原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜關(guān)閉不全的診斷及中西醫(yī)結(jié)合治療體會

瞿中成 褚先秋

1.遵義醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院，貴州 遵義 563003;2.遵義醫(yī)學(xué)院第一附院，貴州 遵義 563003

原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全 (primary deep venous valve incompetence，PDVI)，是因?yàn)樯铎o脈瓣膜及其相關(guān)功能障礙而致相應(yīng)下肢出現(xiàn)腫脹、色素沉著及潰瘍等體征。PDVI是最常見的下肢深靜脈疾病，占下肢靜脈疾病的40%～50%[1]，PDVI作為單獨(dú)的疾病提出較晚，發(fā)病率高，容易誤診[2]，為加強(qiáng)醫(yī)師及患者對本病的重視，結(jié)合以下病例進(jìn)一步討論本病的診斷及中西醫(yī)治療本病特點(diǎn)。

1 典型病例

病例1，女，8歲，因左小腿與踝部脹痛、發(fā)紺1年于1998年5月入院。1年前左踝腫脹，伴發(fā)紺，走路久后脹痛，間歇性發(fā)作，以后大腿下1/3與小腿腫脹、疼痛，下肢發(fā)紺，表淺靜脈輕度曲張，踝部皮膚粗糙，營養(yǎng)不良，色素沉著，皮膚脫屑，有時(shí)出現(xiàn)小潰瘍。檢查:左踝腫脹，左小腿比右小腿增粗1/3，踝部淺靜脈曲張，小腿以上淺靜脈不曲張，左小腿以下皮膚粗糙、營養(yǎng)不良，色素沉著。在左踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)可見數(shù)個(gè)小潰瘍愈合的痂膜，足背動脈搏動良好。Trendlenburg征 (－)，peter征 (+)示大隱靜脈瓣無反流，深靜脈有阻塞，左股靜脈用70%泛影葡胺造影示股深靜脈瓣膜關(guān)閉不全，髂股靜脈血返流，大隱靜脈無血流返流，左下肢多普勒檢查示股深靜脈瓣膜關(guān)閉不全，髂股靜脈血向下肢遠(yuǎn)端返流到腘窩處，大隱靜脈瓣膜關(guān)閉良好。Valsalva屏氣試驗(yàn) (+)，診斷左下肢深靜脈瓣膜關(guān)閉不全。入院一周后行股深靜脈切開探查，顯示股深靜脈瓣膜發(fā)育不良，松弛，失去關(guān)閉功能，注射生理鹽水后，液體向肢體遠(yuǎn)端返流。該靜脈擴(kuò)張，直徑達(dá)3cm，用0/6無損傷縫線行深靜脈瓣膜修補(bǔ)縫合術(shù)。靜脈腔內(nèi)注入稀釋10倍的肝素以防血栓形成，0/6無損傷縫線連續(xù)縫合切開的靜脈壁。術(shù)后用Aspiren防止深靜脈腔內(nèi)血栓形成，抗生素防止感染。為加快恢復(fù)，手術(shù)后開始每日口服中藥桃紅四物丸，每日3次，每次6丸，連續(xù)服用4周。創(chuàng)口愈合出院。出院后半年隨診示左下肢及踝部腫脹明顯消退，無發(fā)紺，走路無脹痛，左下肢多普勒檢查示股深靜脈瓣膜關(guān)閉完善，無血液返流。

病例2，女，10歲，因右踝部及下肢脹痛伴發(fā)紺2年，于2000年10月入院。2年前右踝及小腿脹痛，不能參加體育活動，1年后癥狀加重，腫脹明顯，多走路后小腿及踝關(guān)節(jié)脹痛，皮膚青紫，淺表靜脈曲張，色素沉著，皮膚增厚。2次踝部發(fā)生小潰瘍，用藥后自愈。檢查:右踝腫脹，小腿腓腸肌處增粗，比左側(cè)粗1/2，皮膚增厚、粗糙、色素沉著伴發(fā)紺，右足背動脈搏動良好，Trendlenburg征 (－)示大隱靜脈瓣膜功能良好，peter征 (+)。右下肢多普勒檢查示大隱靜脈無血液返流，股靜脈瓣膜關(guān)閉不全有血液返流。Valsalva屏氣試驗(yàn)示股深靜脈返流加重，股靜脈逆行造影示股靜脈瓣關(guān)閉不全，有血液返流，返流到腘窩以下小腿上1/3處。診斷先天性右股靜脈瓣膜關(guān)閉不全。于入院2周后行右腹股溝下方股動脈旁切口4cm，顯露并游離股靜脈，靜脈管腔增粗相當(dāng)于右股動脈的1.5倍，直徑約3cm，控制血流后，縱形切開股靜脈壁長3cm，見股靜脈瓣膜發(fā)育不良，測試有血液返流。0/6無損傷縫線行瓣膜修補(bǔ)術(shù)，再測試后瓣膜有關(guān)閉功能，0/6無損傷縫線縱形修補(bǔ)切開的靜脈壁，靜脈管腔內(nèi)注入稀釋10倍的肝素溶液防止形成血栓，術(shù)后用Aspiren防止血栓形成，抗生素控制感染，患肢繃帶包扎，抬高患肢減少返流。為加快恢復(fù)，手術(shù)后開始每日口服中藥桃紅四物丸，每日3次，每次6丸，連續(xù)服用4周。半年后隨診，右踝腫痛明顯減輕，發(fā)紺輕微，右下肢多普勒復(fù)查示股靜脈瓣關(guān)閉完善，無血液返流。

病例3，男，15歲，因左下肢腫脹、發(fā)紺、反復(fù)潰瘍13年，加重3月，于2004年5月入院。13年前出現(xiàn)左下肢小腿腫脹，逐漸加重，出現(xiàn)發(fā)紺，靜脈迂曲，皮膚顏色變深，且在踝關(guān)節(jié)處反復(fù)出現(xiàn)潰瘍。近3月來，腫脹加重，脹痛感明顯，靜脈網(wǎng)迂曲蔓延至大腿下1/3，潰瘍反復(fù)發(fā)作，尤以行走站立后腫脹明顯，平臥左下肢抬高后好轉(zhuǎn)。體查:左側(cè)下肢，大腿下1/3明顯腫脹，較對側(cè)增粗1/3，小腿下2/3淺靜脈呈網(wǎng)狀曲張，皮膚粗糙、營養(yǎng)不良，色素深，在小腿下1/3及踝關(guān)節(jié)周圍見多個(gè)小潰瘍及愈合疤痕，足背動脈搏動良好，Trendlenburg征 (－)，peter征(+)示大隱靜脈瓣無反流，深靜脈有阻塞，左股靜脈用38%泛影葡胺造影示股靜脈瓣關(guān)閉不全，靜脈血返流，大隱靜脈無血液返流。診斷:左下肢深靜脈瓣功能不全。入院后經(jīng)術(shù)前準(zhǔn)備后，行左股深靜脈切開探查，顯示股深靜脈瓣膜發(fā)育不良、松弛，直徑約3cm，注射生理鹽水后，見液體向肢體遠(yuǎn)端返流，充分顯示瓣膜，用0/6無損傷縫線直視下行深靜脈瓣膜修補(bǔ)術(shù)。靜脈腔內(nèi)注入稀釋10倍肝素，防血栓形成，0/6無損傷縫線連續(xù)縫合切開之靜脈壁。術(shù)后用阿司匹林防止靜脈血栓形成，抗生素預(yù)防感染。為加快恢復(fù)，手術(shù)后開始每日口服中藥桃紅四物丸，每日3次，每次8丸，連續(xù)服用12周。傷后愈合出院。1年后隨診，患肢明顯縮小，顏色轉(zhuǎn)變，無潰瘍形成，站立及行走時(shí)無墜脹感，經(jīng)多普勒檢查示:深靜脈瓣膜關(guān)閉良好，無明顯血液返流。

2 討論

原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全 (PDVI)，對患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響，甚至因有下肢嚴(yán)重靜脈性潰瘍，不能治愈，而有截肢的可能[3]。PDVI自 1968 年 Kistner[4]發(fā)現(xiàn)，1980年確認(rèn)并將下肢靜脈倒流性病變稱為“下肢深靜脈瓣膜功能不全”以來，有關(guān)診治報(bào)道日漸增多。由于早期教科書對PDVI沒有描述，因此患者及醫(yī)師對該病認(rèn)識不足，不能對該病作出及時(shí)的正確診斷，延誤治療，結(jié)合本文病例對PDVI的診斷及治療進(jìn)行討論。

診斷:對PDVI診斷思維仍然從病史、體格檢查、及輔助檢查程序進(jìn)行，部分報(bào)道及“完整”介紹本病的知識的書籍中，無體格檢查項(xiàng)目，筆者認(rèn)為有待探討。本文3例均詳細(xì)介紹了病史、體格檢查及輔助檢查，對本病有一完整的介紹。

原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全的診斷，病史應(yīng)從以下幾方面考慮:有淺靜脈曲張病史，伴有明顯酸脹不適;淺靜脈曲張分布不均、紊亂、無規(guī)律;淺靜脈曲張累及雙側(cè)，表現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)明顯腫脹;淺靜脈曲張合并靜脈潰瘍或濕疹樣皮膚破損;淺靜脈曲張手術(shù)后又復(fù)發(fā)者。有以上情況要考慮PDVI。

體格檢查嚴(yán)格按視、觸、動、量順序，發(fā)現(xiàn)陽性體征，另外要注意幾個(gè)體征的檢查，Trendlenburg征，peter征，檢查大隱靜脈瓣有無反流，深靜脈有無阻塞，Valsalva屏氣試驗(yàn)，檢查下肢深靜脈瓣膜關(guān)閉是否完全，是很必要的。

輔助檢查在診斷原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全起重要重要作用，在無創(chuàng)檢查中超聲檢查是目前最準(zhǔn)確的診斷方法之一。曲明等的實(shí)驗(yàn)研究[5]表明，彩色超聲對深靜脈瓣膜關(guān)閉功能不全的檢查與經(jīng)皮腘靜脈插管造影比，符合率達(dá)91.86%，尤其在術(shù)后隨診檢查方面，可隨時(shí)、反復(fù)進(jìn)行，患者易接受，故彩色超聲越來越受到重視。但對一些重癥疑難病例、靜脈畸形、瓣膜發(fā)育不全和形態(tài)不規(guī)則者，必須行經(jīng)皮腘靜脈插管逆行造影，才能明確診斷。

3 治療

PDVI的治療方法很多，直接瓣膜成形術(shù)、間接瓣膜成形術(shù)、瓣膜置換術(shù)和肌瓣代瓣膜術(shù)等，均取得較好療效，本組病例是在直視下行瓣膜成形術(shù)，經(jīng)隨訪效果較好，直視下成型療效可靠，但創(chuàng)傷大，技術(shù)要求相對較高。佟鑄等報(bào)道[3]采用以醫(yī)用彈力襪為主的保守治療，能使91.7%的患者得到緩解，彈力襪是根據(jù)人體下肢壓力梯度特制的，此種彈力襪在踝部的壓力控制在30～40mmHg，一般選用膝下長度即能達(dá)到很好的減輕腫脹的效果。筆者認(rèn)為，應(yīng)先選擇以醫(yī)用彈力襪為主的保守治療，根據(jù)療效再選擇下一步治療方案。

PDVI治療方法很多，但結(jié)合中藥治療的未見報(bào)道，本組病例術(shù)后均用了桃紅四物丸治療，療效可靠。關(guān)于中藥桃紅四物丸 (湯)的治療作用:該方是《玉機(jī)微義》轉(zhuǎn)引《醫(yī)壘元戎》桃紅四物湯這一方名始于見《醫(yī)宗金鑒》。該方由熟地，白芍，當(dāng)歸，川芎，桃仁，紅花組成;桃紅四物丸是集祛瘀、活血為一身，方劑中以破血之品桃仁、紅花為君，主要是活血化瘀，以甘溫的熟地、當(dāng)歸滋陰補(bǔ)肝，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，芍藥止痛活血，涼血消腫，川芎活血行氣，調(diào)暢氣血之功，具有祛瘀活血，化瘀通絡(luò)等功能，能改善血液循環(huán)，有利于淤血的消散，本病以下肢腫脹、血管擴(kuò)張、血液淤積為主?，F(xiàn)代研究表明，桃紅四物丸中每一味藥都有降低血液粘度抗血栓，抑制血小板凝集，改善微循環(huán)及擴(kuò)張血管的作用[6]。原方是湯劑，由于該方應(yīng)用廣泛，現(xiàn)代很多藥廠都生產(chǎn)成小蜜丸，便于服用。為了提高和保證手術(shù)后的療效，經(jīng)中醫(yī)科會診，確定了術(shù)后配合口服中藥桃紅四物丸的輔助治療方案。考慮到上述3個(gè)患者都是兒童和未成年人，所以選用他們易于服用的中藥丸劑，根據(jù)體重配藥量。通過臨床觀察，手術(shù)后配合中藥治療，療效確切。

[1]郭學(xué)利，王子凡，黃秀珍.原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全誤診為單純性下肢淺靜脈曲張59例分析[J].實(shí)用診斷與治療雜志，2003，17(3):229－230.

[2]佟鑄，谷涌泉，李雪峰，等.原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全誤診17例分析與治療[J].中國普通外科雜志，2012，6:763－765.

[3]Maletio，PerrinM.Recons lructive Sargery for deep vein reflux in the lower limbs:lechniques，results and indications [J].Eur JV asc Endovase Surg，2011，41(6):837－848.

[4]Kistner RL.Primary venous valve incompetence of the leg.Am J Surg，1980，140(2):218－224.

[5]曲明，范新，于永山，等.對下肢深靜脈瓣關(guān)閉功能不全的幾點(diǎn)認(rèn)識[J].醫(yī)師進(jìn)修雜志，2000，23(10):54－56.

[6]韓嵐，彭代銀，許釩，等.桃紅四物湯抗血栓形成作用及機(jī)制研究[J].中國中藥雜志，2010，35(19):2609.