小兒下呼吸道肺炎支原體感染258例臨床分析

邢子君 周 寧 梁燕清

（廣東省廣州市海珠區(qū)婦幼保健院兒科，廣東 廣州 510240）

小兒下呼吸道肺炎支原體感染258例臨床分析

邢子君 周 寧 梁燕清

（廣東省廣州市海珠區(qū)婦幼保健院兒科，廣東 廣州 510240）

目的 探討小兒下呼吸道肺炎支原體（MP）感染的臨床特點(diǎn)和治療方法。方法 對 258 例確診為 MP 下呼吸道感染患兒的臨床特點(diǎn)進(jìn)行回顧性總結(jié)和分析。結(jié)果 患者多為幼兒，1 ～ 3 歲占 43.8%，臨床持續(xù)發(fā)熱伴刺激性咳嗽為主要表現(xiàn)，外周血白細(xì)胞大多正常，CRP大部分正常，肺炎支原體特異性抗體 IgM 測定均為陽性，大部分病例用阿奇霉素治療效果良好。結(jié)論 小兒 MP 下呼吸道感染好發(fā)于幼兒，近年來不典型病例逐漸增多，臨床和 X 線表現(xiàn)與病毒性及細(xì)茵性肺炎較易混淆，臨床血清學(xué)檢測為主要的診斷手段，尤其是 MP-IgM 的檢查尤為重要，多數(shù)患兒應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素有效。

下呼吸道感染；肺炎支原體；小兒；刺激性咳嗽

肺炎支原體（Mycoplasma pneumoniae）是介于細(xì)菌和病毒之間的病原微生物[1]，是引起呼吸道感染的常見原因，主要通過呼吸道飛沫傳播，潛伏期2～3周，患者臨床癥狀常較輕，甚至根本無癥狀，若有也只是頭痛、咽痛、發(fā)熱、咳嗽等一般的呼吸道癥狀，每3～7年可出現(xiàn)一次流行，過去常見于學(xué)齡兒童和青少年。近年來，國內(nèi)外研究證實(shí)MP感染發(fā)病率逐年增加，且患病年齡下移，嬰幼兒多見[2]，早期診斷MP感染，對指導(dǎo)臨床治療及合理用藥具有重要的指導(dǎo)意義。本院2009年12月至2010年7月收治小兒下呼吸道肺炎支原體感染者258例，現(xiàn)將相關(guān)臨床資料分析報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本院兒科病房2009年12月至2010年7月收治258例下呼吸道肺炎支原體感染患兒，男143例，女115例，男女之比1.2∶1。其中，0個月～1歲40例（15.5%），1～3歲113例（43.8%），3～5歲71例（27.5%），5～12歲34例（13.2%）。

1.2 方法

診斷標(biāo)準(zhǔn)參考諸福棠《實(shí)用兒科學(xué)》第七版，肺炎支原體特異性抗體IgM（MP-IgM）測定采用微量顆粒凝集法。所有患兒均進(jìn)行相關(guān)輔助檢查，包括外周血白細(xì)胞（WBC）計(jì)數(shù)、c反應(yīng)蛋白（CRP）、血沉、肝腎功能、心肌酶譜、胸片檢查，部分患兒行心電圖等檢查。

2 結(jié) 果

2.1 臨床表現(xiàn)

258例全部以下呼吸道感染入院，其中支氣管炎65例，肺炎193例。本組患兒中，咳嗽伴發(fā)熱170例，發(fā)熱一般持續(xù)5～10d；咳嗽無發(fā)熱73例，單純高熱15例。頻繁的刺激性咳嗽99例，陣咳103例，干咳41例；肺部有濕啰音者179例，干啰音者53例，無啰音者66例，呼吸音明顯減低者1例；明顯呼吸困難合并心功能不全4例；腹瀉、嘔吐、肝功能異常者18例；皮疹10例，為一過性斑丘疹或風(fēng)團(tuán)樣蕁麻疹。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查

患兒采用顆粒凝集法檢測MP-IgM，其中24例患兒檢測結(jié)果為1∶40（9.3%）；84例為1∶80（32.6%）；54例為l∶160（20.9%）；34例為l：320（13.2%）；26例為1∶640（10.1%）；14例為l∶1280（5.4%）；12例為1∶2560（4.75%）；10例為1∶5120（3.9%）。所有患兒就診時(shí)均查血常規(guī)，其中白細(xì)胞正常155例（60.1%），輕度升高60例（23.3%），明顯升高27例（10.5%），白細(xì)胞偏低16例（6.2%）。同時(shí)，血沉＞50mm/h者11例，在20～50mm/h者73例；CRP正常198例，升高60例。

2.3 X線胸片檢查

肺紋理增強(qiáng)65例，右肺片狀陰影22例，左肺片狀陰影7例，雙肺內(nèi)帶片狀陰影140，間質(zhì)性肺炎改變12例，肺門周圍模糊影5例，合并肺不張4例，合并胸腔積液3例。

2.4 治療與轉(zhuǎn)歸

確診為肺炎支原體肺炎后，全部患兒均給予阿奇霉素10mg/（kg· d）治療，其中159例單一應(yīng)用阿奇霉素，其他患兒因療效不明顯，故57例加用頭孢類，42例加用西林類，同時(shí)輔以退熱、化痰、止咳等對癥支持治療。經(jīng)以上治療后，235例患兒病愈出院，23例好轉(zhuǎn)出院。

3 討 論

MP感染主要經(jīng)飛沫傳播，侵入呼吸道黏膜引發(fā)呼吸道感染[3]。目前，MP感染已成為兒科的常見病和多發(fā)病[4]，在兒童呼吸道感染中，MP下呼吸道感染越來越受到重視，原報(bào)道發(fā)病年齡為學(xué)齡前和學(xué)齡兒童多見，但本院患兒以嬰幼兒較為多見（43.8%），而這可能與肺炎支原體下呼吸道感染發(fā)病年齡趨小，學(xué)齡前及學(xué)齡兒童體質(zhì)相對較強(qiáng)，住院相對比較少等因素相關(guān)。

此類患兒臨床以咳嗽為主要表現(xiàn)，伴有發(fā)熱，其咳嗽多為刺激性干咳，咳少量白色粘痰。約半數(shù)咳嗽者出現(xiàn)干濕性啰音，也僅以發(fā)熱或伴有咽痛為主要表現(xiàn)，胸片符合肺炎或支氣管炎改變，血清特異性抗體IgM陽性，則確診為肺炎支原體下呼吸道感染?；純盒仄梢姡捍蠖嗬奂耙粋?cè)肺部，累及右肺多于左肺，少數(shù)累及胸膜，可有少量胸腔積液。

MP感染臨床表現(xiàn)雖有其自身特點(diǎn)，但近年來不典型病例逐漸增多[5]，患兒的性別、年齡、臨床和放射線表現(xiàn)與病毒性及細(xì)菌性肺炎常無明顯差異，無血清學(xué)或病原學(xué)依據(jù)時(shí)較難診斷，因此實(shí)驗(yàn)室診斷尤為重要。目前，MP感染的實(shí)驗(yàn)室診斷方法較多，如支原體分離培養(yǎng)、血冷凝集實(shí)驗(yàn)、支原體特異性抗體測定等等[6]。其中，肺炎支原體特異性抗體檢測靈敏性和特異性均較高，可達(dá)83.6%～89%，同時(shí)具有操作簡單，在感染的早期便能檢測出抗體等優(yōu)勢，對疾病的早期診斷有較大的價(jià)值，因此可作為肺炎支原體下呼吸道感染的實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢測。而其他檢查手段，如支原體分離培養(yǎng)，所需時(shí)間長、難度大，同時(shí)試劑不宜保存，因此不能廣泛用于常規(guī)檢查；血冷凝集實(shí)驗(yàn)是診斷支原體肺炎的傳統(tǒng)方法，主要用于由肺炎支原體引起的原發(fā)性非典型性肺炎的輔助診斷，但其特異性不強(qiáng)，許多疾病如傳染性單核細(xì)胞增多癥、肝硬化、雷諾病、溶血性貧血、陣發(fā)性寒冷性血紅蛋白尿、流行性感冒、腮腺炎性睪丸炎和瘧疾等疾病也可出現(xiàn)陽性反應(yīng)，因此需結(jié)合臨床作出鑒別，相關(guān)統(tǒng)計(jì)表明其陽性率約為50%～75%，同時(shí)需要注意的是，嬰幼兒進(jìn)行此項(xiàng)檢查的假陽性率較高。在本組258例患兒中，肺炎支原體抗體檢測全部陽性，因此認(rèn)為肺炎支原體下呼吸道感染的實(shí)驗(yàn)室診斷方法仍以血清學(xué)檢測為主。

肺炎支原體是一種介于病毒和細(xì)菌之間能自行繁殖的最小原核生物，是一種無細(xì)胞壁僅有細(xì)胞膜的非典型微生物，蛋白質(zhì)豐富[7]，對影響細(xì)胞壁合成的抗生素如青霉素類、頭孢類不敏感，但對抑制或影響蛋白質(zhì)合成的大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類、氨基糖苷類、喹諾酮類抗生素敏感。由于兒童正處于生長發(fā)育時(shí)期，因而導(dǎo)致四環(huán)素類、氨基糖苷類、喹諾酮類等抗生素的應(yīng)用受到一定限制，故目前多應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療兒童MP感染。本組患兒采用序貫療法，先用阿奇霉素靜脈滴注3～6 d，再口服阿奇霉素l～2個療程，大部分病例都達(dá)到滿意的療效。在治療中，如患兒出現(xiàn)體溫持續(xù)不退或咳嗽無明顯好轉(zhuǎn)時(shí)，需注意是否合并細(xì)菌感染、肺外并發(fā)癥及是否出現(xiàn)耐藥等情況。在本組258例患兒中，有60例出現(xiàn)CRP升高，而CRP的臨床意義與血沉相同，是反應(yīng)炎癥感染和療效的良好指標(biāo)，此時(shí)應(yīng)考慮患兒可能合并細(xì)菌感染，而國內(nèi)外資料顯示細(xì)菌性肺炎及MP肺炎急性期時(shí)CRP均升高[8]，故對合并有細(xì)菌感染的用敏感抗生素聯(lián)合治療，其中57例患兒加用頭孢類藥物，42例加用西林類藥物。對于重癥患兒可加用腎上腺皮質(zhì)，減少并發(fā)癥及后遺癥[8]。

由于MP侵入人體后，如未能及時(shí)確診或合理治療可產(chǎn)生各種遷延性損害，甚至免疫失調(diào)，從而導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)免疫系統(tǒng)發(fā)生反應(yīng)，產(chǎn)生特異性抗體，并可刺激機(jī)體產(chǎn)生IL-6、IL-8等炎性因子[9]，造成人體多器官損害，因此早期診斷疾病，早期用藥對于防止多器官損害具有重要的意義，而對于反復(fù)呼吸道感染患兒，應(yīng)考慮MP感染的可能，特別是對經(jīng)一般抗炎治療病情不緩解者，應(yīng)盡早檢測MP-DNA、MPIgM，以及早確診。

需注意的是，目前大環(huán)內(nèi)酯類藥物耐藥問題正在逐年增加[10]，其原因可能包括：醫(yī)生在日常工作中常常使用到大環(huán)內(nèi)酯類抗生素；阿奇霉素1次/d的使用方法較方便；家長有時(shí)也會主動要求開此藥等等，因此在臨床治療及用藥時(shí)，醫(yī)師應(yīng)對此引起重視，早期明確診斷MP感染，合理使用抗生素等等，相關(guān)部門也應(yīng)加強(qiáng)對抗生素的管理，以降低小兒下呼吸道肺炎支原體感染的發(fā)生率，同時(shí)減少耐藥的出現(xiàn)。

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