急性心因性意識障礙的護理

李麗萍 陳秀花

（廣西壯族自治區(qū)柳州市中醫(yī)院，廣西 柳州 545001）

心因性意識障礙（psychogenic conscious disturbance）是強烈的精神創(chuàng)傷或刺激導致急性反應性精神病，和癔癥同屬心因性疾病的范疇，急診以意識障礙表現(xiàn)為昏迷就診者少見。為提高對該病的認識，現(xiàn)將我院2008年1月至2012年5月急診留觀和收入院的16例確診患者進行的治療、護理方法及取得效果報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組男5例，女11例，年齡16～45歲，平均（32.20±9.50）歲；工人7例，自由職業(yè)5例，中學、高中學生4例；“昏迷”時間1.5～8 h，平均（3.4±2.1）h。

1.2 治療方法 16例急性心因性昏迷患者一經(jīng)診斷，即行針刺治療，取人中穴，以28 號1.5寸毫針斜向上刺。深度達上頜骨，行捻轉瀉法，強刺激1～3 min。留針30 min，行針3次，同時大聲呼叫患者，矚睜眼、說話。若1 h 內(nèi)仍不清醒，再予甘露醇125 mL 快速靜滴或速尿40 mg 靜脈注射。

1.3 結果 6例予針刺治療1 h 內(nèi)蘇醒，10例針刺治療無效再予利尿治療后2 h 內(nèi)蘇醒，均可正確應答，除表現(xiàn)全身軟困乏力、頭暈外，無1例出現(xiàn)肢體功能障礙或殘疾。

2 護 理

2.1 基礎護理（1）“昏迷”期的基礎護理：急性發(fā)作期患者絕對臥床休息，頭部抬高15～30°，有助于腦血流的灌注。出現(xiàn)四肢僵硬或肢體癱軟，變換體位時，動作輕柔，避免用力牽拉、扯拽，不能忽視支撐點的功能位置。針刺過程中患者出現(xiàn)對抗性躁動時，為防止針體脫出，醫(yī)護人員應用溫和的語言與患者交流，輕握患者的手或撫摸額頭，幫助舒緩患者的不安，避免使用約束用具增加患者束縛感和精神刺激。針刺治療1 h 后未蘇醒者，配合甘露醇125 mL 快速靜滴或速尿40 mg 靜脈注射，用藥30 min 后觀察患者膀胱充盈程度和排尿情況，必要時予以誘導排尿。若患者用利尿劑后出現(xiàn)尿失禁或尿潴留，應警惕有器質性病變，立即報告醫(yī)師，做好導尿護理。（2）嚴密監(jiān)測病情變化：與腦功能損害的昏迷不同，急性心因性反應所致假性昏迷有以下觀察特點。①眼征：試圖打開患者眼瞼時有違拗，松開時又迅速閉合，睫毛反射存在，自發(fā)性眼球運動較迅速。②檢查肢體肌張力過度僵硬或過度柔軟，如果在患者顏面正上方進行“肢體墜落試驗”，心因性昏迷患者的上肢墜落在身體一邊，掌心向上并放松。③呼吸正?；蜻^度換氣，用手捏患者的鼻子會出現(xiàn)張口呼吸。④患者雖進入“昏迷”，但仍存在較完整的控尿意識，對膀胱充盈有相當敏感的生理反射，使用利尿劑后強烈的尿意刺激而很快“蘇醒”［3］。蘇醒后，護士仍要注意觀察患者的精神狀態(tài)、面部表情、肢體活動等細微變化，有無感覺障礙、癱瘓或過激行為，做好風險評估和安全防范。護理中每一個數(shù)據(jù)的微妙變化都不能忽視，做到勤觀察、勤分析、使患者獲得最佳的治療效果。

2.3 心理護理 16例患者發(fā)病前均有爭吵生氣、恐懼等病史，盡早開展心理干預對疾病恢復至關重要。為患者創(chuàng)造安靜、安全的環(huán)境，避免嘈雜，避免在患者床旁談論病情，去除誘因，保證充足的休息。在實施護理服務過程中，注意與患者溝通的方式和實效性，創(chuàng)造一個能讓患者傾訴的環(huán)境和放松緊張精神的氛圍，讓其了解心因性昏迷不屬于器質性的疾病，這類疾病與患者的性格特征、精神因素有關，學會自我調(diào)節(jié)、遇事不急躁、不激動、不緊張，心平氣和，樹立患者極積復康健的信心。重視對家屬的健康宣教，讓家屬從語言、行為、日常生活中關注患者心理活動，避免不良因素的刺激。針對中學生的心理問題和不良行為，家長應保持理性，避免打罵等過激行為，要理解和尊重患者的感受，選擇合適的處理方式，對患者進行教育和引導。

2.4 膳食指導 患者經(jīng)治療蘇醒后，會感到全身軟困乏力、頭暈、食欲下降，此時應宜清淡為主，易消化、高維生素、營養(yǎng)豐富的食物。心因性昏迷屬中醫(yī)學“厥證”范疇，因惱怒驚駭，情志過極，以致氣機逆亂，上壅心胸，蒙閉竅隧，而引起昏倒，臨床上以肝氣郁結證型多見。飲食上多增加些疏肝理氣、益氣養(yǎng)血的食物，如蔬芹菜、茼蒿、西紅柿、蘿卜、生藕、大棗、橙子、柚子、柑橘等。不宜食生冷、油膩、辛辣之物，忌煙酒。

2.5 幫助建立健康信念模式 健康信念模式（HBM）提出者Hochbaum 認為，一個人能否實施某種特殊的健康行為取決于兩個因素，即個體感覺到健康威脅的程度，以及對于某種健康行為是否將會有效地減輕這種威脅的感知程度［4］。心因性昏迷是強烈的精神創(chuàng)傷或刺激導致急性反應性精神病，因此更應注重未病先防。通過醫(yī)護人員對患者個人的疾病知識和經(jīng)歷、人際影響、行為因素等進行評估，提出修正意見和建議，幫助患者認識疾病誘因或危險因素的威脅及嚴重性，認識到采取或戒除某種行為的困難及益處，積極為患者建立良好的社會支持系統(tǒng)，促使患者自覺的規(guī)避不良因素，接受勸導，促成他們的態(tài)度和行為向一定方向發(fā)生改變，減少疾病風險。有研究表明，不良健康行為的復發(fā)率在3個月時趨于穩(wěn)定［5］。這就要求護理工作者在為患者實施護理干預的起初3個月內(nèi)加強隨訪，及時發(fā)現(xiàn)患者的不良傾向，及早預防不良健康行為。

3 體 會

心因性昏迷起病有一定的精神因素，有癔癥個性特點者易發(fā)生本病，這在心因性昏迷的發(fā)病中起重要作用，且發(fā)病以年輕女性、低文化、性格內(nèi)向或激惹者居多，這與賈志斌等［6］對心因性精神障礙的研究結果一致。說明急性心因性反應與其他心因性精神障礙的發(fā)生有共同特點，即不僅與患者的境遇和生活事件有關，而且也與其文化背景、人格特點、教育程度、和生活信念等有關。我院通過試驗性利尿及針刺治療促醒患者，預后良好，無后遺癥。護理上，實施責任包干制，責任護士參與疾病全過程，熟悉治療方法和病情發(fā)展動向，準確評估正確實施護理措施?！盎杳浴逼谥赜诨A護理落實和病情觀察，最大限度地減少并發(fā)癥和預防危險事件的發(fā)生?；颊咛K醒后，運用膳食調(diào)護促進身體機能恢復，與患者建立良好的護患關系及早進行心理干預?；颊呓蛹{后逐漸幫助其建立健康信念模式，改變不良行為，采納健康促進行為，從而達到減少疾病復發(fā)目的。

［1］中華醫(yī)學會精神科學會及南京醫(yī)科大學腦科醫(yī)院.中國精神疾病分類方案與診斷標準［J］.東南大學出版社，1995.

［2］崔焱.護理學基礎［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：131-133.

［3］安紅偉，盧昌均.臨床急診雜志［J］.2011，12（2）：111-112.

［4］朱熊兆，姚樹橋，王湘，等.健康心理學［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：46-86，400-408.

［5］蔣梅，劉曉晨，張?zhí)m.健康信念模式在2 型糖尿病患者行為改變中的應用［J］.中華護理雜志，2010，45（9）：808-809.

［6］賈志斌，余定波.心因性精神障礙的心理社會因素分析［J］.中國民政醫(yī)學雜志，1998，10（6）：344-348.