中西醫(yī)結(jié)合治療老年肱骨近端骨折35例

汪 計 王輝民 金永建

（四川省簡陽市中醫(yī)醫(yī)院，四川 簡陽 641400）

肱骨近端骨折是臨床常見骨折，其發(fā)生率約占全身骨折的5%［1］。3/4的肱骨近端骨折發(fā)生于60歲以上的患者，女性的發(fā)病率是男性的3 倍［2］。由于社會人口老齡化、骨質(zhì)疏松等因素。該骨折往往粉碎嚴(yán)重，骨折端多旋轉(zhuǎn)移位，難以手法解剖復(fù)位，常需手術(shù)內(nèi)固定治療。近年來筆者應(yīng)用切開復(fù)位肱骨近端鎖定鋼板（LPHP）內(nèi)固定配合中藥治療老年肱骨近端骨折55例，隨訪35例，取得滿意療效?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2009年4月至2012年3月在四川簡陽市中醫(yī)醫(yī)院住院的老年肱骨近端骨折患者75例，其中行手術(shù)治療并聯(lián)合中藥治療者55例，有35例獲得隨訪。本組35例中，男性14例，女性21例；年齡60～75歲，平均64.70歲；左側(cè)22例，右側(cè)13例。均為新鮮閉合性骨折。受傷原因中跌傷16例，車禍傷14例，撞傷5例?；颊呷朐汉蟪Ｒ?guī)行肩關(guān)節(jié)正位、腋位DR 片和CT 掃描。骨折按照Neer 分型［3］：二部分11例，三部分18例，四部分6例。合并傷為橈骨遠(yuǎn)端骨折者3例，肋骨骨折2例。合并高血壓病者13例，冠心病9例，中風(fēng)后遺癥5例，糖尿病10例，慢性支氣管炎15例。受傷至手術(shù)時間3～14 d，平均6.50 d。

1.2 治療方法（1）患者入院后常規(guī)夾板暫時固定，完善相關(guān)檢查，詳細(xì)詢問病史，查體，完善常規(guī)實驗室檢查及心電圖，胸片，心臟、腹部彩超等檢查。評估患者心、肺、肝、腎功能情況。基礎(chǔ)疾病控制良好后進行手術(shù)。手術(shù)采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉，患者仰臥位，患肩墊高，常規(guī)消毒鋪巾，采用肩關(guān)節(jié)前入路（取三角肌胸大肌間入路）15例，肩關(guān)節(jié)前外側(cè)入路（肩峰前約1.5 cm 向遠(yuǎn)端縱形皮膚切口，沿三角肌方向鈍性分開肌束，向兩側(cè)牽開三角肌，保護腋神經(jīng)）20例，以上兩種入路逐層切開進入，有限暴露肱骨近端骨折處，以結(jié)節(jié)間溝作為識別標(biāo)志，保留骨折塊上軟組織，保護關(guān)節(jié)囊和肩袖；肱骨頭置入斯氏針，通過縱向牽引，旋轉(zhuǎn)肱骨干，斯氏針撬撥肱骨頭，手法推壓骨折塊復(fù)位，恢復(fù)肱骨大小結(jié)節(jié)解剖位置，恢復(fù)肱骨頭與頸部的頸干角和后傾角。鉆入克氏針暫時固定骨折端（克氏針位置不影響放置鋼板），C 臂透視復(fù)位滿意后，選擇合適長度的肱骨近端鎖定鋼板，插入切口遠(yuǎn)端，近端貼附于肱骨近端外側(cè)，鋼板以位于結(jié)節(jié)間溝后方3 mm 左右，近端低于肱骨大結(jié)節(jié)頂點下5 mm 左右，分別于肱骨頭及鋼板遠(yuǎn)端用一枚普通螺釘固定，再次C 臂透視明確骨折復(fù)位良好及鋼板位置正確，依次近端鎖定螺釘（螺釘尖距關(guān)節(jié)面5～8 mm）4～5 枚及遠(yuǎn)端鎖定螺釘3 枚固定。拔除暫時固定克氏針，最后C 臂透視肱骨頭內(nèi)螺釘長短合適。最后根據(jù)粉碎、嵌插骨折復(fù)位后骨缺損情況，采用同種異體骨或自體骨植骨。肱骨近端內(nèi)側(cè)缺損需緊密植骨以恢復(fù)內(nèi)側(cè)柱。修復(fù)撕裂的關(guān)節(jié)囊及肩袖，被動活動肩關(guān)節(jié)自如。反復(fù)沖洗傷口，常規(guī)置引流管，逐層關(guān)閉切口至皮膚，無菌紗方覆蓋。（2）術(shù)后處理。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素3～5 d，以預(yù)防感染。術(shù)后24～48 h拔除引流管，術(shù)后次日進行患肢肩、肘關(guān)節(jié)主動被動活動，尤其肩關(guān)節(jié)外展活動。必要時患肢用外展支架托起。力爭術(shù)后2 周內(nèi)肩關(guān)節(jié)主動外展達(dá)90°，術(shù)后12周恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能。術(shù)后14 d 拆線，出院后每月復(fù)查DR 片，3個月后每2個月復(fù)查DR 片直到骨折愈合。骨折愈合后若患者年齡較大，基礎(chǔ)疾病重則不需取出內(nèi)固定物。（3）中醫(yī)藥治療分3 期辨證應(yīng)用中藥。早期（傷后1～2 周）：骨斷筋傷，氣血受阻，血離筋膜，瘀積不散，局部腫脹疼痛，此期屬血瘀氣滯，經(jīng)絡(luò)受限，治以活血化瘀，消腫止痛，內(nèi)服活血止痛膠囊［本院院內(nèi)制劑，組方為當(dāng)歸、澤瀉、川芎、紅花、牛膝、桃仁、牡丹皮、蒼術(shù)、白芷、生地黃。制法：上藥各等分加水煎煮3次，每次煮沸1.5 h，合并煎液，濾過，濾液加熱濃縮至相對密度為1.25～1.35（50～80℃）清膏，干燥，整粒，灌裝入膠囊，即得］，每次3 粒，每日3次。中期（傷后3～4 周）：腫脹、疼痛減輕，但瘀腫未散，經(jīng)絡(luò)尚未暢通，氣血尚未調(diào)和，辨證為瘀血未盡，氣機不暢，治以接骨續(xù)筋，舒筋活絡(luò)，內(nèi)服舒筋接骨膠囊［本院院內(nèi)制劑，組方為當(dāng)歸、白芍、續(xù)斷、骨碎補、威靈仙、木瓜、黃芪、熟地黃、自然銅、土鱉蟲、穿山甲、血竭、乳香、紅花、川芎。制法：取制自然銅、穿山甲、血竭、木瓜、土鱉蟲、兒茶、制乳香、當(dāng)歸等八味，混合粉碎成細(xì)粉，過100～120 目篩，備用；粗渣合其余紅花、續(xù)斷、白芍、骨碎補、威靈仙、黃芪、熟地黃等7 味，加水煎煮3次，每次煮沸1.5 h，合并煎液，濾過，濾液加熱濃縮至相對密度為1.25～1.35（50～80℃）清膏，加入上述藥物細(xì)粉，攪拌混合均勻，干燥，整粒，灌裝入膠囊，即得］，每次3 粒，每日3次。后期（傷后4周以后）：瘀腫消退，已有骨痂生長，骨折端較穩(wěn)定，筋骨雖續(xù)，但筋骨未實，氣血不足，肢體功能尚未恢復(fù)。治以補益肝腎，強筋壯骨，內(nèi)服強筋壯骨膠囊［本院院內(nèi)制劑，組方為當(dāng)歸、川芎、白芷、續(xù)斷、紅花、生地黃、牛膝、牡丹皮、杜仲、骨碎補、血竭。制法：加水煎煮3次，每次煮沸1.5 h，合并煎液，濾過，濾液加熱濃縮至相對密度為1.25～1.35（50～80℃）清膏，干燥，整粒，灌裝入膠囊，即得］，每次3 粒，每日3次。后期配合中藥骨傷一號熏洗藥（本院院內(nèi)制劑，組方為川紅花、赤芍、血通、合歡皮、松節(jié)、香附、威靈仙、三七、木瓜、川芎、生草烏、生膽南星。制法：以上十二味，粉碎成細(xì)粉，過80～100 目篩，混勻，分裝，即得），煎湯熏洗患肢以達(dá)活血散瘀、舒筋通絡(luò)之效。

2 結(jié)果

本組35例均獲隨訪，術(shù)后隨訪時間6～24個月，平均11月，切口均一期愈合；均獲骨性愈合，愈合時間平均14.6 周。術(shù)后骨折均達(dá)解剖或近似解剖復(fù)位，無神經(jīng)血管損傷，無切口感染及內(nèi)固定失效等。有5例肩外展90°以內(nèi)，療效按Neer 評分標(biāo)準(zhǔn)［3］：優(yōu)20例，良10例，可5例，優(yōu)良率為85.71%。

3 討論

3.1 內(nèi)固定方法的選擇 肱骨近端骨折是老年人常見骨折，由于骨折粉碎移位重，多主張手術(shù)治療。傳統(tǒng)的內(nèi)固定方法如克氏針交叉固定、肱骨近端解剖鋼板、T 形鋼板、三葉草鋼板等，由于老年人骨質(zhì)疏松嚴(yán)重，術(shù)后易發(fā)生內(nèi)固定物松動致內(nèi)固定失效。過去由于內(nèi)固定材料的限制不能使骨折牢固固定，在手術(shù)的同時還要加外固定，使肩關(guān)節(jié)不能進行早期功能鍛煉，易并發(fā)肩關(guān)節(jié)僵硬［4］。生物力學(xué)和臨床研究顯示鎖定鋼板治療肱骨近端骨折相對于其他固定，優(yōu)勢明顯［5］。肱骨近端鎖定鋼板符合肱骨近端解剖結(jié)構(gòu)特點，與肱骨近端表面貼附較好；其近端多向螺釘孔的設(shè)計使肱骨頭固定螺釘呈放射狀，提高了螺釘?shù)目拱纬隽?，把持力更強，對骨折塊有更好穩(wěn)定作用，有利患者早期功能鍛煉［6］。該接骨板與鎖定螺釘之間形成了一個成角穩(wěn)定的內(nèi)固定支架，減少了螺釘退出致內(nèi)固定松動的可能性。有利于保護骨折復(fù)位效果；改變了傳統(tǒng)鋼板固定模式，鋼板與骨骺之間可存在一定間隙，有利于保護骨膜血供，促進骨折愈合。本組35例使用肱骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定，軟組織剝離有限，保護血供較好。內(nèi)固定牢固可靠，利于肩關(guān)節(jié)早期功能鍛煉，骨折愈合良好，未發(fā)生肱骨頭壞死，可作為老年肱骨近端骨折首選方式。

3.2 手術(shù)中注意事項（1）有限剝離，保護血運，減少肱骨頭壞死，促進骨折愈合。術(shù)中盡量減少粉碎骨折塊軟組織剝離，盡量不切開關(guān)節(jié)囊，多采用間接復(fù)位技術(shù)。（2）重建肱骨近端內(nèi)側(cè)柱。本組25例患者肱骨近端粉碎嚴(yán)重，骨折后嵌插壓縮，加之患者老年骨質(zhì)疏松，復(fù)位后肱骨近端內(nèi)側(cè)存在明顯骨缺損，極不穩(wěn)定，需大量充分緊密植骨以重建肱骨近端內(nèi)側(cè)柱恢復(fù)其支撐作用。術(shù)中重建肱骨近端內(nèi)側(cè)柱使肱骨頭得到有效的支撐，減少螺釘和骨質(zhì)接觸面的應(yīng)力，增強肱骨頭固定穩(wěn)定性，從而有效地避免術(shù)后肱骨頭內(nèi)骨折及內(nèi)固定失效［7］。（3）鋼板的正確放置：鋼板放置于結(jié)節(jié)間后方3 mm左右，近端低于肱骨大結(jié)節(jié)頂點下5 mm 左右，過高易發(fā)生肩峰撞出，過低會進入肱骨頭螺釘數(shù)目減少，使內(nèi)固定穩(wěn)定性降低。

3.3 中藥治療優(yōu)勢 患者早期血瘀氣滯，內(nèi)服活血止痛膠囊，方中當(dāng)歸、川芎、蒼術(shù)、紅花、桃仁均起活血化瘀、止痛之功，有利患者傷后腫痛減輕；中期骨折已復(fù)位固定，但瘀血未盡，新血不生，骨未愈合，服用舒筋接骨膠囊，方中當(dāng)歸、紅花、乳香等活血化瘀配以骨碎補、續(xù)斷、自然銅等補肝腎、強筋骨；后期服用強筋壯骨膠囊，以補益肝腎、強筋壯骨為主。術(shù)后拆線后配合骨傷一號熏洗藥促進肩部功能恢復(fù)。本組經(jīng)手術(shù)切開復(fù)位肱骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定并配合分期內(nèi)服中藥、外用熏洗，骨折早日愈合，肩部功能恢復(fù)滿意。

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