂、黃芩、松針、海藻等組成，方中以鱉甲為君藥，具有滋陰清熱、潛陽息風(fēng)、軟堅(jiān)散結(jié)的作用。三棱具有破血行氣、消積止痛作用；山楂、海藻具有軟堅(jiān)散結(jié)、化痰消積止痛的功能，三藥配合鱉甲起到了活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)、消積痛作用。黃芩、松針具有清熱解毒功能，諸藥配合取得了很好的臨床療效。王化良［8］認(rèn)為動(dòng)脈粥樣硬化是一種炎性疾病，運(yùn)用清熱解毒類中藥可達(dá)到“消炎”的目的。臨床常用金銀花、連翹、白花蛇舌草并配以黃芩、夏枯草、菊花、鮮蘆根等清熱瀉火燥濕類藥物。

3 特色療法

徐舒暢等［13］運(yùn)用灸法（穴取百會(huì)、天窗、氣海、關(guān)元、足三里、中脘、脾俞）配合益氣活血升陽方（黃芪30 g，黨參15 g，白術(shù)15 g，山藥30 g，炙甘草10 g，升麻6 g，葛根15 g，蔓荊子30 g，當(dāng)歸15 g，川芎15 g，桃仁10 g，紅花10 g，陳皮10 g），治療氣虛血瘀、清陽不升型腦動(dòng)脈硬化癥，觀察組在改善臨床癥狀及腦血管彈性，增加腦血流量等方面顯著優(yōu)于對照組，并能有效降低血脂及血液黏稠度。周金鳳等［14］取命門、足三里、三陰交、解溪、太溪、太沖穴（其中命門穴平刺，雙側(cè)足三里加溫針）治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥取得了良好療效。此外，壯醫(yī)［15］、維醫(yī)［16］等在治療動(dòng)脈硬化性疾病方面也有自己獨(dú)特的方法療效。

4 現(xiàn)代藥理研究

動(dòng)脈硬化的發(fā)病機(jī)理非常復(fù)雜，目前研究表明動(dòng)脈硬化的發(fā)生發(fā)展與脂質(zhì)浸潤、平滑肌細(xì)胞增殖、內(nèi)皮損傷、血小板聚集和血栓形成、炎癥反應(yīng)等有關(guān)［17-24］。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，許多中藥復(fù)方及其有效成分可在上述多個(gè)方面發(fā)揮抗動(dòng)脈硬化作用。黃芪多糖可增強(qiáng)對氧化型低密度脂蛋白的吞噬能力，白芍總苷能夠促進(jìn)細(xì)胞內(nèi)膽固醇外流［25］。姜黃提取物［26］具有明顯降低實(shí)驗(yàn)性動(dòng)物血清中TG 和LDL的作用，并且可以升高HDL。姚紅等［27］通過建立體外培養(yǎng)血管平滑肌細(xì)胞體系的實(shí)驗(yàn)研究表明，葛根總黃酮對正常血管平滑肌細(xì)胞增殖有一定抑制作用。三七總皂苷［28］、鉤藤生物總堿［29］對平滑肌細(xì)胞增殖均有明顯抑制作用。丹參水提物可以改善TNF-α 引起的內(nèi)皮細(xì)胞通透性增加，在動(dòng)脈硬化發(fā)生早期可以起到保護(hù)內(nèi)皮功能的作用，同時(shí)對脂質(zhì)氧化、巨噬細(xì)胞向內(nèi)皮下遷移起到一定的抵抗作用［30］。

丹酚酸B 具有一定的抗氧化作用，且對人臍靜脈內(nèi)皮細(xì)胞促凝血和抗凝血物質(zhì)平衡具有影響［31-33］。一定濃度的丹酚酸B 可以通過上調(diào)血栓調(diào)節(jié)蛋白和纖溶酶原活化因子的表達(dá)，下調(diào)纖溶酶原活化抑制劑的表達(dá)而起到提高其抗凝血活性的作用。黃芪多糖［34］具有抗炎癥反應(yīng)功效，對動(dòng)脈硬化有明顯的預(yù)防和治療作用。Fang 等［35-36］檢測了兔動(dòng)脈硬化斑塊中CD40、VCAM-1和IL-1的蛋白水平，發(fā)現(xiàn)丹參酮ⅡA 可以降低斑塊中這些炎性因子的表達(dá)。

5 結(jié)語與展望

綜上所述，近年來中醫(yī)藥治療動(dòng)脈硬化的研究有了進(jìn)一步的發(fā)展，對于動(dòng)脈硬化的中醫(yī)病因病機(jī)作了一定的探索，理論認(rèn)識上有了新的突破，對于本虛標(biāo)實(shí)，標(biāo)實(shí)主要為痰、瘀這一認(rèn)識上各家觀點(diǎn)基本一致。中醫(yī)藥以其“整體、動(dòng)態(tài)、調(diào)節(jié)、平衡”［37］的特征對防治動(dòng)脈硬化性疾病有明顯的特色及優(yōu)勢。同時(shí)也表現(xiàn)出以下兩個(gè)方面問題：一是對于中醫(yī)藥療效的判斷有意義的客觀指標(biāo)較少；二是多數(shù)研究仍停留在臨床療效的觀察，較少與現(xiàn)代生物學(xué)新技術(shù)相結(jié)合。為此，在今后的研究中，要重視名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)的研究與總結(jié)，同時(shí)應(yīng)注意多學(xué)科交叉，采用先進(jìn)的研究方法和技術(shù)，發(fā)揮中醫(yī)藥多環(huán)節(jié)、多靶點(diǎn)整體調(diào)節(jié)的優(yōu)勢，在繼承中求發(fā)展與創(chuàng)新。

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