AF內(nèi)固定系統(tǒng)在108例胸腰椎骨折患者中的臨床應(yīng)用分析

楊兆新

（山東省寧陽第一人民醫(yī)院骨外科，山東 泰安 271400）

AF內(nèi)固定系統(tǒng)在108例胸腰椎骨折患者中的臨床應(yīng)用分析

楊兆新

（山東省寧陽第一人民醫(yī)院骨外科，山東 泰安 271400）

目的 探討 AF 椎弓根釘內(nèi)固定系統(tǒng)治療胸腰椎骨折的效果。方法 回顧性分析 2005 年 1 月至 2010 年 1 月 108 例在我院采用 AF 內(nèi)固定系統(tǒng)治療的胸腰椎骨折患者的臨床資料。結(jié)果 治療后，患者神經(jīng)功能、椎體前后緣高度和 C11b 角均有明顯改善。術(shù)中無死亡病例，其中有 3例斷釘，3例發(fā)生感染，經(jīng)處理后均得到有效的糾正。結(jié)論 經(jīng) AF椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)治療胸腰椎骨折能有效矯正脊柱后凸角，恢復(fù)椎體前緣高度，穩(wěn)定脊柱，具有操作簡便，定位準確等優(yōu)點。是治療胸腰椎骨折的良好的內(nèi)固定器械。

胸腰椎骨折；AF內(nèi)固定系統(tǒng)

胸腰椎骨折是背柱骨折的好發(fā)部位，常合并椎管占位和脊髓損傷。因此胸腰椎骨折是一種骨科常見的嚴重創(chuàng)傷。2005年1月至2010年1月我院骨外科收治108例胸、腰椎爆裂性骨折施行AF系統(tǒng)復(fù)位固定，取得了滿意效果，現(xiàn)報道如下[1-3]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

①本組108例，其中男96例，女12例，年齡25～47歲。②受傷部位：T1116例，T1256例，L228例，L08例。骨折分類按Denis分類：爆裂性骨折72例，骨折脫位22例；壓縮性骨折14例。108例中伴脊髓神經(jīng)根損傷者41例。③41例脊髓神經(jīng)根損傷者按Frankel分級法，A級：6例、B級：5例、C級：12例、D級：18例。④致傷原因：礦難砸傷62例，車禍傷38例，高處墜落傷8例。全部患者均行胸腰椎X線正側(cè)位攝片檢查、CT或磁共振成像（MRI）確定骨折部位和骨折程度，了解脊髓椎管和骨塊移位情況。受傷至手術(shù)時間6h～10d。

1.2 手術(shù)方法

①本組病例全部實施氣管插管麻醉，取俯臥位，胸部下和雙髖部蟄軟墊，并將腹部適當懸空。手術(shù)安全與成功的關(guān)鍵是定位準確。以傷椎體做標記為手術(shù)切口。②在C臂X線機透視見骨折椎體全部復(fù)位良好后，以骨折椎體為中心，取后正中切口約12 cm，分離皮膚和皮下組織，按術(shù)前CT掃描所顯示對預(yù)計間接椎管減壓達不到有效減壓者，在安裝正、反螺紋角度螺栓前均需切除椎板減壓。③充分暴露骨折椎體及上下各一個椎體，使椎板及上下關(guān)節(jié)突充分顯露，顯露椎板、小關(guān)節(jié)及橫突基底部。L2以上骨折占位＞30%采用次全環(huán)狀減壓；L2以下骨折占位＞于30%采用全椎板減壓；并確定好椎弓根進針點，按照Weinstein解剖定位法定位，分別鉆孔，置人4枚直徑2.0 mm克氏針，經(jīng)C臂X線機透視位置正確后安置長度適宜的椎弓根螺釘，通過骨錐在進針點鉆孔，并將定位克氏針置入，使胸椎和上腰椎與椎中心形成5°～10°夾角。下腰椎與椎中心形成10°～15°夾角。通過椎弓根定位器定位后，拔除克氏針，并旋入4枚螺釘。其中有22例術(shù)中使用鈦質(zhì)AF系統(tǒng)內(nèi)固定。本組108例患者中，關(guān)節(jié)突完整者均未做植骨，不完整者行橫突間置骨。②術(shù)后處理所有的患者術(shù)后放置引流管，一般1～2d，術(shù)后平臥硬板床，翻身時應(yīng)遵循腰背部固定的原則，術(shù)后常規(guī)用抗菌素7d，脫水藥和地塞米松3d；術(shù)后1周拍片，2周后拆線，臥床休息2個月，3個月內(nèi)禁止彎腰持重，術(shù)后1年后取出內(nèi)固定。

2 結(jié) 果

①本組108例均隨訪，時間10～36個月。術(shù)后X線片復(fù)查顯示術(shù)前傷椎椎體前后緣高度有明顯恢復(fù)，本組僅有6例恢復(fù)約70%、2例螺帽脫落外無任何異常。其他病例均恢復(fù)正?；蚪咏?。②神經(jīng)功能恢復(fù)情況：A級：6例恢復(fù)至B級2例、C級1例、D級1例、2例變化；B級：5例、恢復(fù)至C級3例、D級2例；C級：12例恢復(fù)至D級7例、E級4例、1例無變化；D級：18例恢復(fù)至E級17例、1例無變化；本組脊髓損傷改善率達100%。

3 討 論

3.1 AF內(nèi)固定系統(tǒng)的特點

①其優(yōu)點在于AF內(nèi)固定系統(tǒng)是一個脊柱三維固定系統(tǒng)。既能起到固定作用，又能起到復(fù)位作用，撐開桿有雙向調(diào)節(jié)螺紋，撐開力大，復(fù)位及調(diào)節(jié)方便而簡單，由正反螺紋角度螺栓，橫連桿組成，套筒連接兩端角度螺栓，長度可由60mm變成l00mm，用正反鏍紋角度鏍栓固定，撐開加壓僅需轉(zhuǎn)正反螺紋套筒即可。借螺桿兩端6°或12°的生理前凸。同時復(fù)神經(jīng)通道，避免骨塊對脊髓、神經(jīng)根的擠壓作用。因此AF內(nèi)固定系統(tǒng)無角度調(diào)整，螺釘可作360°旋轉(zhuǎn)，有角度可選擇，符合生理性，從而真正具備了三維空間內(nèi)調(diào)節(jié)的靈活性；具有多重的矯正力，手術(shù)操作簡單，復(fù)位滿意，固定牢靠。正確選擇AF系統(tǒng)的進釘點，掌握進釘方向的內(nèi)傾角及矢狀角，要根據(jù)椎體壓縮程度及脊柱的生理彎曲度的改變來確定。②不足之處：當AF內(nèi)固定系統(tǒng)螺桿撐開后，對椎體骨折的固定仍然沒有達到絕對穩(wěn)定，AF內(nèi)固定系統(tǒng)的螺桿受到牽張應(yīng)力，松質(zhì)骨壓縮后，骨折椎體不能很好地保護內(nèi)固定器，易造成斷釘、斷棒等術(shù)后并發(fā)癥。進釘點和進釘角度不當，進釘位置不當仍為常見的并發(fā)癥之一。

3.2 手術(shù)時機與手術(shù)適應(yīng)證

①最佳手術(shù)時機在受傷后24h內(nèi)。排除手術(shù)禁忌證的情況下，應(yīng)盡早行手術(shù)治療解除其脊髓與神經(jīng)根的壓迫，重建脊柱的穩(wěn)定性，促進神經(jīng)功能的恢復(fù)，防止脊髓和神經(jīng)根的繼發(fā)損傷。②胸腰椎骨折尤其是胸腰段骨折伴滑脫而出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者最適用AF系統(tǒng)固定系統(tǒng)。相對手術(shù)適應(yīng)證為胸腰椎骨折時間超過2周以上的陳舊性骨折合并神經(jīng)受壓時。

3.3 手術(shù)操作中的注意事項

①術(shù)前閱片要仔細，術(shù)者必須對對術(shù)中椎弓根螺釘?shù)拇篌w位置有一個初步的了解，避免出現(xiàn)椎體的錯位。②單純利用椎弓根螺釘撐開復(fù)位可能引起椎弓根骨折或日后椎弓根螺釘斷裂等并發(fā)癥。因此術(shù)前盡可能地利用過伸位牽引是利用前后縱韌帶的牽拉使骨折塊復(fù)位。③AF內(nèi)同定系統(tǒng)以正反螺紋角度螺栓、正反螺紋套筒及自鎖螺絲釘?shù)慕Y(jié)構(gòu)。正確植入椎弓根螺釘是脊柱骨折復(fù)位的基礎(chǔ)，經(jīng)椎弓根螺釘內(nèi)固定的操作中技術(shù)關(guān)鍵是掌握好螺釘?shù)倪M針點和進針角度。但操作中應(yīng)注意如下事項：年齡較大，明顯骨質(zhì)疏松者；嚴重心血管疾患、肝腎功能障礙及嚴重代謝性疾病者；脊柱兩個以上節(jié)段病變者，不宜實施AF內(nèi)固定術(shù)，要求螺釘鉆人平面僅為傷椎上下各一椎體，定位不能誤差，螺釘直徑較粗，鉆人時椎弓根定點必須正確，以防螺釘穿出椎弓根，術(shù)中先上好AF內(nèi)固定系統(tǒng)后行椎管減壓，減少術(shù)中出血，還有利于椎管內(nèi)占位碎骨塊的處理；術(shù)中復(fù)位注意用C臂機透視監(jiān)測復(fù)位情況，防止過分撐開，加重神經(jīng)損傷；先行克氏針探查定位，再行椎弓根釘固定，避免椎體定位錯誤。進釘位置不當仍為常見的并發(fā)癥之一。因此應(yīng)正確選擇AF系統(tǒng)的進釘點，掌握進釘方向的內(nèi)傾角及矢狀角，要根據(jù)椎體壓縮程度及脊柱的生理彎曲度的改變來確定。術(shù)前先行或術(shù)中配合運用手法復(fù)位，可避免椎弓根釘術(shù)中拔出。對胸腰椎不穩(wěn)定性骨折，任何堅強的內(nèi)固定都只能起臨時同定作用，時間一長易發(fā)生疲勞斷裂，因而對不穩(wěn)定性骨折應(yīng)在固定節(jié)段行植骨融合。

3.4 術(shù)后處理

①取釘時間為了減少斷釘?shù)陌l(fā)生率，取釘一般應(yīng)在12個月左右，②術(shù)后功能鍛煉：對不同性別、不同年齡胸腰椎骨折AF釘內(nèi)固定術(shù)后患者不宜過早下床活動，術(shù)后2～3個月帶硬腰圍至骨性愈合后才能負重活動，注意指導(dǎo)患者可早期行腰背肌功能鍛煉及雙下肢主、被動功能訓(xùn)練。本組2例由于過早下地負重活動致螺桿斷裂。

總之，AF內(nèi)固定系統(tǒng)具有手術(shù)切口短、出血少、操作簡單、手術(shù)時間短、椎體復(fù)位功能好固定牢固、減少椎管減壓和植骨以及取出方便，不同于以往的后路長節(jié)段固定器等優(yōu)點。但存在斷釘和松動的缺點，適合基層醫(yī)院廣泛開展。

[1]金大地.現(xiàn)代脊柱外科學[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2001:12.

[2]殷渠東,鄭祖根.胸腰椎椎弓根螺釘固定技術(shù)的研究進展[J].中國脊柱脊髓雜志,2003,13(8):505-507.

[3]德威,海涌,馬華松.AF三維椎弓根螺釘系統(tǒng)的研制及其臨床應(yīng)用[J].中華外科雜志,1995,33(4):219.

R683.2

：B

：1671-8194（2013）04-0131-02