腹腔鏡肝切除術(shù)專(zhuān)家共識(shí)（2013版）

中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)肝臟學(xué)組

腹腔鏡肝切除術(shù)專(zhuān)家共識(shí)（2013版）

中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)肝臟學(xué)組

腹腔鏡 肝切除術(shù) 專(zhuān)家共識(shí) 操作指南

通信作者：陳孝平 chenxp@medmail.com.cn

微創(chuàng)是當(dāng)今外科學(xué)發(fā)展追求的理念。腹腔鏡手術(shù)具有局部創(chuàng)傷小、全身反應(yīng)輕、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)。自1991年美國(guó)婦產(chǎn)科Reich教授首次報(bào)道腹腔鏡下肝良性腫瘤切除術(shù)［1］以來(lái)，腹腔鏡技術(shù)在肝臟疾病中的應(yīng)用日漸廣泛［2-3］。2009年，Kevin等［4］統(tǒng)計(jì)文獻(xiàn)報(bào)道的2 804例腹腔鏡肝切除手術(shù)，包括肝臟良、惡性腫瘤，肝切除范圍亦由局部切除、楔形切除逐步擴(kuò)大至半肝切除，甚至有中心報(bào)道用腹腔鏡來(lái)進(jìn)行供肝的切取［5］。目前，我國(guó)開(kāi)展腹腔鏡肝切除的中心雖多［6-10］，但大多局限于肝臟楔形切除或小病灶的局部切除。為推進(jìn)腹腔鏡肝切除的開(kāi)展，2012年12月，中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)肝臟學(xué)組組織全國(guó)60位肝臟外科專(zhuān)家齊聚武漢，結(jié)合2008年Louisville宣言［11］和國(guó)內(nèi)的經(jīng)驗(yàn)［12］，共同討論形成“腹腔鏡肝切除術(shù)專(zhuān)家共識(shí)”。希望此“共識(shí)”能對(duì)目前正在開(kāi)展或有志于進(jìn)行腹腔鏡肝臟手術(shù)的外科醫(yī)生有一定的指導(dǎo)作用和參考價(jià)值。

1 腹腔鏡肝切除術(shù)的類(lèi)型

全腹腔鏡肝臟切除術(shù)：完全在腹腔鏡下完成肝切除術(shù)。

手助腹腔鏡肝臟切除術(shù)：通過(guò)特殊的腹壁切口將手伸入腹腔，以輔助腹腔鏡手術(shù)操作，完成肝切除術(shù)。

腹腔鏡輔助肝臟切除術(shù)：在腹腔鏡或手輔助腹腔鏡下完成肝切除術(shù)的部分操作，而肝切除術(shù)的主要操作通過(guò)腹壁小于常規(guī)的切口完成。

上述3種肝切除術(shù)均可在機(jī)器人輔助下完成，機(jī)器人外科手術(shù)系統(tǒng)進(jìn)行肝切除手術(shù)有較多優(yōu)勢(shì)，其具有三維立體圖像，手術(shù)視野放大倍數(shù)高，成像清晰，機(jī)械臂和機(jī)械腕可以進(jìn)行精細(xì)操作。但是由于其價(jià)格昂貴，性價(jià)比不高，目前難以普及。

2 腹腔鏡肝切除術(shù)的手術(shù)方式

非解剖性肝切除術(shù)：指肝楔形切除、局部切除或病灶剜除術(shù)，適用位于2、3、4b、5、6段的病灶，以及部分病變比較表淺的7、8、4a段病灶，病變未侵犯主要肝靜脈。

解剖性肝切除術(shù)：指預(yù)先處理第一、二肝門(mén)部血管，再行相應(yīng)部分肝切除的術(shù)式，包括左外葉切除、左半肝切除、右后葉切除及右半肝切除。對(duì)于肝尾狀葉切除、左三葉切除、右三葉切除、肝中葉切除（4、5、8段）以及供肝切取，由于手術(shù)操作難度較大，目前尚難以推廣應(yīng)用。

3 腹腔鏡肝切除術(shù)手術(shù)適應(yīng)癥和禁忌癥

適應(yīng)癥：良性疾病包括有癥狀或直徑超過(guò)10cm的海綿狀血管瘤，有癥狀的局灶性結(jié)節(jié)增生、腺瘤，有癥狀或直徑超過(guò)10cm的肝囊腫，肝內(nèi)膽管結(jié)石等；肝臟惡性腫瘤包括原發(fā)性肝癌、繼發(fā)性肝癌及其他少見(jiàn)的肝臟惡性腫瘤。

禁忌癥：除與開(kāi)腹肝切除禁忌癥相同外，還包括：不能耐受氣腹者；腹腔內(nèi)粘連難以分離暴露病灶者；病變緊鄰或直接侵犯大血管者；病變緊鄰第一、第二或第三肝門(mén)，影響暴露和分離者；肝門(mén)被侵犯或病變本身需要大范圍的肝門(mén)淋巴結(jié)清掃者。

4 術(shù)前準(zhǔn)備與麻醉方式

患者一般狀況的評(píng)估：無(wú)明顯心、肺、腎等重要臟器功能障礙，無(wú)手術(shù)禁忌癥。肝功能Child分級(jí)在B級(jí)以上，吲哚氰綠排泄試驗(yàn)（ICG）評(píng)估肝臟儲(chǔ)備功能在相對(duì)正常范圍。

局部病灶的評(píng)估：分析影像學(xué)（主要是B超、CT和MRI）資料，了解局部病灶是否適于行腹腔鏡肝臟切除。對(duì)于惡性腫瘤，還需明確有無(wú)門(mén)靜脈癌栓及肝外轉(zhuǎn)移。

麻醉方式：常采用氣管內(nèi)插管全身麻醉，也可采用全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉。

5 手術(shù)設(shè)備與器械

設(shè)備：高清晰度攝像與顯示系統(tǒng)、全自動(dòng)高流量氣腹機(jī)、沖洗吸引裝置、錄像和圖像儲(chǔ)存設(shè)備、超聲設(shè)備及腹腔鏡可調(diào)節(jié)超聲探頭。

應(yīng)用術(shù)中超聲，能發(fā)現(xiàn)術(shù)前影像學(xué)及術(shù)中腹腔鏡未能發(fā)現(xiàn)的病灶，有助于確定腫瘤的可切除性。對(duì)于無(wú)法手術(shù)切除的患者，可減少不必要的剖腹探查術(shù)。對(duì)于可切除的患者，可明確病灶的大小、邊界及子灶情況，提高手術(shù)根治性。另外，腹腔鏡下超聲應(yīng)用還可確定肝內(nèi)重要管道結(jié)構(gòu)的位置，有效避免損傷，防止術(shù)中大出血及氣體栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)，因此，建議常規(guī)使用術(shù)中超聲。

一般器械：氣腹針、5～12 mm套管穿刺針、分離鉗、無(wú)損傷抓鉗、單極電凝、雙極電凝、剪刀、持針器、腹腔鏡拉鉤、一次性施夾鉗及鈦夾、可吸收夾及一次性取物袋。常規(guī)準(zhǔn)備開(kāi)腹肝切除手術(shù)器械。

特殊器械：主要指分離和斷肝器械，包括內(nèi)鏡下切割閉合器（Endo-stapler）、超聲刀、CUSA、Ligasure、Tissuelink、腹腔鏡多功能手術(shù)解剖器、微波刀、水刀、氬氣刀等。術(shù)者可根據(jù)醫(yī)院自身?xiàng)l件及個(gè)人習(xí)慣選用其中一種或多種器械。

6 術(shù)中體位、氣腹壓力、操作孔選取

一般采取仰臥位和頭高足低位。CO2氣腹壓力建議維持在12～14 mmHg（小兒建議為9～10 mmHg），應(yīng)避免較大幅度的氣腹壓變化。關(guān)于患者雙下肢是否需要分開(kāi)，術(shù)者站位可根據(jù)自身經(jīng)驗(yàn)、習(xí)慣決定。建議采用四孔法或五孔法切肝，對(duì)于肝邊緣較小病灶者也可采取三孔法切肝。觀察孔位于臍上或臍下，操作孔位置依待切除的肝臟病灶所處位置而定，一般情況下病灶與左右手操作孔位置間遵循等腰三角形原則，且主操作桿要與肝斷面呈一定夾角。主操作孔應(yīng)盡可能接近病變部位，病變?cè)谟腋握呷ν幌?，病變?cè)谧蟾握呷∽箧i骨中線肋緣下，總的原則是利于手術(shù)操作。

7 術(shù)中入肝及出肝血流的處理

肝臟血供豐富，肝切除過(guò)程中極易出血。除體積小的肝臟病灶或左外葉切除可不阻斷入肝及出肝血流外，大的病灶切除或行解剖性肝切除，為減少切肝過(guò)程中的出血，常需阻斷入肝及出肝血流（參見(jiàn)腹腔鏡肝切除手術(shù)操作指南）。

8 中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的指征

行腹腔鏡或手助腹腔鏡肝臟切除術(shù)時(shí)，如出血難以控制或出現(xiàn)患者難以耐受氣腹情況，或因暴露不佳、病灶較大等情況切除困難時(shí)，應(yīng)立即中轉(zhuǎn)開(kāi)腹進(jìn)行手術(shù)。

1 Reich H,McGlynn F,DeCaprio J,et al.Laparoscopic excision of benign liver lesions[J].Obstet Gynecol,1991,78(5 Pt 2)：956-958.

2 Bryant R,Laurent A,Tayar C,et al.Laparoscopic liver resection-understanding its role in current practice：the Henri Mondor Hospital experience[J].Ann Surg,2009,250(1)：103-111.

3 Ishizawa T,Gumbs AA,Kokudo N,et al.Laparoscopic segmentectomy of the liver：from segment I to VIII[J].Annals of surgery,2012,256(6)：959-964.

4 Nquyen KT,Gamblin TC,Geller DA.World review of laparoscopic liver resection-2804 patients[J].Annals of surgery,2009,250(5)：831-841.

5 Cherqui D,Soubrane O,Husson E,et al.Laparoscopic living donor hepatectomy for liver transplantation in children[J].Lancet,2002,359(9304)：368-370.

6 肖震宇,陳孝平,黃志勇,等.腹腔鏡下應(yīng)用新型微波刀切除肝癌20例報(bào)告[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2005,(11)：880-881.

7 劉 榮,黃志強(qiáng),周寧新,等.腹腔鏡肝切除術(shù)的手術(shù)入路探討[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2004,84(3)：219.

8 蔡秀軍,王先法,李立波,等.腹腔鏡肝臟切除術(shù)六例報(bào)告[J].中華外科雜志,2001,39(3)：202.

9 周偉平,孫志宏,吳孟超,等.腹腔鏡肝臟腫瘤切除術(shù)三例報(bào)告[J].肝膽胰外科雜志,1994,6(1)：3-5.

10李朝龍,鄒衍泰,于曉園,等.腹腔鏡肝腫瘤切除[J].現(xiàn)代臨床普通外科,1996,1(1)：29.

11 Buell JF,Cherqui D,Geller DA,et al.The international position on laparoscopic liver surgery：The Louisville Statement,2008[J].Ann Surg,250(5)：825-830.

12中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學(xué)組.腹腔鏡肝臟切除手術(shù)操作指南[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2010,30(8)：669-671.

附件

腹腔鏡肝切除手術(shù)操作指南

1 腹腔鏡下切肝技術(shù)及肝斷面處理

腔鏡下切肝必需利用各種斷肝器械，每種器械都有其優(yōu)缺點(diǎn)，可根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況和操作者熟練程度靈活選用。目前使用最為普遍的為超聲刀。首先確定肝臟的預(yù)切線，用電刀沿預(yù)切線切開(kāi)肝包膜，然后用超聲刀等逐步由前向后、由淺入深離斷肝實(shí)質(zhì)。由于距肝表面1 cm的范圍內(nèi)肝實(shí)質(zhì)內(nèi)無(wú)大的脈管，離斷時(shí)可一次斷離較多肝實(shí)質(zhì)。而離斷至深部后則需小心，一次離斷肝實(shí)質(zhì)不宜過(guò)多。對(duì)于直徑3 mm以下的脈管可以直接凝固切斷，大于3 mm的肝內(nèi)管道，為安全起見(jiàn)，應(yīng)用鈦夾或生物夾夾閉后予以切斷。而大于7 mm的血管、膽管或肝蒂，則應(yīng)用絲線結(jié)扎或切割閉合器處理。使用切割閉合器時(shí)，必須保證切割組織內(nèi)的大血管完整離斷。為安全起見(jiàn)，處理大的脈管和肝蒂建議使用切割閉合器。

肝切除后斷面處理的目的是止血、防止膽漏。滲血可用雙極電凝或氬氣刀噴凝止血，細(xì)小血管、膽管可用電凝封閉。經(jīng)過(guò)反復(fù)電凝止血后出血仍未停止，應(yīng)仔細(xì)觀察創(chuàng)面，尋找出血點(diǎn)，進(jìn)行縫扎止血；如管道直徑＞3 mm，需用鈦夾妥善夾閉。斷面處理完后需用生理鹽水沖洗，確認(rèn)無(wú)出血和膽漏，或局部再使用止血材料。一般肝斷面下需放置1～2根橡皮引流管。

2 腹腔鏡局部肝切除術(shù)

手術(shù)步驟：1）游離肝臟：先離斷肝圓韌帶、鐮狀韌帶，然后根據(jù)病灶部位游離肝臟。病灶位于肝臟第2段，靠近左三角韌帶和冠狀韌帶者，需離斷上述韌帶。病灶位于肝臟第6段者，需離斷肝腎韌帶、右三角韌帶及部分右冠狀韌帶。2）離斷肝實(shí)質(zhì)：距病灶邊緣1～2 cm標(biāo)出肝切除線，由前向后，由淺入深采用超聲刀等斷肝器械離斷肝實(shí)質(zhì)，遇直徑＞3 mm的管狀組織，鈦夾夾閉遠(yuǎn)近端后再予超聲刀離斷，直至完整切除病灶。3）肝斷面處理：肝斷面徹底止血，滲血可氬氣刀或雙極電凝止血，活動(dòng)性出血宜采用3/0～4/0無(wú)損傷縫線縫合止血。肝斷面覆蓋止血材料，放置腹腔引流管。4）標(biāo)本的取出：標(biāo)本裝入一次性取物袋中，小的標(biāo)本直接擴(kuò)大臍部切口取出，大的標(biāo)本可從肋緣下的2個(gè)穿刺孔連線作切口或下腹部另作橫切口取出。

3 腹腔鏡肝左外葉切除術(shù)

手術(shù)步驟：1）用超聲刀依次離斷肝圓韌帶、鐮狀韌帶、左三角韌帶和左冠狀韌帶，左三角韌帶內(nèi)有較大血管者，需先于近膈肌側(cè)上鈦夾后再離斷。2）于肝圓韌帶及鐮狀韌帶左側(cè)1 cm處肝緣開(kāi)始，用超聲刀離斷肝實(shí)質(zhì)，由淺入深，由前向后進(jìn)行。遇直徑＞3 mm的管狀組織，鈦夾夾閉遠(yuǎn)近端后再予超聲刀離斷。3）分離肝實(shí)質(zhì)接近2、3段Glisson鞘時(shí)，只需將其前方及上下肝組織稍加分離后，直接采用血管切割閉合器夾閉即可。4）繼續(xù)向肝實(shí)質(zhì)深部分離，至接近肝左靜脈時(shí)，沿肝臟膈面切開(kāi)肝實(shí)質(zhì)約1～2 cm，采用血管切割閉合器離斷肝左靜脈及肝實(shí)質(zhì)。至此肝左外葉完全切除。5）將切下來(lái)的包括病變的肝組織用一次性取物袋裝好從臍孔拉出，若標(biāo)本太大可適當(dāng)延長(zhǎng)臍孔或經(jīng)恥骨上小切口取出標(biāo)本。僅肝臟病變?yōu)榱夹詴r(shí)，才可搗碎取物袋中的肝組織后取出。6）沖洗斷面，確認(rèn)無(wú)明顯出血或膽漏后，可噴灑生物膠和覆蓋止血紗布，于肝斷面下放置橡膠引流管一根自原右側(cè)肋緣下腹直肌旁輔助操作孔引出。

4 腹腔鏡左半肝切除術(shù)

手術(shù)步驟：1）首先離斷肝圓韌帶和鐮狀韌帶，切斷肝臟周?chē)g帶，游離肝左葉。2）解剖第一肝門(mén)，解剖出肝動(dòng)脈、門(mén)靜脈左側(cè)分支，可吸收夾或鈦夾夾閉肝左動(dòng)脈和門(mén)靜脈左支并剪斷，控制入肝血流，可見(jiàn)左半肝呈缺血改變。分離左肝管后夾閉。3）解剖第二肝門(mén)，分離出肝左靜脈的主干后用可吸收夾夾閉或用7號(hào)絲線縫扎，控制出肝血流。如果左肝靜脈游離困難，也可暫時(shí)不予處理，等待切肝至左肝靜脈時(shí)再處理。4）沿左半肝缺血線左側(cè)1 cm標(biāo)記肝切除線。沿肝臟膈面切開(kāi)肝實(shí)質(zhì)約1 cm，在預(yù)切線上用電刀、超聲刀等多種斷肝器械離斷肝實(shí)質(zhì)，當(dāng)肝內(nèi)管道直徑大于3 mm者，切斷前需用鈦夾夾閉，以防出血、膽漏。肝實(shí)質(zhì)離斷至第二肝門(mén)時(shí)采用血管切割閉合器離斷肝左靜脈。5）肝斷面細(xì)小血管、膽管可用電凝封閉；經(jīng)過(guò)反復(fù)電凝止血后出血仍未停止，應(yīng)仔細(xì)觀察創(chuàng)面，尋找出血點(diǎn)，用縫合、微波凝固、鈦夾鉗夾等方式止血；直徑＞2 mm的管道，需用鈦夾妥善夾閉后處理。6）切下來(lái)肝組織標(biāo)本用一次性取物袋裝好從延長(zhǎng)臍孔切口處取出，良性病灶可在取物袋中搗碎后取出。大的惡性腫瘤標(biāo)本需自恥骨上開(kāi)小切口取出。7）斷面處理完和沖洗后，再次確認(rèn)無(wú)明顯出血和膽漏后，可噴灑生物膠和覆蓋止血紗布，置放引流管。

5 腹腔鏡右半肝切除術(shù)

手術(shù)步驟：

1）游離肝臟：右半肝切除需要切斷肝圓韌帶、鐮狀韌帶、右三角韌帶、右冠狀韌帶、右肝腎韌帶，使整個(gè)右肝完全游離，有時(shí)為方便旋轉(zhuǎn)，還需要切斷腔靜脈左側(cè)的部分左冠狀韌帶。離斷肝腎韌帶時(shí)注意勿損傷粘連的結(jié)腸和十二指腸，勿損傷右腎上腺。

2）解剖第一肝門(mén)：先解剖膽囊三角，夾閉、切斷膽囊動(dòng)脈及膽囊管，可將膽囊減壓而不做剝離。從肝外切開(kāi)Glisson鞘，解剖出右肝管夾閉后切斷，顯露右門(mén)靜脈，如果較粗可用直線切割閉合器切斷，最后處理后下方的肝右動(dòng)脈，以可吸收夾雙重夾閉后切斷。另外，肝門(mén)阻斷鉗及可拆卸肝門(mén)阻斷鉗可用于肝門(mén)的阻斷。

3）解剖第二肝門(mén)：多采用肝下途徑分離下腔靜脈和肝右靜脈，完全游離右肝至下腔靜脈右側(cè)壁，打開(kāi)下腔靜脈韌帶顯露出肝后下腔靜脈、肝右靜脈右側(cè)壁，必要時(shí)離斷部分肝短靜脈后顯露下腔靜脈前壁，在肝后下腔靜脈的前方向左上方分離出右肝靜脈。肝右靜脈的切斷：a.肝外分離與切斷：自腔靜脈陷窩向右下方輕柔地分離，于腔靜脈前方向左上方分離，兩者結(jié)合可分離出右肝靜脈主干，穿入牽引帶后可用直線切割閉合器切斷。b.肝外分離預(yù)阻斷，肝內(nèi)切斷：在肝外稍加分離，而不要求分離出右肝靜脈主干，然后用鈦夾做臨時(shí)阻斷，最后在肝內(nèi)用直線切割閉合器切斷，這種方法相對(duì)比較安全。

4）離斷肝實(shí)質(zhì)：根據(jù)以下方法確定肝臟中線：（1）根據(jù)肝臟表面的標(biāo)志，以膽囊窩中部和腔靜脈連線為中線；（2）根據(jù)門(mén)靜脈支配的范圍，即觀察阻斷或切斷右肝蒂后肝臟表面的顏色改變來(lái)確定中線；（3）腹腔鏡超聲探查確定肝中靜脈的走行。沿肝臟中線右側(cè)1 cm用多種斷肝器械離斷肝實(shí)質(zhì)，遇直徑＞3 mm的管狀組織，鈦夾夾閉遠(yuǎn)近端后再予超聲刀離斷。肝靜脈主干以及不能完全游離的肝靜脈主要分支的離斷可采用血管切割閉合器完成。為了減少肝臟斷面的出血，可采用低中心靜脈壓技術(shù)（LCVP）。

5）標(biāo)本的取出：標(biāo)本裝入一次性取物袋中，可從肋緣下的2個(gè)穿刺孔連線作切口取出，切口長(zhǎng)度一般不超過(guò)肝臟直徑的1/2。亦有從下腹部另作橫切口取出，因切口隱藏在橫行的腹紋中，具有較好的美容效果。

6）肝斷面處理：創(chuàng)面的活動(dòng)性出血和膽漏可以鉗夾或縫合，滲血可用雙極電凝或氬氣刀噴凝止血，肝斷面覆蓋止血材料，放置腹腔引流管。

6 腹腔鏡肝切除治療肝膽管結(jié)石

手術(shù)步驟：

1）游離肝臟：左肝外葉/左半肝切除時(shí)，一般先離斷肝圓韌帶、鐮狀韌帶、左冠狀韌帶、左三角韌帶、肝胃韌帶，左冠狀韌帶、左三角韌帶也可斷肝后再處理。右肝后葉/右半肝切除時(shí)，一般先切斷右三角韌帶，由下向上離斷右冠狀韌帶至第二肝門(mén)右側(cè)；前入路切除時(shí)則斷肝后處理韌帶。

2）第一肝門(mén)解剖：半肝切除時(shí)，肝門(mén)組織結(jié)構(gòu)層次清晰，可行肝門(mén)解剖，施行半肝入肝血流阻斷；若局部炎癥而致組織結(jié)構(gòu)層次喪失，不主張強(qiáng)行解剖，以免損傷門(mén)靜脈左/右支造成難以控制的大出血，如有必要可行間斷Pringle阻斷。右肝后葉/左肝外葉切除不主張施行半肝入肝血流阻斷和選擇性肝段血流阻斷，以免造成意外損傷；如有必要控制入肝血流，可預(yù)置阻斷帶行間斷性Pringle阻斷。

3）第二肝門(mén)解剖：第二肝門(mén)解剖有一定風(fēng)險(xiǎn)，需慎重操作。切肝前不必強(qiáng)求去解剖分離肝左、肝右靜脈，以免造成肝左、肝右靜脈、腔靜脈的損傷導(dǎo)致兇險(xiǎn)性出血，甚至氣栓的發(fā)生。

4）第三肝門(mén)處理：在右半肝切除時(shí)，第三肝門(mén)肝短靜脈需逐支施夾后切斷，避免撕裂而導(dǎo)致腔靜脈損傷。前入路肝切除時(shí)，在腔靜脈前離斷肝實(shí)質(zhì)后，再處理第三肝門(mén)肝短靜脈仍須慎重。

5）離斷肝實(shí)質(zhì)：術(shù)者熟練應(yīng)用斷肝工具斷肝。在半肝切除時(shí)，應(yīng)在離缺血線0.5～1 cm處作肝切除線，不必強(qiáng)求顯露肝中靜脈主干，以免肝中靜脈損傷。斷肝操作時(shí)切忌大塊組織鉗夾切割，宜少量、精細(xì)解剖，盡可能有預(yù)見(jiàn)性處理管狀結(jié)構(gòu)，避免出血再處理。遇到靜脈分支出血試夾難以奏效時(shí)，應(yīng)沉著應(yīng)對(duì)，壓迫控制出血、果斷縫合止血，切忌在血海中反復(fù)鉗夾！仍無(wú)法控制出血時(shí)，應(yīng)該及時(shí)中轉(zhuǎn)行開(kāi)腹手術(shù)。在處理肝蒂時(shí)，盡可能分離血管和膽管分別處理之，若應(yīng)用Endo-GIA（籃訂或白訂）處理肝蒂，務(wù)必確定施夾處無(wú)結(jié)石存在，難以判斷時(shí)應(yīng)使用術(shù)中腹腔鏡B超確定，以免盲目施夾切割造成閉合不牢和結(jié)石殘留。一般肝斷面擴(kuò)張膽管宜敞開(kāi)，以便斷肝后經(jīng)此膽管清除殘石和與肝門(mén)膽管會(huì)合。由下向上、由淺至深解剖至肝靜脈時(shí)，不必強(qiáng)求裸露肝靜脈主干，可應(yīng)用Endo-GIA白訂切割閉合處理。馬庫(kù)氏韌帶富含血管，宜分次施夾夾閉后切斷或Endo-GIA白訂切割閉合。特別強(qiáng)調(diào)在施行保留I段（尾狀葉）的左半肝切除時(shí)，為避免損傷I段膽管，宜保留足夠長(zhǎng)的左肝管，切忌在起始部離斷左肝管。

6）清除結(jié)石：病灶肝切除后，殘留肝膽管仍可能殘余結(jié)石，以取石鉗、膽道鏡、導(dǎo)尿管沖洗等方法分別經(jīng)肝門(mén)肝管和肝斷面敞開(kāi)之?dāng)U張膽管取石。右肝后葉切除后，殘留膽管結(jié)石有時(shí)由于角度受限取石困難，必要時(shí)可手輔助取石。

7）肝斷面處理：肝斷面徹底止血，滲血可氬氣刀或雙極電凝止血，活動(dòng)性出血宜采用3/0～4/0無(wú)損傷縫線縫合止血。氬氣刀不宜應(yīng)用于活動(dòng)性肝靜脈出血，以免氬氣氣栓發(fā)生。確定膽管無(wú)結(jié)石殘留，斷面膽管間斷或連續(xù)3/0～4/0可吸收縫線關(guān)閉。

8）膽管引流：肝膽管結(jié)石手術(shù)一般主張常規(guī)膽道引流，對(duì)預(yù)防肝斷面膽管膽漏有一定作用，也為術(shù)后膽道殘石預(yù)留處理通道。

9）腹腔引流：反復(fù)確定無(wú)活動(dòng)性出血、膽漏，腹腔沖洗后放置腹腔引流管。

主要執(zhí)筆者（以姓氏筆劃為序）：尹新民 朱鵬 張萬(wàn)廣張偉 張志偉 張磊 陳義發(fā) 陳孝平 梁賓勇 黃志勇董漢華

參加“腹腔鏡肝切除術(shù)專(zhuān)家共識(shí)會(huì)”專(zhuān)家名單

（以姓氏筆劃為序）

萬(wàn)仁華 南昌大學(xué)附屬第一醫(yī)院

萬(wàn)赤丹 華中科技大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院

馬金良 安徽省立醫(yī)院

尹新民 湖南省人民醫(yī)院

毛一雷 北京協(xié)和醫(yī)院

王 魯 上海復(fù)旦大學(xué)中山醫(yī)院

王西墨 天津市人民醫(yī)院

劉 榮 北京301醫(yī)院

劉連新 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院

劉景豐 福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院

呂云福 海南省人民醫(yī)院

朱 鵬 華中科技大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院

江 斌 十堰太和醫(yī)院

邢寶才 北京醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院

余小舫 深圳人民醫(yī)院

吳 泓 四川大學(xué)華西醫(yī)院

吳力群 青島大學(xué)附屬醫(yī)院

吳問(wèn)漢 北京大學(xué)第一醫(yī)院外科

吳健雄 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院

宋天強(qiáng) 天津大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院

應(yīng)敏剛 福建省腫瘤醫(yī)院

張 偉 四川遂寧市中心醫(yī)院

張萬(wàn)廣 華中科技大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院

張必翔 華中科技大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院

張志偉 華中科技大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院

李 杰 山東省千佛山醫(yī)院

李 波 四川大學(xué)華西醫(yī)院

李 勇 南昌大學(xué)附屬第一醫(yī)院

李 靖 第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院

李建偉 第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院

李常海 華中科技大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院

李富宇 四川大學(xué)華西醫(yī)院

李德宇 河南省人民醫(yī)院

閔 軍 廣州中山醫(yī)科大學(xué)附屬孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院

陳亞進(jìn) 廣州中山醫(yī)科大學(xué)附屬孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院

陳孝平 華中科技大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院

陳煥偉 佛山市第一人民醫(yī)院

周 東 福建省腫瘤醫(yī)院

周開(kāi)倫 海南省人民醫(yī)院

范正軍 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院

鄭樹(shù)國(guó) 第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院

金 鋼 上海長(zhǎng)海醫(yī)院

趙永福 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院

唐 哲 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院

夏 強(qiáng) 上海仁濟(jì)醫(yī)院

徐小平 廣州珠江醫(yī)院

殷曉煜 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院

錢(qián)建民 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院器官移植科肝臟移植中心

高振明 大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院

黃 平 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院

彭吉潤(rùn) 北京大學(xué)人民醫(yī)院普外科

彭寶崗 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院肝膽外科

曾 勇 四川大學(xué)華西醫(yī)院

曾永毅 福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院

蔣 波 湖南省人民醫(yī)院

竇科峰 第四軍醫(yī)大學(xué)附屬西京醫(yī)院

鮑世韻 深圳人民醫(yī)院

蔡小勇 廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院

蔡秀軍 浙江邵逸夫醫(yī)院

戴朝六 中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院

10.3969/j.issn.1000-8179.2013.06.001

單位：華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院外科（武漢市430030）