大劑量C E方案聯(lián)合體內(nèi)去T細(xì)胞預(yù)處理自體造血干細(xì)胞移植治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡

楊海平 胡 萌 趙小強(qiáng) 黃彩娟 劉 珂 阮林海

河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院血液內(nèi)科，河南洛陽(yáng) 471003

大劑量C E方案聯(lián)合體內(nèi)去T細(xì)胞預(yù)處理自體造血干細(xì)胞移植治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡

楊海平 胡 萌 趙小強(qiáng) 黃彩娟 劉 珂 阮林海▲

河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院血液內(nèi)科，河南洛陽(yáng) 471003

目的 研究大劑量環(huán)磷酰胺和依托泊苷、體內(nèi)去T淋巴細(xì)胞預(yù)處理方案自體移植治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡的療效及移植后免疫指標(biāo)變化。方法 入組患者自體骨髓采集后體外低溫保存，預(yù)處理方案：環(huán)磷酰胺60 mg/kg，-1，-2，依托泊苷 10～20 mg/kg，-1，-2，+2 d 開始應(yīng)用抗胸腺細(xì)胞球蛋白（ATG）3～5 mg/（kg·d），共 5 d。結(jié)果所有患者順利重建造血，白細(xì)胞恢復(fù)至>1.0×109/L、中性粒細(xì)胞>0.5×109/L 的時(shí)間為 11（8～14）d，血小板>20×109/L的時(shí)間為18（12～36）d，未發(fā)生移植相關(guān)死亡；移植后血沉逐漸下降、抗核抗體、抗ds-DNA、抗Sm逐漸轉(zhuǎn)陰，同移植前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，隨著移植后時(shí)間延長(zhǎng)抗ds-DNA抗體及抗Sm抗體逐漸轉(zhuǎn)陰，C3、C4較治療前升高，+180 d后逐漸進(jìn)入穩(wěn)定狀態(tài)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 應(yīng)用該方案進(jìn)行自體移植，安全性好，療效確切，遠(yuǎn)期效果較好，適合基層醫(yī)院開展。

環(huán)磷酰胺；依托泊苷；抗胸腺細(xì)胞球蛋白；系統(tǒng)性紅斑狼瘡

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）是一種造血干細(xì)胞疾病，以多臟器受累為特征，自體造血干細(xì)胞移植（autulogous hematopoietic stem cell transplantation，AHSCT）是治愈SLE的有效方法。本科于2005年1月～2012年10月對(duì)21例SLE患者采用大劑量環(huán)磷酰胺和依托泊苷、體內(nèi)去T淋巴細(xì)胞預(yù)處理方案實(shí)施了自體骨髓移植（ABMT），報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

入組患者為河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院血液內(nèi)科2005年1月～2012年10月期間收治的SLE患者21例，入組患者符合1987年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)的SLE診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除不可逆性內(nèi)臟功能受損，排除嚴(yán)重的藥物過敏史，排除結(jié)核、病毒等活動(dòng)性感染；男19例，女2例，中位年齡17（10～38）歲，移植前患病時(shí)間 10（1～36）個(gè)月，所有患者接受強(qiáng)的松30～90 mg/d和環(huán)磷酰胺治療，6例口服硫唑嘌呤，9例口服羥氯喹，5例口服霉酚酸酯，8例口服環(huán)孢素，10例口服或肌注甲氨蝶呤，8例口服來(lái)氟米特。移植前簽署知情同意書，按造血干細(xì)胞移植常規(guī)進(jìn)行藥浴、無(wú)菌層流室隔離，無(wú)菌飲食，鎖骨下靜脈插管。

1.2 自體骨髓采集

取俯臥位，2%利多卡因注射液5～10 mL局部浸潤(rùn)麻醉，在髂后上嵴多點(diǎn)、多層次穿刺，用含肝素注射器采集骨髓，過濾除去大顆粒及血凝塊，記錄每次采集骨髓的毫升數(shù)并計(jì)算總量；采集骨髓液15～20ml/kg，單個(gè)核細(xì)胞數(shù)（1.5～3.5）×108/kg，放置 4℃低溫保存 72 h，預(yù)處理后回輸，未采取體外凈化。

1.3 預(yù)處理

環(huán)磷酰胺60 mg/kg，-3、-2 d，美司鈉針預(yù)防出血性膀胱炎，依托泊苷 10～20 mg/kg，-3、-2 d，0 天回輸自體骨髓，輸注前應(yīng)用抗過敏藥物，魚精蛋白中和肝素。從+2天開始用抗胸腺細(xì)胞球蛋白（ATG）3～5 mg/（kg·d)，共 5 d，ATG 前應(yīng)用甲基強(qiáng)的松龍2～3 mg/kg。采用前列腺素E和復(fù)方丹參注射液預(yù)防肝靜脈阻塞病。

1.4 療效觀察

觀察BMT治療前后的臨床癥狀、體征的變化；移植后每天檢測(cè)血常規(guī)，直到造血重建；檢測(cè)移植前和移植后+30天，+60 d，+90 d，+180 d，+360 d 紅細(xì)胞沉降率、補(bǔ)體 C3、C4，抗核抗體、抗ds-DNA、抗Sm抗體的動(dòng)態(tài)變化。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析

用SPSS 10.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 造血重建

所有患者順利重建造血，白細(xì)胞>1.0×109/L、中性粒細(xì)胞>0.5×109/L 的時(shí)間為 11（8～14）d，血小板>20×109/L 的時(shí)間為 18（12～36）d。

2.2 移植并發(fā)癥

移植中發(fā)熱19例（90.5%），多數(shù)病例無(wú)明確感染灶，血培養(yǎng)陽(yáng)性3例，包括鮑氏不動(dòng)桿菌、陰溝腸桿菌、大腸桿菌等細(xì)菌?？谇粷?1例（100.0%），電解質(zhì)紊亂12例（57.1%），肝功能損害6例（28.6%）。無(wú)出血性膀胱炎、間質(zhì)性肺炎、肝靜脈阻塞病的發(fā)生。未發(fā)生移植相關(guān)死亡。

2.3 療效評(píng)價(jià)

21例患者，18例臨床癥狀明顯改善，肝腎等臟器功能逐漸恢復(fù)正常，蛋白尿消失，有效率為85.7%。移植前后各項(xiàng)免疫學(xué)指標(biāo)變化見表1。

表1 患者移植前后體液免疫相關(guān)檢測(cè)指標(biāo)變化（n）

紅細(xì)胞沉降率移植前同+30 d、+90 d、+180 d、+360 d，+30 d 同+90 d、+180 d、+360 d 比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；+90 d與+180 d、+360 d比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；補(bǔ)體C3、C4各組間比較均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，抗核抗體、抗ds-DNA抗體、抗Sm抗體移植后逐漸陰轉(zhuǎn)，各組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。隨著移植后時(shí)間延長(zhǎng)抗ds-DNA抗體及抗Sm抗體逐漸轉(zhuǎn)陰，C3、C4較治療前升高，+180d后逐漸進(jìn)入穩(wěn)定狀態(tài)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

SLE為由于體內(nèi)的淋巴細(xì)胞功能紊亂而引起的造血干細(xì)胞疾病，多數(shù)患者需長(zhǎng)期依賴激素治療，生活質(zhì)量差，仍有疾病進(jìn)展。自體干細(xì)胞移植可以阻斷自身異常的免疫進(jìn)程，摧毀患者的異常免疫功能及體內(nèi)已存在的免疫病理細(xì)胞，取得持續(xù)完全緩解，目前專家們的意見當(dāng)難治性SLE患者傳統(tǒng)免疫抑制治療無(wú)效時(shí)，AHSCT可實(shí)現(xiàn)其他治療無(wú)法達(dá)到的免疫改善，5年無(wú)病生存率 50%～70%[1]。EBMT對(duì)自身免疫病自體干細(xì)胞移植12年的觀察報(bào)道指出：900例自身免疫病患者，包括系統(tǒng)性紅斑狼瘡，多發(fā)性硬化癥和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等，第一次接受移植，5年生存率為85%，無(wú)進(jìn)展生存率為43%，同傳統(tǒng)治療方案相比，自體干細(xì)胞移植可提高5年持續(xù)完全緩解率，疾病的分期和類型，同移植技術(shù)相比，對(duì)治療結(jié)果更起決定性作用[2]。

隨著移植技術(shù)的進(jìn)步，一些重癥多臟器損害包括需要透析的腎衰患者得到挽救性治療，取得了引人注目的效果，即使部分患者抗ANA抗體持續(xù)陽(yáng)性，但其他免疫學(xué)指標(biāo)持續(xù)改善，不再服用免疫抑制藥物[3]。Loh Y等[4]報(bào)道55例患者，13例移植前發(fā)現(xiàn)心臟損害，中位隨訪24（8-105）月，沒有移植相關(guān)心臟并發(fā)癥死亡病例。SLE患者的肺功能損害和肺動(dòng)脈高壓非常常見，需要長(zhǎng)期的免疫抑制治療，Traynor AE等[5]報(bào)道HSCT后，隨著疾病的持續(xù)改善，肺功能得到持續(xù)改善。SLE患者常合并抗心磷脂抗體綜合征，Statkute L等[6]對(duì)28例難治性SLE移植前伴APS患者進(jìn)行HSCT，無(wú)移植相關(guān)死亡，可有效清除抗心磷脂抗體，78%無(wú)血栓相關(guān)事件，持續(xù)完全緩解。

SLE移植的預(yù)處理既要達(dá)到清除機(jī)體的病態(tài)免疫系統(tǒng)、重建正常免疫，又不能增加移植相關(guān)死亡。多數(shù)專家認(rèn)同的預(yù)處理方案都已非清髓方案為主，常用藥物為環(huán)磷酰胺，要求淋巴細(xì)胞清除而非骨髓清除，移植物中的T淋巴細(xì)胞與移植后的疾病復(fù)發(fā)有關(guān)，因此加用ATG以加強(qiáng)免疫抑制。我們對(duì)預(yù)處理方案進(jìn)行改良，選用短程CTX和依托泊苷非清髓預(yù)處理，在回輸干細(xì)胞后給予ATG，體內(nèi)去T淋巴細(xì)胞，具有縮短粒細(xì)胞缺乏期，避免加重受累的器官損傷的優(yōu)點(diǎn)，未發(fā)生移植相關(guān)死亡。因預(yù)處理時(shí)間短，干細(xì)胞可直接放置于4℃冰箱，不需要特殊冷凍設(shè)備，不添加冷凍保護(hù)劑，回輸時(shí)無(wú)相關(guān)副作用，不因?yàn)槔鋬鰮p傷減少干細(xì)胞數(shù)量，造血恢復(fù)快，操作簡(jiǎn)單易行。

SLE患者移植后免疫重建報(bào)道較少。Szodoray P等[7]的報(bào)告指出，移植后隨訪24月，移植相關(guān)死亡率16.7%，2年后移植相關(guān)毒性33%。移植后最早出現(xiàn)CD56+自然殺傷細(xì)胞，接著是CD8+T細(xì)胞，150d內(nèi)B淋巴細(xì)胞和CD4+T細(xì)胞恢復(fù)正常，5-6月外周免疫系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)重建，證實(shí)自體干細(xì)胞移植是難治性狼瘡傳統(tǒng)治療無(wú)效時(shí)安全有效的挽救性治療。由于多數(shù)入選患者有長(zhǎng)期服用大劑量糖皮質(zhì)激素，移植后激素需緩慢減量，避免出現(xiàn)腎上腺功能減退癥狀如肌肉關(guān)節(jié)疼痛，漿膜腔積液，由于ATG作用于T淋巴細(xì)胞而非作用于B細(xì)胞[8]，不能除外環(huán)磷酰胺耐藥的B淋巴細(xì)胞是延長(zhǎng)激素減量時(shí)間的原因[9]。本組資料顯示患者移植后癥狀顯著改善，但免疫學(xué)指標(biāo)隨著移植時(shí)間延長(zhǎng)逐漸改善，+180 d后才能逐漸恢復(fù)，達(dá)到預(yù)期治療效果。

[1]Illei GG，Cervera R，Burt RK，et al.Current state and future directions of autologous hematopoietic stem cell transplantation in systemic lupus erythematosus[J].Ann Rheum Dis，2011，70（12）：2071-2074.

[2]Farge D，Labopin M，Tyndall A，et al.Autologous hematopoietic stem cell transplantation for autoimmune diseases：an observational study on 12 years'experience from the European Group for Blood and Marrow Transplantation Working Party on Autoimmune Diseases[J].Haematologica，2010，95（2）：284-292.

[3]Marmont AM，Burt RK.Hematopoietic stem cell transplantation for systemic lupus erythematosus，the antiphospholipid syndrome and bullous skin diseases[J].Autoimmunity，2008，41（8）：639-647.

[4]Loh Y，Oyama Y，Statkute L，et al.Autologous hematopoietic stem cell transplantation in systemic lupus erythematosus patients with cardiac dysfunction：feasibilityandreversibility of ventricular and valvular dysfunction with transplant-induced remission[J].Bone Marrow Transplant，2007，40（1）：47-53.

[5]Traynor AE，Corbridge TC，Eagan AE，et al.Prevalence and reversibility of pulmonary dysfunction in refractory systemic lupus：improvement correlateswithdiseaseremissionfollowinghematopoieticstemcell transplantation[J].Chest，2005 ，127（5）：1680-1689.

[6]Statkute L，Traynor A，Oyama Y，et al.Antiphospholipid syndrome in patients with systemic lupus erythematosus treated by autologous hematopoietic stem cell transplantation[J].Blood，2005，106（8）：2700-2709.

[7]Szodoray P，Varoczy L，Papp G，et al.Immunological reconstitution after autologous stem cell transplantation in patients with refractory systemic autoimmune diseases[J].Scand J Rheumatol，2012，41（2）：110-115.

[8]Dubey S，Nityanand S.Involvement of Fas and TNF pathways in the inductionofapoptosisofTcellsbyantithymocyteglobulin[J].AnnHematol，2003，82：496-499.

[9]Burt RK，Traynor A，Statkute L，et al.Nonmyeloablative hematopoietic stem cell transplantation for systemic lupus erythematosus[J].JAMA.2006，295（5）：527-535.

High dose of CE regimen combined with autologous hematopoietic stem cell transplantation pretreated with in vivo removal of T cells in the treatment of systemic lupus erythematosus

YNAG HaipingHU MengZHAO XiaoqiangHUANG Caijuan LIU KeRUAN Linhai▲
Department of Hematology,First Affiliated Hospital of He'nan University of Science and Technology in He'nan Province,Luoyang 471003,China

ObjectiveTo understand the efficacy of high dose Cyclophosphamide and Etoposide,together with antithymocyte globulin pretreated autologous transplantation in the treatment of systemic lupus erythematosus,and it's effect of immunological index of the body.MethodsThe bone marrow were store in vitro at low temperature after autologous bone marrow collection,the patients were pre-treated with cyclophosphamide 60 mg/kg,on day-1,day-2,Etoposide 10-20 mg/kg on day-1,day-2,and antithymocyte globulin (ATG)3-5 mg/(kg·d),for a total of 5 days from+2 day.ResultsAll patients have successful hematopoietic reconstruction,time of WBC recovery to>1.0×109/L,neutrophil>0.5×109/Lis 11 (8-14)d,time of platelet recovery to>20×109/L was 18 (12-36)d,no transplantation-related death;ESR decreased gradually after transplantation,antinuclear antibody,anti ds-DNA,anti Sm turned negative after transplantation,the difference has statistical significance;along with the time extension after transplantation,anti ds-DNA antibody and anti Sm antibody gradually tuned negative,C3,C4 level increased compared to pre-transplantation,on day+180 gradually entered into the stable state,the data has statistical significance.ConclusionThe application of this therapy scheme in auto-transplantation have good safety profile,definite curative effect,suitable for primary hospitals for autologous transplantation.

Cyclophosphamide;Etoposide;Antithymocyte globulin,Systemic lupus erythematosus

R593.24

A

1674-4721（2013）04（b）-0046-03

楊海平（1972-），性別：女；籍貫：河南新安；職稱；副主任醫(yī)師；職務(wù)：血液科副主任；研究方向：白血病基礎(chǔ)與臨床，造血干細(xì)胞移植。

▲通訊作者：阮林海，籍貫：河南洛陽(yáng)；職稱：教授、主任醫(yī)師、碩士生導(dǎo)師；研究方向：白血病基礎(chǔ)與臨床，造血干細(xì)胞移植。

213-01-23 本文編輯：魏玉坡）