上肢創(chuàng)傷骨折圍手術(shù)期并發(fā)深靜脈血栓的診治體會

韋 溦，楊星華，官正華，田華科，韋繼剛，陳 輝，郭 元 (解放軍第324醫(yī)院創(chuàng)傷顯微外科，重慶 400020)

深靜脈血栓(deep vein thrombosis，DVT)是創(chuàng)傷骨折患者常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，嚴(yán)重影響了患者的治療和預(yù)后，甚至可發(fā)生致命的肺栓塞［1-2］。DVT好發(fā)于下肢創(chuàng)傷骨折，上肢發(fā)生率為0.65% ～0.75%［3-4］。我院近3年來收治上肢創(chuàng)傷骨折病例1 376例，其中圍手術(shù)期并發(fā)上肢深靜脈血栓16例，現(xiàn)將其診治體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2011年1月至2013年2月我院收治上肢創(chuàng)傷骨折1 376例，有16例并發(fā)上肢DVT，其中男12例，女4例，年齡48～76歲，平均(64.2±7.6)歲;術(shù)前有6例發(fā)生DVT，術(shù)后有10例。所有患者診斷明確，均有上肢血管彩色多普勒超聲檢查結(jié)果，并且病歷資料完整，臨床表現(xiàn)主要為患肢疼痛、腫脹、皮溫升高、皮膚呈紫紅色。血栓位于肱靜脈8例，腋靜脈3例，腋靜脈至肱靜脈3例，鎖骨下靜脈至肱靜脈2例。

1.2 診斷方法

DVT的診斷依據(jù)臨床表現(xiàn)、上肢血管彩色多普勒超聲檢查、血清D-二聚體等檢查結(jié)果診斷。凡出現(xiàn)上述臨床表現(xiàn)的上肢創(chuàng)傷骨折患者視為DVT可疑患者，常規(guī)檢查血常規(guī)、凝血功能、血漿D-二聚體，上肢血管彩色多普勒超聲，心臟彩色多普勒超聲，胸部CT掃描，力求通過上肢血管超聲發(fā)現(xiàn)栓塞部位及血管分支。對反復(fù)上肢血管超聲檢查未發(fā)現(xiàn)DVT的可疑患者進行多層螺旋CT血管成像(CTA)檢查，如仍未發(fā)現(xiàn)栓塞，行選擇性上肢動靜脈造影檢查。上肢動脈造影采用Cook豬尾導(dǎo)管，進行股動脈穿刺，經(jīng)主動脈至鎖骨下動脈、肱動脈，造影劑為76%復(fù)方泛影葡胺20 mL，以5 kg/s的壓力注射，注射后0.2 s曝光、攝片;靜脈造影于掌背血管穿刺，注入76%復(fù)方泛影葡胺40 mL，觀察血管充盈程度及走向［5］。

1.3 治療

DVT一經(jīng)確診，即給予溶栓和抗凝治療。溶栓治療采用0.9%氯化鈉注射液100 mL加入尿激酶50萬單位靜滴，每日1次?？鼓委煵捎玫头肿痈嗡? 000 IU皮下注射，每日1次。常規(guī)給予活血化瘀類中成藥，如復(fù)方丹參注射液、紅花注射液等。術(shù)前發(fā)生DVT的患者經(jīng)上述治療，待血栓消失后行手術(shù)治療。術(shù)后并發(fā)DVT患者采用上述治療措施，療程7～14 d，療程結(jié)束后給予口服阿司匹林100 mg，每日1次。治療過程中嚴(yán)密監(jiān)測血小板及凝血功能，使活化部分凝血酶原時間(APTT)延長小于正常2倍，國際標(biāo)準(zhǔn)比值(INR)維持在2～3之間，并且嚴(yán)密觀察有無活動性出血。

2 結(jié)果

2.1 診斷情況

本組1 367例上肢創(chuàng)傷骨折患者中圍手術(shù)期并發(fā)DVT者16例，其中血清D-二聚體水平增高14例，最高者升至正常值上限的10倍之多。經(jīng)上肢血管彩色多普勒超聲檢查共發(fā)現(xiàn)8例DVT患者，其中肱靜脈4例，腋靜脈2例，腋靜脈至肱靜脈1例，鎖骨下靜脈至肱靜脈1例。超聲表現(xiàn)為低回聲或無回聲團塊，遠端血管腔增粗，血流充盈缺損或繞行。經(jīng)CTA檢出3例，2例血栓位于肱靜脈，1例位于腋靜脈。經(jīng)上肢血管造影發(fā)現(xiàn)DVT患者5例，其中肱靜脈2例，腋靜脈至肱靜脈2例，鎖骨下靜脈至肱靜脈1例。

2.2 治療情況

6例術(shù)前并發(fā)DVT患者中經(jīng)治療后5例患者血栓消失，行骨折切開復(fù)位術(shù)，術(shù)后未發(fā)生DVT，痊愈出院;1例溶栓無效，血栓位于腋靜脈至肱靜脈，在嚴(yán)密監(jiān)測下行切開復(fù)位術(shù)，術(shù)后未再發(fā)DVT，痊愈出院。10例術(shù)后并發(fā)DVT患者中經(jīng)治療后8例血栓消失，經(jīng)隨訪3個月以上，無不良反應(yīng)出現(xiàn)。2例患者在住院期間并發(fā)肺栓塞，1例經(jīng)積極搶救成功，痊愈出院。1例患者搶救無效死亡。

3 討論

創(chuàng)傷后骨折使骨結(jié)構(gòu)破壞，血管壁受損，血液處于高凝狀態(tài)［5］，容易并發(fā)DVT，但多見于下肢，上肢DVT的發(fā)生率相對于下肢較低。上肢創(chuàng)傷骨折并發(fā)DVT的臨床癥狀缺乏典型性和特異性，不能單憑臨床癥狀即做出診斷。但如果患者出現(xiàn)患肢腫痛、皮溫降低、顏色改變，應(yīng)高度懷疑并發(fā)DVT的可能。對這些患者應(yīng)詳細徹底檢查，以排除DVT的可能。目前最廣泛和便利的檢查手段為血管彩色多普勒超聲檢查，能夠判斷血管的血流并發(fā)現(xiàn)血栓的部位，并且為無創(chuàng)檢查［6-7］。對臨床可疑DVT患者應(yīng)盡早行血管超聲檢查，如一次檢查未發(fā)現(xiàn)DVT，可進行多次檢查。如多次彩色多普勒超聲檢查仍未發(fā)現(xiàn)DVT，但臨床癥狀不緩解，高度懷疑DVT可能的患者安排CTA檢查。多層螺旋CTA能夠顯示栓子的部位，為DVT的診斷提供依據(jù)［8］。本組有3例由CTA檢測發(fā)現(xiàn)DVT，但與超聲相比，CTA檢查費用較高。超聲或CTA均為無創(chuàng)檢查，患者容易接受。如上述2種檢測方法仍不能發(fā)現(xiàn)DVT存在，而臨床上仍不能排除診斷，可安排上肢血管造影檢查。該方法是診斷DVT的金標(biāo)準(zhǔn)，但為有創(chuàng)檢查，存在一定的風(fēng)險，不建議作為首先檢測手段。實驗室檢查可出現(xiàn)白細胞計數(shù)增高，但缺乏特異性。血清D-二聚體檢測對DVT的發(fā)生具有指導(dǎo)價值［9］。

DVT一旦發(fā)生，最嚴(yán)重的并發(fā)癥是栓子脫落形成肺栓塞而導(dǎo)致患者迅速死亡。因此，對合并DVT的上肢創(chuàng)傷骨折患者應(yīng)延緩手術(shù)治療，首先積極進行溶栓治療［10］。成功的溶栓治療不僅可以使栓子消失，同時對血管內(nèi)皮細胞具有直接保護和修復(fù)作用，降低殘余附壁血栓的粘附力［11］。我們采用尿激酶作為溶栓劑，在尿激酶溶栓過程中聯(lián)合應(yīng)用低分子肝素鈣抗凝治療下肢DVT療效顯著，并且無嚴(yán)重出血并發(fā)癥［12］。但在治療過程中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測凝血功能。

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