脛骨骨折內(nèi)側(cè)鎖定板固定術(shù)后感染原因的分析

石承瓚 范偉杰 周淑平

（南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科，湖南 衡陽 421001）

脛骨骨折內(nèi)側(cè)鎖定板固定術(shù)后感染原因的分析

石承瓚 范偉杰 周淑平

（南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科，湖南 衡陽 421001）

目的 脛骨遠端內(nèi)側(cè)鎖定板固定，因操作簡單、方便，廣泛用于治療脛骨下段骨折或者 pilon 骨折。但術(shù)后感染經(jīng)常可見，本文就感染原因進行分析。方法 回顧性分析了我院 2009 年～ 2011 年收治的 18 例脛骨內(nèi)側(cè)鎖定板術(shù)后感染的病例，分析主要感染原因，總結(jié)治療方案以及感染控制及骨折愈合情況。結(jié)果 部分感染是在術(shù)后尚未拆線時就發(fā)生，多與術(shù)中操作有關(guān)，如過度牽拉切口以及消腫不完全時就手術(shù)。有些是在傷口全部愈合，在出院后鋼板表面皮膚因意外擦傷或者不小心撞破，出現(xiàn)皮膚感染，由外向內(nèi)使骨折內(nèi)固定區(qū)域感染。結(jié)論 脛骨遠下段骨折不僅要在手術(shù)中注意細(xì)致的操作，術(shù)后也要囑咐患者保護好患肢，不要出現(xiàn)內(nèi)固定表面的皮膚碰撞及擦傷，以免出現(xiàn)細(xì)菌經(jīng)皮膚由外向內(nèi)感染。在治療上，以維護骨折穩(wěn)定，清除或引流感染灶并用敏感抗生素治療[5]。

脛骨骨折；鎖定板；感染

脛骨骨折是我們經(jīng)常處理的一類骨折，隨著鎖定加壓鋼板的出現(xiàn)以及微創(chuàng)理念，對于脛骨下段骨折，大多可以在脛骨下段內(nèi)側(cè)采用小切口、閉合復(fù)位，插入鎖定加壓鋼板的微創(chuàng)術(shù)式。隨著病例數(shù)量的增加，在脛骨內(nèi)側(cè)放置鋼板的感染率較多，要高于外側(cè)鋼板[1]。本文回顧性分析了我院2009年～2011年收治的18例脛骨內(nèi)側(cè)鎖定板術(shù)后感染的病例。對感染的原因進行分析。

1 臨床資料

脛骨下段骨折應(yīng)用內(nèi)側(cè)鎖定板固定后感染的患者共18例，男10例，女8例，年齡19～75歲，平均38歲。其中9例為行閉合復(fù)位，小切口插入鎖定鋼板，5例為切開復(fù)位鎖定板內(nèi)固定治療，4例為開放性骨折，一期清創(chuàng)外支架固定，待傷口愈合，腫脹消退后，再行內(nèi)側(cè)鎖定鋼板固定。18例患者中10例為傷口尚未拆線即發(fā)生感染；8例為傷口痊愈，出院后1～10個月內(nèi)出現(xiàn)感染，其中3人因被蚊子叮咬小腿內(nèi)側(cè)，騷癢抓破皮膚引起，3人因不小心擦破鋼板表面皮膚，逐步出現(xiàn)感染，2人引經(jīng)常觸摸、按壓皮膚下面鋼板突出部位，致鋼板突起部位皮膚破損引起感染。

2 治療方法與結(jié)果

2.1 治療方法

2.1.1 一般治療

對所有考慮到內(nèi)固定術(shù)后感染患者均取分泌物進行細(xì)菌學(xué)檢查，先經(jīng)驗應(yīng)用抗生素，待藥敏結(jié)果出來后再選用敏感抗生素。同時加強換藥。

2.1.2 清創(chuàng)引流

對未拆線傷口則拆除部分縫線，清除切口內(nèi)的線結(jié)以及感染壞死的組織，放置紗條引流，每天換藥1～2次。

2.1.3 清創(chuàng)VSD負(fù)壓吸引

經(jīng)過清創(chuàng)引流換藥以及抗生素治療，局部炎癥已經(jīng)基本控制，但感染灶皮膚軟組織缺損過大，且無骨外露的情況下，經(jīng)X線片以及三維CT檢查不考慮骨髓炎，行創(chuàng)面VSD負(fù)壓吸引。

2.1.4 內(nèi)固定取出

對出院后數(shù)月因皮膚破損引起的感染，經(jīng)X線片及三維CT證實骨折已經(jīng)愈合，行內(nèi)固定取出、感染灶清除術(shù)，包括徹底清除軟組織感染灶以及沿鏍釘進入骨質(zhì)內(nèi)的感染灶。如果骨折尚未完全愈合，考慮到取出內(nèi)固定術(shù)后有再次骨折可能，但經(jīng)以上治療感染難以控制，也可以取出鎖定板，清除感染灶，行外支架固定。內(nèi)固定取出后，局部軟組織缺損不大，松解周圍，拉籠縫合。如果經(jīng)清創(chuàng)后，軟組織缺損大，行VSD負(fù)壓吸引或者皮辨覆蓋創(chuàng)面。

2.2 結(jié)果

2.2.1 細(xì)菌學(xué)檢查結(jié)果

金黃色葡萄球菌14例，表皮葡萄球菌2例，大腸埃希菌1例，細(xì)菌培養(yǎng)陰性1例。

2.2.2 創(chuàng)面結(jié)果

有4例經(jīng)過抗生素治療及換藥后，在2周內(nèi)痊愈。5例經(jīng)清除傷口感染組織及縫線，缺損面積較大，行VSD負(fù)壓吸引5d，換藥后在4周內(nèi)痊愈。4例經(jīng)X線片及三維CT證實骨折已經(jīng)愈合，行內(nèi)固定取出、感染灶清除術(shù)，術(shù)后切口愈合，無感染跡像。3例經(jīng)抗生素治療及換藥后，感染灶無愈合現(xiàn)象，且感染沿釘?shù)肋M入骨質(zhì)內(nèi)，X線片表現(xiàn)為骨折尚未完全愈合，有骨痂生長，部分螺釘松動，清創(chuàng)后取出鋼板行外支架固定，最終痊愈。2例行內(nèi)固定取出、外支架固定，并且轉(zhuǎn)移皮辨覆蓋創(chuàng)面后痊愈。

3 討 論

脛骨下段骨折，包括部分pilon骨折，都可以在脛骨內(nèi)側(cè)應(yīng)用加壓鎖定鋼板，可以采用閉合復(fù)位或者切開復(fù)位植入內(nèi)固定器材[2]。但由于脛骨內(nèi)側(cè)軟組織覆蓋差，較外側(cè)容易出現(xiàn)感染。本文就18例感染病例進行分析，總結(jié)為以下幾個方面。

3.1 操作因素

術(shù)中過分要求小切口，而用力牽拉切口周圍皮膚，造成部分皮膚受損，另外有可能切口積血，為細(xì)菌繁殖提供有利條件導(dǎo)致感染發(fā)生[3]。術(shù)時機選擇不當(dāng)：若閉合性骨折8h后，軟組織開始水腫，腫脹尚未完全消除就進行手術(shù)，術(shù)后切口張力大，有可能增加感染發(fā)生概率[4]。

3.2 術(shù)后患者因素

18例感染患者中，有8例為傷口拆線痊愈后出現(xiàn)的感染，占相當(dāng)大的份量。主要是由于鋼板植入?yún)^(qū)皮膚被抓破、擦破等因素，細(xì)菌經(jīng)破損的皮膚向內(nèi)入侵可能，造成感染，嚴(yán)重的造成鏍釘松動，內(nèi)固定失敗。另外鎖定鋼板閉合復(fù)位插入，并非按脛骨解剖外形貼服緊密，偶有鋼板突出向外壓迫皮膚的狀況，由于患者好奇心理或者不小心碰撞造成內(nèi)固定外面皮膚受損也占相當(dāng)大一部分。

總之，脛骨遠下段骨折，因其本身的解剖特點以及內(nèi)側(cè)鎖定板的應(yīng)用，術(shù)后出現(xiàn)感染情況比較常見。不僅要在手術(shù)中注意細(xì)致的操作，術(shù)后也要囑咐患者保護好患肢，不要出現(xiàn)內(nèi)固定表面的皮膚碰撞及擦傷，以免出現(xiàn)細(xì)菌經(jīng)皮膚由外向內(nèi)感染。在治療上，以維護骨折穩(wěn)定，清除或引流感染灶并用敏感抗生素治療[5]。

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[2]孫月華,龔偉華,郝永強,等.復(fù)雜脛腓骨骨折治療方法的選擇[J].臨床骨科雜志,2008,11(4):305.

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