阿司匹林聯(lián)合噻吩吡啶類藥物所致上消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)

陳韻宇 洪澤文

（廣西欽州市第一人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，廣西 欽州 535000）

阿司匹林聯(lián)合噻吩吡啶類藥物所致上消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)

陳韻宇 洪澤文

（廣西欽州市第一人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，廣西 欽州 535000）

阿司匹林與噻吩吡啶類藥物諸如氯吡格雷等聯(lián)合應(yīng)用的雙聯(lián)抗血小板治療是經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈置入支架術(shù)后的一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)治療方法，能夠達(dá)到對(duì)支架內(nèi)血栓形成進(jìn)行預(yù)防以及降低缺血事件發(fā)生率的效果。本文針對(duì)阿司匹林聯(lián)合噻吩吡啶類進(jìn)行治療的過程中引起上消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)展開綜述。

阿司匹林；噻吩吡啶類；雙聯(lián)抗血小板治療；經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈置入支架術(shù)

隨著介入治療技術(shù)的飛速發(fā)展，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）已成為冠心病治療的重要手段，患者接受阿司匹林與噻吩吡啶類諸如氯吡格雷、噻氯匹啶、普拉格雷聯(lián)合的雙聯(lián)抗血小板治療隨之增加，其引起的上消化道出血（UGH）越來越受關(guān)注。UGH的病死率相對(duì)較高，國(guó)內(nèi)有研究表明，PCI術(shù)后合并UGH患者較未發(fā)生UGH者住院期間的病死率增加[1]。本文對(duì)PCI術(shù)后雙聯(lián)抗血小板治療發(fā)生UGH的風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)防措施以及治療策略等進(jìn)行具體闡述[2]。

1 抗血小板治療的上消化道出血風(fēng)險(xiǎn)

1.1 噻吩吡啶類藥物

它是一種二磷酸腺苷（ADP）受體拮抗劑，包括噻氯匹啶、氯吡格雷、普拉格雷等，氯吡格雷目前在臨床上廣泛應(yīng)用，它通過抑制ADP誘導(dǎo)的血小板聚集而發(fā)揮抗血小板作用，并不直接損傷消化道，但可抑制血小板衍生因子和血小板釋放的血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子，阻礙新生血管生成和影響已受損消化道黏膜愈合[3]，有研究顯示，氯吡格雷與阿司匹林導(dǎo)致消化道出血的危險(xiǎn)相似，OR值分別為2.7和2.8[4]。在一項(xiàng)基于住院患者的臨床病例研究中，將2777例接受阿司匹林100mg/d和5532例接受非阿司匹林治療患者胃腸出血風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行比較，使用氯吡格雷75mg/d患者與使用阿司匹林100mg/d者胃腸道出血相當(dāng)[5]。

1.2 雙聯(lián)抗血小板藥物治療

PCI術(shù)后雙重抗血小板治療是二級(jí)預(yù)防的基石，目前指南推薦：置入裸支架術(shù)后雙重抗血小板治療至少1個(gè)月，置入藥物支架術(shù)后至少12個(gè)月。而聯(lián)合應(yīng)用抗血小板藥物可使消化道出血風(fēng)險(xiǎn)增加。CURE、MATCH、CHARISMA等幾項(xiàng)臨床研究均表明聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和氯吡格雷與單用其中任何一種藥物相比消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)性顯著增加[6]。消化道出血會(huì)受到抗血小板治療的劑量以及療程的影響，大多數(shù)發(fā)生于啟用雙重抗血小板藥物的初期，研究表明[7]，氯吡格雷（75mg）與阿司匹林（200mg）聯(lián)用治療1年與較小劑量阿司匹林（≤100mg）比較，增加了消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)。

2 上消化道出血的預(yù)防

出血事件是PCI術(shù)后最普遍的非心源性并發(fā)癥，增加了患者早期發(fā)生死亡、心肌梗死、腦卒中等心腦血管事件的風(fēng)險(xiǎn)，延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加患者及社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因而預(yù)防出血事件與預(yù)防缺血事件同等重要。

2.1 應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑（PPI）預(yù)防

質(zhì)子泵抑制劑可有效抑制胃酸分泌長(zhǎng)達(dá)36h，在臨床上廣泛應(yīng)用于治療胃、十二指腸潰瘍及出血，是預(yù)防阿司匹林相關(guān)消化道損傷的首選用藥。有研究表明，PPI的運(yùn)用使有三個(gè)以上危險(xiǎn)因素的抗血小板治療患者消化道出血風(fēng)險(xiǎn)降低了2.8%[8]，因此在臨床工作中，對(duì)接受氯吡格雷治療的患者應(yīng)進(jìn)行心血管危險(xiǎn)因素及上消化道出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，個(gè)體化決定是否應(yīng)用PPI。

2.2 檢測(cè)及根除Hp

Hp感染和NSAIDs的使用均是造成消化道損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，兩者具有協(xié)同作用。2009年抗血小板藥物消化道損傷的預(yù)防和治療中國(guó)專家共識(shí)也建議在開始長(zhǎng)期抗血小板治療之前，如有條件應(yīng)檢測(cè)并根除Hp。目前較理想的檢測(cè)的方法是13C/14C呼氣試驗(yàn)，檢查過程短，患者易接受。推薦的根除HP標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法為PPI、克拉霉素和阿莫西林三聯(lián)治療，療程為10～14d。

3 雙聯(lián)抗血小板治療并發(fā)消化道出血的治療

出血增加病死率的最重要原因之一是停用抗血小板藥物導(dǎo)致心血管缺血事件的復(fù)發(fā)，因此總的處理原則是平衡獲益和風(fēng)險(xiǎn)，決定是否停用抗血小板藥物及大劑量靜脈應(yīng)用PPI，必要時(shí)輸血或鏡下止血。

3.1 合理停用抗血小板藥物

發(fā)生消化道出血時(shí)，雙聯(lián)抗血小板可停用24h，但醫(yī)師須評(píng)估持續(xù)出血的風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)消化道損傷程度，制定新的用藥方案。在無進(jìn)行性心肌缺血或心衰相關(guān)的低血氧飽和度的前提下，應(yīng)在24h內(nèi)行急診內(nèi)鏡檢查，繼續(xù)雙聯(lián)抗血小板治療，停用阿司匹林，繼續(xù)服用氯吡格雷，2周內(nèi)加用阿司匹林治療；對(duì)持續(xù)出血者，應(yīng)停用雙聯(lián)抗血小板藥物，每天評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)，盡量1～2周內(nèi)重新加用氯吡格雷。

3.2 PPI治療

靜脈注射大劑量奧美拉唑?qū)ι舷罎兂鲅M(jìn)行治療，再出血率會(huì)明顯降低，可降低輸血以及外科治療的風(fēng)險(xiǎn)。

3.3 輸血或輸注血小板

由于輸血有不利影響，須嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，當(dāng)出血導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)異常、紅細(xì)胞壓積＞25%、血紅蛋白＜80g/L時(shí)，可予輸血，由于阿司匹林和氯吡格雷是不可逆的血小板抑制劑，如經(jīng)積極治療仍不能控制其嚴(yán)重出血時(shí)，可輸血小板以糾正其抗血小板作用，建議劑量為1～2單位。

4 小 結(jié)

隨著冠心病的發(fā)病率的升高，越來越多的患者接受PCI術(shù)，雙聯(lián)抗血小板的必要性已形成共識(shí)，與其相關(guān)的消化道出血須引起大家的重視，應(yīng)以預(yù)防為主，全面評(píng)價(jià)其出血的風(fēng)險(xiǎn)，合理制定治療策略，盡量避免出血的發(fā)生，一旦出血發(fā)生，及時(shí)處理及合理調(diào)整抗血小板藥物。但在治療過程中如何平衡支架內(nèi)血栓及出血的危險(xiǎn)，目前對(duì)此還存在諸多的爭(zhēng)議，仍需要展開進(jìn)一步的臨床研究來制定合理的治療方案。

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[2]杜蘭芳.ACCF/ACG/AHA2008降低抗血小板治療及應(yīng)用非甾體類抗炎藥物胃腸道風(fēng)險(xiǎn)的專家共識(shí)[J].心血管病學(xué)進(jìn)展,2009, 1(30):2-4.

[3]抗血小板藥物消化道損傷的預(yù)防和治療中國(guó)專家共識(shí)組.抗血小板藥物消化道損傷的預(yù)防和治療中國(guó)專家共識(shí)[J].中華內(nèi)科雜志,2009,48(7):607-611.

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Aspirin Joint Thiophene Pyridine Drugs Caused by the Risk of Upper Gastrointestinal Hemorrhage

CHENYun-yu, HONG Ze-wen
(Department of Cardiovascular Internal Medicine, Qinzhou First People's Hospital, Qinzhou 535000, China)

Aspirin and clopidogrel such as pyridine class ticlopidine combined application of dual antiplatelet therapy for percutaneous coronary artery stenting in patients after a standard treatment, can be used for stent thrombosis prevention and reduce the incidence of ischemic events. In view of aspirin combined with pyridine class for treatment of hemorrhage of upper digestive tract caused by risk review.

Aspirin; Pyridine; Dual antiplatelet therapy; Percutaneous coronary stenting technique

R573.2

：A

：1671-8194（2013）04-0087-02