俞根初學術(shù)思想與人感染H7N9 禽流感的治療

胡慧良

（1.浙江中醫(yī)藥大學，浙江 杭州 310000；2.浙江省紹興縣中醫(yī)院，浙江 紹興 312030）

俞根初（1734-1799），名肇源，根初為其字，浙江紹興陶里人。清代著名傷寒學家，“紹派傷寒”的創(chuàng)始人。俞氏上承仲景學說，下貫溫病理論，所著《通俗傷寒論》 對發(fā)生在江浙一帶的外感時病有獨特的認識與治療上的創(chuàng)新。筆者試從其學術(shù)思想探討人感染H7N9禽流感的治療。

1 寒溫一統(tǒng)

《素問·熱論》云“今夫熱病者，皆傷寒之類也”?？梢姀V義的傷寒泛指一切急性發(fā)作，以體溫增高為主要癥狀的疾病，H7N9 禽流感亦然。俞根初提出寒溫一統(tǒng)新論，將傷寒概括為“傷寒，外感百病之總名也。……從此一切感證，通稱傷寒”（《重訂通俗傷寒論·傷寒要義》以下書名略），既融傷寒、溫病一切感癥之理法方藥于一爐，又合內(nèi)傷雜病之辨證用藥于一體，顯著提高了外感時病的臨床療效。今時之人喝涼茶、貪冷飲、吹空調(diào)，感冒時一味清熱解毒值得商榷；2013年火運不及（寒乃大行），司天之氣是厥陰風木，在泉之氣是少陽相火，年支的五行屬性是火，運氣寒化濕化；《溫病條辨》指出“溫疫者，厲氣流行，多兼穢濁”，而今沙塵暴、霧霾等空氣污染日益嚴重，與穢濁之邪又有何異；《臨證指南醫(yī)案》有“蓋六氣之中，唯風能全兼五氣……蓋因風能鼓蕩此五氣傷人，故曰風為百病長”之言。辨證審因，除卻溫熱疫毒一端，寒濕、穢濁、風邪趁虛而入亦不容忽視。對于人感染H7N9 禽流感的治療，若清熱過于寒涼，則有冰伏其邪之虞；若發(fā)表過于溫燥，易使內(nèi)熱更焰之勢。寒溫一統(tǒng)最為的對之理，清熱解毒之余，酌加散寒祛風的荊防敗毒散，辟穢化濕的藿香正氣散，和解少陽的小柴胡湯不失為一種有益的探索。

2 注重祛邪，強調(diào)透達

俞氏言“凡傷寒病，均以開郁為先”（《傷寒要義》），治療外感時病以祛邪為首務(wù)，強調(diào)“醫(yī)必求其所傷何邪而先去其病，病去則虛者亦生，病留則實者亦死”（《氣血虛實》）?！杜R證指南醫(yī)案》記載“雍正癸丑年間以來，有爛喉痧一癥，發(fā)于冬春之際，不分老幼，遍相傳染。發(fā)則壯熱煩渴，丹密肌紅，宛如錦紋，咽喉疼痛腫爛，一團火熱內(nèi)熾。醫(yī)家見其熱火甚也，投以犀、羚、芩、連、梔、膏之類，輒至隱伏昏閉，活喉爛廢食，延俟不治，或便瀉內(nèi)陷，轉(zhuǎn)倏兇危。醫(yī)者束手，病家委之于命。孰知初起之時，頻進解肌散表，溫毒外達，多有生者?！秲?nèi)經(jīng)》所謂‘微者逆之，甚者從之’，火熱之甚，寒涼強遏，多致不救，良可慨也”。大匠示人以規(guī)矩，爛喉痧如此，對于以發(fā)熱為主要臨床表現(xiàn)的H7N9 禽流感亦然。《素問·生氣通天論》云“體若燔炭，汗出而散”，故H7N9 禽流感初起及疑似患者，表未解者，無論溫熱、風寒，必用對癥之方以解其表，給邪氣以出路，切勿盲目清熱解毒、冰伏其邪。

3 治傷寒獨重陽明

《靈樞·本輸》云“肺合大腸，大腸者，傳導之腑”，提出了肺與大腸相表里的理論；《傷寒論》云“陽明居中，主土也，萬物所歸，無所復(fù)傳”，指出了陽明經(jīng)在外邪傳變?nèi)肜镏兴幍闹匾匚?。故外邪襲肺，肺氣郁閉，表里寒熱之邪，皆聚于陽明。根據(jù)國家衛(wèi)計委《人感染H7N9 禽流感診療方案（2013年第2 版）》（以下簡稱《診療方案》）所述人感染H7N9 禽流感主要臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、咳嗽、少痰，可伴有頭痛、肌肉酸痛和全身不適。重癥患者病情發(fā)展迅速，多在5～7 d 出現(xiàn)重癥肺炎，體溫大多持續(xù)在39℃以上，呼吸困難，可伴有咯血痰；可快速進展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥、感染性休克，甚至多器官功能障礙，部分患者可出現(xiàn)縱隔氣腫、胸腔積液等。拋開傷寒與溫病的爭論，單從病情演變上，外邪入里化熱之迅速尤須重視。而陽明氣分熱盛證恰是傷寒六經(jīng)傳變與溫病衛(wèi)氣營血傳變的匯通點，辛涼重劑白虎湯正是截斷外邪入里化熱傷津傳變途徑的代表方。國家衛(wèi)計委根據(jù)南方病例組織中醫(yī)專家制定的《診療方案》，選白虎湯、宣白承氣湯直走陽明、清熱生津、宣通肺氣、承順腑氣，與俞氏在長期治療外感時病中總結(jié)出“傷寒證治，全藉陽明”（《六經(jīng)治法》）的觀點有相當之默契。

4 用藥輕靈

此次人感染H7N9 禽流感，患者上焦肺藏的臨床表現(xiàn)尤為突出。葉天士在《外感溫熱論》開篇語中寫道“溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌保瑴責嶂俺跻u人體，從口鼻而入。肺為嬌藏為華蓋，朝百脈主氣司呼吸，主宣發(fā)肅降，上焦雖為心肺所同主，但肺合皮毛，肺氣通于鼻，溫邪上受，肺衛(wèi)首當其沖，故以上焦肺經(jīng)見癥居多?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》有“故因其輕而揚之”的理論，吳瑭有“上焦如羽，非輕不舉”之說，深刻地概括了上焦溫病的性質(zhì)、部位和特點，揭示了手太陰溫病的治療準則。溫病初起，邪犯上焦，治宜輕清宣透，因勢利導，令邪有外泄之路。俞氏深得舉重若輕之奧秘，多選用質(zhì)輕的草木花類藥，藥之用量亦較輕，并喜用鮮品及汁。循其用藥輕靈之法，對H7N9 禽流感初起及疑似患者，酌情選用清透胸膈郁熱的梔子豉湯，透表解毒的辛涼平劑銀翹散，治療表里三焦大熱、其證不可名狀的升降散。無開門揖盜之弊，有輕可去實之能，未必不能于平淡中見神奇。

中醫(yī)業(yè)者千萬不要為H7N9 病毒所迷惑，更應(yīng)關(guān)注的是感染H7N9的患者，從中醫(yī)的角度觀察病因、病性、病勢、病位、傳變及其轉(zhuǎn)歸。對初起于江浙沿海的H7N9 禽流感，其在南在北之流行，有偏熱、偏寒、偏燥、偏火、挾濕、挾穢濁、挾風、挾食之異。生于斯，長于斯的“紹派傷寒”獨具優(yōu)勢，俞根初寒溫一統(tǒng)；注重祛邪，強調(diào)透表；治傷寒獨重陽明；用藥輕靈的學術(shù)思想對于此次人感染H7N9 禽流感的中醫(yī)藥治療或具有現(xiàn)實指導意義。