腦卒中后軀干肌活動能力的研究進展①

陳奕雄，劉初容，曾盼堅，歐陽群，張新斐，張永紅

腦卒中后軀干肌活動能力的研究進展①

陳奕雄，劉初容，曾盼堅，歐陽群，張新斐，張永紅

軀干肌活動能力是功能評估的重要指標，又是預測多種關(guān)鍵結(jié)局如術(shù)后并發(fā)癥、功能下降等的重要指標。本文就近年來軀干肌的活動方式及其控制力等方面的研究進行綜述。

腦卒中；軀干肌；活動能力；綜述

[本文著錄格式]陳奕雄，劉初容，曾盼堅，等.腦卒中后軀干肌活動能力的研究進展[J].中國康復理論與實踐,2013,19(10): 942-944.

1國內(nèi)外現(xiàn)狀分析

腦卒中是嚴重的常見難治性疾病，存在著明顯“三高”現(xiàn)象(發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高)。根據(jù)統(tǒng)計，我國每年發(fā)生腦卒中患者約200萬，發(fā)病率高達120/10萬?，F(xiàn)幸存腦卒中患者約700萬，其中450萬患者不同程度喪失勞動力，生活不能自理，致殘率高達75%。給人類健康和生命造成極大威脅，給患者帶來極大痛苦，家庭及社會負擔沉重[1]。因此，如何治療腦卒中，一直是臨床研究的重點。

腦卒中后大部分患者會出現(xiàn)肌肉痙攣，控制力受損是腦卒中后的主要癥狀之一。目前研究較多的是四肢肌肉的痙攣狀態(tài)，而對軀干肌的痙攣、控制能力一直極少受到重視。近年來的研究表明，軀干肌對于患者的日常生活活動能力(activities of daily living,ADL)起到極為重要的作用。盡管對軀干肌控制能力下降導致運動功能及ADL障礙只是粗淺的認識，臨床評價和治療還處于起步階段，但還是越來越受到重視。

1.1軀干活動在生物力學、生理學等方面的作用

軀干的穩(wěn)定系統(tǒng)分為三個部分：被動穩(wěn)定系統(tǒng)、主動穩(wěn)定系統(tǒng)和神經(jīng)控制系統(tǒng)[2]。被動穩(wěn)定系統(tǒng)包括椎體、椎間關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)囊、韌帶、椎間盤及韌帶的固有張力，它們在軀干活動中起著支撐作用和應力感應作用，并將應力的變化及時反饋至神經(jīng)控制系統(tǒng)。神經(jīng)控制系統(tǒng)對外來信號做出反應，通過主動穩(wěn)定系統(tǒng)來達到穩(wěn)定脊柱的目的。主動穩(wěn)定系統(tǒng)包括所有參與脊柱穩(wěn)定的軀干肌群，無論脊柱是靜止時還是運動時，它們都在神經(jīng)系統(tǒng)的協(xié)調(diào)下共同維持著脊柱的穩(wěn)定。因而脊柱的主動穩(wěn)定系統(tǒng)即軀干肌群在脊柱的穩(wěn)定性中有著重要作用。

多年來有關(guān)軀干肌群對脊柱穩(wěn)定性影響的實驗研究越來越多。Goel等曾引用Lucas和Bresler 1960年的研究結(jié)果，證實軀干肌在對抗外來負荷穩(wěn)定脊柱中起主要作用[3]。后來許多研究亦證明了這一點。體外實驗發(fā)現(xiàn)，若去除肌肉，只保留韌帶的腰椎承受88 N的壓力即不穩(wěn)定，而活體腰椎能承受2600 N的壓力，說明肌肉收縮產(chǎn)生的力及肌肉的緊張性起到穩(wěn)定腰椎的作用[4]。Goel等[3]在保留韌帶的腰椎模型上模擬肌肉收縮產(chǎn)生的力，腰椎發(fā)生前后移位和旋轉(zhuǎn)顯著減少[5-6]。軀干肌收縮減少了快速外在負荷引起的側(cè)方移位[5]。由此可見，軀干肌對于維護脊柱的穩(wěn)定性及脊柱的承重起重要的作用。

1.2腦卒中前后軀干肌的活動方式

正常軀干肌的活動方式主要有三種：①對抗重力的活動，如從臥位到坐位；②防止作用于身體的重力或其他外力所造成的活動，如維持坐位平衡；③控制重力方向上的運動速度，如做彎腰拾物動作時需控制速度以達到目標?？梢娷|干肌的活動幾乎參與到人體運動和ADL的所有方面。

腦卒中發(fā)生后，許多患者經(jīng)搶救存活后遺留不同程度的軀干肌功能障礙?；颊哕|干張力異常一方面使患者身體外觀發(fā)生變化，另一方面使軀干控制能力明顯減弱，嚴重影響其ADL，患者可能退化到運動功能發(fā)育成熟前的水平，表現(xiàn)為嬰幼兒的運動模式。在偏癱患者的康復過程中常?？梢悦黠@觀察到軀干的控制能力受到損害。許多患者坐位平衡、站位平衡能力不足，站立及行走時采取骨盆后傾、軀干彎曲等異常姿勢。而目前臨床上往往只注重針對肢體功能的評定及治療，而忽視對軀干能力的控制，故患者整體康復療效往往欠佳。

1.3腦卒中后軀干肌控制力的變化

腦卒中所致的偏癱是由上運動神經(jīng)元病變引起的，多數(shù)表現(xiàn)為損傷程度遠端比近端重，四肢比軀干重。有證據(jù)表明，軀干受雙側(cè)神經(jīng)支配，而四肢只受單側(cè)神經(jīng)元支配[7]。腦卒中時，由于下運動神經(jīng)元失去上運動神經(jīng)元的支配，表現(xiàn)出異常的運動模式。腦卒中后成年人偏癱的本質(zhì)是腦的雙側(cè)整合障礙，身體兩側(cè)被分割，來自左右側(cè)的各種異常感覺輸入腦內(nèi)，使患者的反饋機制陷人混亂，容易出現(xiàn)異常運動模式的構(gòu)筑化(establishment of stereotyped movement or abnormal pattern)[8]。構(gòu)筑化的過程，引起健側(cè)姿勢緊張性變化，隨之出現(xiàn)功能低下[8]。據(jù)此，目前描述癱瘓肌肉時對側(cè)多使用“非癱瘓側(cè)”(unaffected side，未受影響側(cè))，不使用“健側(cè)”(sound side)[10-13]。

在腦卒中發(fā)病后，由于所謂非癱瘓側(cè)上下肢代償運動和運動過力(forced exertion)的影響，引起癱瘓側(cè)上下肢聯(lián)合反應。在痙攣型中，重心移動所要的軀干各部位的變化及因四肢活動引起軀干本身的選擇性動作喪失，使一些與重力相關(guān)的姿勢出現(xiàn)左右不對稱現(xiàn)象，造成身體兩側(cè)失去平衡，重心向非癱瘓側(cè)偏移，致使身體穩(wěn)定極限改變，無法維持正常姿勢控制和重心的合理分布，進而影響機體平衡功能[14]。國內(nèi)外相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，人體軀干控制能力與平衡能力密切相關(guān)。當身體受到外力作用或自身發(fā)生改變需要重新調(diào)整達到平衡時，正常途徑是通過軀干腹直肌、腹內(nèi)外斜肌、斜方肌、背闊肌和骶棘肌的快速反應性收縮來實現(xiàn)[15-17]。上述研究表明了軀干肌的控制力在腦卒中運動功能中的重要性。

1.4軀干肌肌張力的變化對患者機體活動能力的影響

由于非癱瘓側(cè)的過分用力或代償活動引起癱瘓側(cè)上下肢的聯(lián)合反應，使痙攣增強，因此在身體兩側(cè)肌張力都可能出現(xiàn)異常(過分)緊張時，導致癱瘓側(cè)軀干下部分肌肉交互抑制現(xiàn)象，出現(xiàn)活動能力低下[18]。非癱瘓側(cè)的影響表現(xiàn)在，用運動療法抑制非癱瘓側(cè)軀干和上下肢已穩(wěn)定化的過緊張，則癱瘓側(cè)軀干的下部分活動增強。這已在臨床被確認[18]。劉世文等用圍繞脊柱長軸轉(zhuǎn)動的胸廓分離性節(jié)段運動，抑制癱瘓側(cè)肩胛帶、胸部及上肢的痙攣[8,18]，容易使同側(cè)低緊張的下部分軀干的姿勢張力增高，癱瘓側(cè)具有穩(wěn)定患側(cè)骨盆的固定能力[19]。軀干下部位的穩(wěn)定性越好，越容易改善癱瘓側(cè)下肢的活動性，如下肢抬腿邁步及支撐相時的某種負重能力。所以臨床上可以認為癱瘓側(cè)軀干上部分痙攣和下部分低張力之間，也屬于病理性的交互抑制(支配)作用的某種表現(xiàn)[18]。此種表現(xiàn)嚴重影響患者軀體活動能力，進而影響四肢的活動能力。

2軀干肌控制力的變化及測定方法

軀干肌的測量方法大多來源于四肢肌的測量，如：①采用軀干控制試驗(TCT)、Sheikh量表[15]；②Berg平衡功能量表(BBS)；③改良Barthel指數(shù)(MBI)；④功能性步行分級(FAC)；⑤Fugl-Meyer平衡功能評定(FMA)[15]；⑥足印分析法測定10 m最大步行速度。

上述方法仍存在很多缺陷，如未能系統(tǒng)量化軀干肌肌張力。

表面肌電圖在神經(jīng)肌肉病損功能評估中常用的指標有肌電積分和平均功率頻率(mean power frequency,MPF)、中位頻率(median frequency,MF)。肌電積分用于分析肌肉在單位時間內(nèi)的收縮特性，與肌張力呈正相關(guān)[21]。MPF和MF則是臨床判別肌肉活動疲勞度的最常用指標[22]。特點是將電極置于皮膚表面，可用于測試較大范圍內(nèi)的肌電信號，并很好地反映運動過程中肌肉生理、生化等方面的改變，可以更客觀地反映軀干肌的情況。

3康復治療方面最新的、有效的方法

病變性質(zhì)不同的腦卒中對患者的損害和恢復有不同的影響。

腦卒中后軀干控制能力下降，導致上下肢控制力下降。影響踝、髖和跨步反射，繼而影響平衡功能。Karatas等發(fā)現(xiàn)，軀干前屈和后伸肌力大小與患者的平衡能力高度相關(guān)[23]。Verheyden等發(fā)現(xiàn)，急性腦卒中患者的軀干控制能力與患者的平衡能力、步態(tài)和ADL顯著相關(guān)[24]。廖亮華等發(fā)現(xiàn)，通過軀干控制訓練，可以促進患者平衡功能的恢復[7,25]。王玉龍等提出，選擇性地強化對部分軀干肌的訓練，可以更有效地提高對平衡功能障礙的訓練效果[26]。王凱等發(fā)現(xiàn)，腦卒中患者康復治療前軀干控制與平衡能力高度相關(guān)，治療后除左側(cè)出血組外，軀干控制與平衡能力也相關(guān)。左側(cè)出血組為何在治療后無相關(guān)性，可能在于運動性失用或其他干擾因素[27]。

ADL包括穿衣、修飾、用餐、洗澡、如廁、行走等，需要多種復雜的姿勢控制形式。文獻證明，平衡能力與ADL高度相關(guān)。孫倩雯等研究發(fā)現(xiàn)，隨著腦卒中患者軀干控制能力的提高，患者步行能力也隨之提高[28]。廖亮華等發(fā)現(xiàn)，軀干控制訓練對患者的平衡功能及下肢功能影響有良好的促進作用[17]。甕長水等的研究也發(fā)現(xiàn)，患者平衡能力，特別是動態(tài)平衡是患者出院時ADL的預測因子[29]。黃小靜等認為，平衡功能對于功能的恢復有著決定性作用[30]。王凱等認為，腦卒中患者康復治療前平衡能力與ADL高度相關(guān)[27]，與上述觀點一致。楊國梁等認為，腦梗死患者運動能力損傷嚴重，但恢復也較快，所以要抓緊早期的康復訓練[31]。

注重軀干控制訓練對提高平衡能力很重要，并可提高ADL。當平衡損傷嚴重不能完全恢復時，通過代償同樣可以提高ADL。朱寧等認為，反饋式強化軀干和下肢訓練可顯著提高腦卒中偏癱患者平衡和運動功能[32]。

4緩解軀干肌痙攣的方法和意義

軀干肌在許多功能活動中發(fā)揮重要作用，它是維持坐位平衡、轉(zhuǎn)移、步態(tài)和ADL的必須因素[33]。

目前大多數(shù)文獻只是指出如何緩解四肢肌張力，很少提及腦卒中后軀干肌痙攣的重要性。因而，對腦卒中患者進行有關(guān)軀干肌測量和評定的研究對于臨床觀察具有十分重要的意義。

對于如何緩解軀干肌肌痙攣及提高其控制力的研究將有助于對患者整體運動功能障礙的治療。這些研究將對全面提高腦卒中患者的生活質(zhì)量具有重要的意義。

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Advance in Trunk Muscle Activity after Stroke(review)

CHEN Yi-xiong,LIU Chu-rong,ZENG Pan-jian,et al.999 Brain Hospital, Guangzhou 510510,Guangdong,China

Trunk muscle activity is important to functional assessment,and predicts a variety of key outcomes,such as post-operative complications,functional decline and other important indicators.Trunk muscle activity and its control were reviewed in this paper.

stroke;trunk muscle;activity ability;review

R743.3

A

1006-9771(2013)10-0942-03

2013-01-07

2013-03-13)

廣東三九腦科醫(yī)院，廣東廣州市510510。作者簡介：陳奕雄(1981-)，女，廣東廣州市人，碩士，主治醫(yī)師，主要研究方向：腦血管意外的康復治療。

10.3969/j.issn.1006-9771.2013.10.011