溫膽湯加減治療胸痹淺析

周 杰 張 輝

（吉林省中醫(yī)藥科學(xué)院，吉林 長春 130021）

溫膽湯載于《三因極一病證方論》，為治療痰濁證名方，臨床廣泛應(yīng)用，筆者曾用本方治療胸痹數(shù)例，現(xiàn)將對本方理解及治療體會(huì)淺析如下。

1 正確理解方解及藥性

要想正確應(yīng)用溫膽湯必須準(zhǔn)確理解其方解及組成藥物的藥性?！度驑O一病證方論》原書記載本方治療心虛膽怯等情志疾病，如“治大病后虛煩不得眠，此膽寒故也，此藥主之”，“治心膽虛怯，觸事易驚，或夢寐不祥，或異象惑，遂致心驚膽懾，氣郁生涎，涎與氣搏，變生諸證，或短氣悸乏，或復(fù)自汗，四肢浮腫，飲食無味，心虛煩悶，坐臥不安”，單看上述文字易使人誤認(rèn)本方治療膽虛證，或膽寒證，實(shí)際本方從藥物組成看，主要治療痰濁證或痰熱證，純屬實(shí)證，而且也不是治膽寒，而是清膽中痰熱。而且也不限于膽經(jīng)，凡各經(jīng)痰濁證皆可加減應(yīng)用，不可為古人論述所限制。從藥性角度講，本方多為辛燥之品，耗氣傷陰，對正虛者慎用或加扶正之品，否則犯“虛虛”之戒，反而加重病情，這一點(diǎn)務(wù)必注意。

2 保證足夠藥量

溫膽湯僅6 味藥，且藥性溫和，對痰濁輕癥可能取效，但重癥則有“藥不勝病，緩不濟(jì)急”的缺點(diǎn)。部分醫(yī)家尤其崇尚溫病者“藥走輕靈”，認(rèn)為輕劑也可愈病，甚至認(rèn)為療效與劑量無必然聯(lián)系，但眾多醫(yī)家醫(yī)療實(shí)踐證明許多疾病與藥物劑量有密切關(guān)系，《內(nèi)經(jīng)》云“能毒者以厚藥，不勝毒者以薄藥”，就說明了體質(zhì)與劑量的關(guān)系。本方藥氣清薄，對“能毒者”難以勝病，這種情況必須用較大劑量才有效果。進(jìn)一步言之，方中諸藥本性溫和，對于痰濁伴大實(shí)之證，有時(shí)即使加大藥量也未必取效，比如山藥補(bǔ)氣，但再大的劑量也無法發(fā)揮人參的大補(bǔ)元?dú)庾饔?，這是由于藥性決定的，此時(shí)就需要在辨證的基礎(chǔ)上加減或合方治療。

3 恰當(dāng)加減

溫膽湯僅為化痰之方，但臨床常多種證候并存，且不同證候之間相互影響，如痰濁證可伴肝氣郁滯，肝氣不舒，氣化無權(quán)，則痰濁也難去，此時(shí)單用溫膽湯很可能無效，需加理氣疏肝之品，所謂“善治痰者不治痰而治氣”。痰濁也常挾瘀血，形成痰瘀互結(jié)之證，瘀血不去，氣機(jī)不暢，則痰濁不化，此時(shí)就需加活血藥，如與桃紅四物湯合方等。痰濁證也常伴脾虛、腎虛證，所謂“脾腎為生痰之源”，脾腎之氣不復(fù)則痰濁不化，此時(shí)用溫膽湯僅治其標(biāo)，不治其本，反而可能因藥性辛燥更耗正氣，正愈虛而痰愈生，面對此種情況必須參以健脾補(bǔ)腎之品，所謂“治病必求其本”也。另外本方雖治痰熱，但畢竟大部分藥物皆屬溫燥，火勝灼津?yàn)樘嫡呱饔么朔?，或加瀉火之藥應(yīng)用。

4 醫(yī)案舉例

案例1：王某，男性，58歲。2012年2月7日初診。主訴：胸悶、氣短伴背痛10 余日?；颊咂剿丶彝ガ嵤聼┬?，心情頗為抑郁，10 余日前出現(xiàn)胸悶、氣短伴后背疼痛，逐漸加重，患者恐懼于今日就診?？贪Y：胸悶，氣短，但吸為快，臥則加重，伴后背疼痛，日輕夜重，心煩易怒，尿頻，舌青紫，苔黃膩，脈緩滑略細(xì)。根據(jù)患者癥狀考慮左心衰，但患者無高血壓病史，并拒做任何檢查，唯求中藥治療。四診合參屬胸痹之痰濁氣滯證，以化痰理氣為主，采用溫膽湯加減：制半夏15 g，陳皮15 g，甘草5 g，枳實(shí)20 g，竹茹20 g，柴胡20 g，黃芩15 g，黨參15 g，桃仁15 g，郁金20 g，延胡索20 g，旋覆花15 g。水煎服。服4 劑后胸悶、氣短、背痛皆消失。

按：本患者不配合檢查，西醫(yī)方面是否左心衰或冠心病無從診斷，但從中醫(yī)角度顯然屬“胸痹”范疇。苔黃膩，脈緩滑略細(xì)，辨為痰熱證，故溫膽湯加減治療?；颊咚赜星閼巡粫常臒┮着?，則必肝氣郁結(jié)，故加柴胡、黃芩以暢達(dá)樞機(jī)，有小柴胡湯之意，胸悶，氣短，日輕夜重，舌青紫，又為瘀血之象，故加桃仁、郁金、延胡索祛瘀通絡(luò)。僅4 劑諸癥皆消，《金匱要略》 治療胸痹采用“瓜蔞薤白三方”，為千古名方，本例采用時(shí)方溫膽湯加減，療效絲毫不差，可見無論經(jīng)方、時(shí)方只要應(yīng)用得當(dāng)皆可除病。

案例2：于某，男性，36歲。2012年9月12日初診。主訴：反復(fù)胸痛、心悸半年?；颊呓肽攴磸?fù)陣發(fā)性胸痛、心悸，多因嗜酒及大量吸煙誘發(fā)，多次查心電圖提示心肌缺血、頻發(fā)室早，曾服冠心疏通等多種擴(kuò)冠藥，效果不佳，昨日復(fù)查心電圖仍如此。聞冠心病有生命危險(xiǎn)，心生恐懼，于今日尋求中醫(yī)治療?，F(xiàn)癥：胸痛，心悸，胃脹，舌淡嫩，苔薄白膩而潤，脈沉而有力。辨為痰濁阻滯，予溫膽湯加減：陳皮20 g，制半夏20 g，茯苓30 g，甘草10 g，枳實(shí)15 g，竹茹15 g，黃芪25 g，石菖蒲15 g，遠(yuǎn)志15 g，生白術(shù)25 g，葛花15 g，枳椇子15 g，砂仁10 g。4 劑，每日1 劑，水煎早晚分服。并心律平1片，日3次，口服。囑戒煙、戒酒。二診（2012年9月17日）：服上方后胸悶、心悸、胃脹消失，唯服上方后嗜睡，當(dāng)與石菖蒲、遠(yuǎn)志有關(guān)，睡眠增加對恢復(fù)病情有利，應(yīng)屬好現(xiàn)象，不必顧慮?？紤]上藥皆辛散耗氣之品，不宜久用，遂酌減劑量，調(diào)方如下：陳皮15 g，制半夏15 g，茯苓30 g，甘草10 g，枳實(shí)10 g，竹茹15 g，黃芪45 g，石菖蒲15 g，遠(yuǎn)志15 g，生白術(shù)25 g，葛花15 g，枳椇子15 g，砂仁10 g。5 劑，每劑分3次服，日2次，1日半服完。2012年9月29日（三診）：患者服上藥胸痛、心悸又發(fā)，考慮為方藥減量所致，且由于每劑2次改為3次服，藥力更減，導(dǎo)致藥不勝病，遂重新改為2012年9月12日處方，仍每日1 劑，早晚分服。2012年10月8日（四診）：服上藥后，胸悶、心悸基本消失，上方黃芪改為30 g。5 劑，每日1 劑，早晚分服。

按：本例已確診為冠心病、頻發(fā)室早，口服西藥及中成藥效果不佳，根據(jù)舌脈辨證為痰濁證，首診用溫膽湯加味，因患者嗜酒，故加葛花、枳椇子以解酒毒，服后效果頗佳。二診，方藥無大變化，唯劑量酌減，結(jié)果病情反復(fù)，后改原方及原服藥法再次取效，表明應(yīng)用溫膽湯必須藥量足，才能有足夠藥力，否則即使方藥對證也療效全無。另外本病主要為大量飲酒、吸煙所致，必須戒除煙酒，否則服藥無益。