兒童慢性化膿性鼻竇炎圍手術(shù)期的護(hù)理

周微微 李荷君 孫旦華

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院五病區(qū)，浙江 杭州 310003）

兒童慢性化膿性鼻竇炎圍手術(shù)期的護(hù)理

周微微 李荷君 孫旦華

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院五病區(qū)，浙江 杭州 310003）

目的 探討針對兒童的慢性化膿性鼻竇炎手術(shù)時，在圍手術(shù)期的護(hù)理對策。方法 對我院從2010年至2012年間收治的50例接受了鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)的慢性化膿性鼻竇炎兒童，在圍手術(shù)期予以針對性的護(hù)理，在手術(shù)后，隨訪1年患兒的恢復(fù)情況。結(jié)果 隨訪1年后，患兒均無復(fù)發(fā)，治療效果確切。結(jié)論 完善的術(shù)前準(zhǔn)備，細(xì)致的心理護(hù)理，針對性的術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防與正規(guī)的術(shù)后護(hù)理，可以有效的保證慢性化膿性鼻竇炎患兒在圍手術(shù)期及時調(diào)整狀態(tài)，接受手術(shù)并順利康復(fù)。

慢性化膿性鼻竇炎；圍手術(shù)期；兒童；護(hù)理

慢性鼻竇炎手術(shù)常由各種致病菌引起。其中，慢性化膿性鼻竇炎的兒童患者，存在著較嚴(yán)重且難以控制的致病菌混合情況，因此患兒容易出現(xiàn)復(fù)發(fā)、病情加重等情況，直接影響手術(shù)治療效果。目前針對兒童慢性化膿性鼻竇炎的治療方式為鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)[1]。除了手術(shù)本身，對于兒童術(shù)前、術(shù)后的護(hù)理也十分重要。筆者在研究了相關(guān)文獻(xiàn)報道的基礎(chǔ)上，對于我院自2010年至2012年間收治并手術(shù)的慢性化膿性鼻竇炎患兒，在圍手術(shù)期進(jìn)行了針對性的護(hù)理工作，取得了滿意的療效?，F(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 基礎(chǔ)資料

選取我院自2010年1月至2012年1月間收治并進(jìn)行了手術(shù)治療的慢性化膿性鼻竇炎患兒共50例。其中男性患兒35例、女性患兒15例?；純耗挲g8～15歲，平均年齡12.6歲?；純罕歉]炎病程2～6年。平均病程3.6年。50例患者均為首次接受手術(shù)。其中，單純性慢性鼻竇炎患兒29例、伴腺樣體肥大患兒10例、伴扁桃體炎及腺樣體肥大患兒8例、伴中耳炎患兒3例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

所有被選取研究患兒均符合以下慢性化膿性鼻竇炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：出現(xiàn)鼻塞、流膿鼻涕、頭痛三大鼻竇炎典型癥狀，持續(xù)時間8周以上或反復(fù)發(fā)作每年發(fā)作4次以上、每次持續(xù)時間10d以上。查體可見中、下鼻甲腫大，鼻道可見有膿涕或息肉生長。CT檢查可見鼻黏膜全部或部分肥厚，鼻腔、鼻竇呈現(xiàn)高密度影。

1.3 手術(shù)處理方法

全部患兒在術(shù)前均接受CT掃描。為確保手術(shù)過程順利，患兒麻醉均選用全麻方式進(jìn)行[3]?；純河谌橄?，行Messerklinger術(shù)。在鼻內(nèi)窺鏡下切除以中鼻道為中心的附近區(qū)域病變。清除鼻息肉后，棉片止血。在鉤突前緣縱行切開分離中鼻道黏膜，充分暴露篩泡骨并切除鉤突。根據(jù)患兒病變累及程度酌情開放篩竇、蝶竇并擴(kuò)大上頜竇、額竇的開口以恢復(fù)鼻竇口引流及通氣。術(shù)后使用凡士林紗條填塞術(shù)腔止血。隔3～5日后清理鼻腔。并根據(jù)患兒恢復(fù)情況及引流量，局部使用縮血管藥物、抗生素，全身使用抗生素及類固醇激素等。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

對患兒術(shù)后半年、一年進(jìn)行隨訪，患兒恢復(fù)情況分為以下三個等級[4]。①治愈：頭痛、鼻塞、流膿鼻涕等癥狀消失，體檢見鼻腔上皮化良好。②好轉(zhuǎn)：頭痛、鼻塞、流膿鼻涕等癥狀顯著緩解，手術(shù)部位仍有輕度腫脹，有少許分泌物。③無效：臨床癥狀未見改善，手術(shù)部位形成粘連、息肉。

2 治療結(jié)果

50例患兒術(shù)后半年，治愈人數(shù)47例子，比例為94%；好轉(zhuǎn)人數(shù)3例，比例為6%。術(shù)后1年治愈人數(shù)50例，治愈率達(dá)到100%。

3 護(hù)理方法分析

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 針對患兒及家屬的心理護(hù)理

慢性鼻竇炎患兒，長期處于鼻炎發(fā)作狀態(tài)。特別是化膿性鼻竇炎情況下，患兒感染情況較重，臨床癥狀突出。鼻塞、頭痛、局部刺激癥狀反復(fù)遷延。這種狀態(tài)下患兒及長期照料患兒的家屬，都處于非正常心理狀態(tài)[5]。筆者在臨床護(hù)理工作中觀察到，憂慮、緊張、恐懼等情緒在大部分患兒中都有體現(xiàn)。而患兒家屬與其他疾病兒童的家長相比，也更加的焦躁煩悶。加上針對鼻腔的手術(shù)，就在患兒面部，在治療前后對于患兒的主觀沖擊感，要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于打針吃藥或其他部位手術(shù)等治療方式。因此，在患兒的術(shù)前護(hù)理中，心理護(hù)理占據(jù)著至關(guān)重要的地位。

在患兒住院后，筆者對患兒采取了針對性的心理護(hù)理干預(yù)。一方面，由于父母的接收能力更強(qiáng)，與患兒的交流溝通比醫(yī)護(hù)人員更多，因此，筆者首先致力于針對家屬的心理護(hù)理干預(yù)。向家屬反復(fù)耐心解釋手術(shù)的安全性及優(yōu)越性。向家屬介紹和示范術(shù)后成功恢復(fù)患兒的例子，向家屬介紹手術(shù)醫(yī)師的臨床經(jīng)驗和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)。建立起醫(yī)患間的相互信任關(guān)系，增強(qiáng)患者家屬對于手術(shù)治療的信心。在建立治療信心的基礎(chǔ)上，再向患兒家屬介紹鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療的大致過程，特別是術(shù)后患兒的各種可能反應(yīng)。讓家屬對治療有較完備的認(rèn)識。使得家屬的心理處境通過未知-了解-接受-平穩(wěn)的流程，做好術(shù)前的心理準(zhǔn)備工作。對于患兒心理護(hù)理，則以培養(yǎng)情感，建立信任為目標(biāo)。在護(hù)理過程中，多用言語安慰，多與患兒進(jìn)行溝通，采取游戲、講故事的方式，獲得患兒的好感與信任，提供輕松融洽的醫(yī)療環(huán)境。為后續(xù)治療的配合奠定基礎(chǔ)。

3.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備指導(dǎo)

為了使患兒鼻腔及全身情況盡快調(diào)整適應(yīng)手術(shù)需要，并促使患兒在術(shù)后能夠適應(yīng)和順利恢復(fù)。在手術(shù)進(jìn)行前，就需對患兒及家長進(jìn)行適應(yīng)性功能鍛煉指導(dǎo)。具體鍛煉內(nèi)容如下：①張口呼吸：正常狀態(tài)下，人是通過鼻腔進(jìn)行呼吸。但是在進(jìn)行鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)后，鼻腔通道暫時性的被堵塞，患兒需要改用口腔進(jìn)行呼吸。為了使患兒適應(yīng)新的呼吸方式，需在術(shù)前即對患兒進(jìn)行呼吸訓(xùn)練。②臥床大小便練習(xí)。由于患兒接受全麻手術(shù)，術(shù)后較長時間內(nèi)，需要臥床休息，避免走動和移動，因此需要對患兒在臥床條件下的排便行為進(jìn)行鍛煉。避免突發(fā)性排便環(huán)境和方式改變下患兒出現(xiàn)排尿排便困難等情況。③術(shù)前藥物及術(shù)區(qū)準(zhǔn)備：對于慢性化膿性鼻竇炎患兒，為保證手術(shù)過程順利，減低感染風(fēng)險，加快術(shù)后恢復(fù)，需在術(shù)前對患兒進(jìn)行抗生素+激素調(diào)理，達(dá)到抑制炎癥，抗菌消炎的作用[6]。術(shù)前3～5d，口服阿莫西林抗生素，同時如雷諾考特噴霧劑等類固醇類激素局部滴鼻使用?；純涸谛g(shù)前需完成凝血功能、血小板檢查，確?；純耗δ苷?。對患兒進(jìn)行視力、視野、眼底、瞳孔檢查確認(rèn)患兒的視覺相關(guān)神經(jīng)功能正常。術(shù)前一天對患兒進(jìn)行頭發(fā)、鼻毛剪除。使用漱口水進(jìn)行口腔清潔。術(shù)前禁食12h，禁飲水6～8h。術(shù)前30min，根據(jù)患兒體質(zhì)量情況和身體功能，酌情肌內(nèi)注射止血鎮(zhèn)靜藥物：阿托品，立止血，苯巴比妥鈉。

3.2 術(shù)后護(hù)理

3.2.1 術(shù)后麻醉護(hù)理

患兒均為全麻手術(shù)，在完成手術(shù)后，需去枕平臥6h，并注意患兒頭需偏向一側(cè)，術(shù)后6h內(nèi)需嚴(yán)密監(jiān)測患兒口腔分泌物情況。由于鼻腔手術(shù)后，患兒僅?？谇粸槲ㄒ煌獾?。而小兒具有與成人不同的生理特征：舌大、頸項部短、呼吸道口徑小。舌后墜發(fā)生率高。因此，兒童全麻后的氣道阻塞發(fā)生率更高。因而保持呼吸通暢是患兒術(shù)后麻醉護(hù)理的首要工作。需監(jiān)測患兒神智、面色、生命體征，觀察華患兒手術(shù)腔分泌物的引流情況。術(shù)后6h以后，改為半臥位，以引流通暢，并減輕鼻痛和額部脹痛的情況。體位以患兒呼吸順利為合適。此外，還需特別注意觀察敷料的填塞情況，注意患兒在咳嗽噴嚏等情況下敷料有無脫落或

3.2.2 術(shù)后常見癥狀護(hù)理

鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)后，最主要的臨床癥狀為出血和疼痛。為了穩(wěn)定患兒及家屬情緒，消除癥狀，須針對這兩個主要術(shù)后臨床表現(xiàn)予以針對性護(hù)理。

手術(shù)后，患兒鼻腔內(nèi)創(chuàng)口難免會有滲血或陳舊性出血引流出來。要與患兒家屬共同配合和觀察，告知患兒，口腔中的任何分泌物都要及時吐出不得吞咽。隨時監(jiān)測患兒咽后壁有無新鮮的出血情況。特別是對于頻繁吞咽，吐分泌物的患兒，應(yīng)與醫(yī)師配合詳細(xì)查看，評估是否存在活動性出血。對于少量滲血患兒，使用抗生素紗布中鼻道填塞方法處置。給患兒予以保護(hù)性護(hù)理，避免面部受刺激而咳嗽。術(shù)后1周的時間內(nèi)避免運動，以免誘發(fā)術(shù)腔出血。在50例患兒中，有12例患兒術(shù)后出現(xiàn)新滲血情況，予以上述處理后成功控制。

由于手術(shù)帶來新的創(chuàng)傷，這種創(chuàng)傷所導(dǎo)致的疼痛反應(yīng)，在術(shù)后麻醉藥消失會逐漸顯現(xiàn)。在成人，由于耐受力強(qiáng)。麻醉后疼痛的消極效果較小。然而對于兒童，術(shù)后疼痛是一種消極作用顯著的刺激。術(shù)后疼痛未予恰當(dāng)處置，常導(dǎo)致患兒治療依從性變差，治療效果欠佳?；純嚎摁[等還增加了出血、窒息等的危險。對于患兒，在疼痛時給與冷敷，緩解鼻部腫脹，對于疼痛劇烈難以入睡患兒予以止痛藥治療。對于咽部干痛患兒，予以口唇部覆蓋濕潤紗布，加做霧化吸入方式予以緩解。由于患兒對于止痛藥的使用有限，疼痛護(hù)理的關(guān)鍵還在于心理護(hù)理。對于家長，應(yīng)提前耐心告知術(shù)后出血疼痛是正?，F(xiàn)象，使其有心理準(zhǔn)備，消除緊張焦躁心理。對兒童，則以轉(zhuǎn)移注意力，鼓勵和安慰等心理暗示，心理支持方式，與家長一起合作幫助兒童度過手術(shù)后疼痛期。

3.2.3 術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理

鼻內(nèi)窺鏡術(shù)后，會出現(xiàn)諸如腦脊液鼻漏、眼眶及視神經(jīng)損傷、鼻腔粘連等并發(fā)癥。針對性的抗并發(fā)癥護(hù)理，是減少這些情況出現(xiàn)幾率，提升患兒恢復(fù)質(zhì)量的保證，筆者在護(hù)理工作中的具體實踐措施如下：

針對腦脊液鼻漏的預(yù)防，在護(hù)理工作中，注意觀察鼻腔流出液的性質(zhì)。特別警惕水樣分泌物。定期對可疑分泌物送檢。存在鼻漏的患兒，取半臥位并臥床休息。避免刺激會用藥以免造成逆行感染。鼻漏不能緩解的患兒，請示醫(yī)師酌情進(jìn)行鼻漏修補術(shù)。

針對眼眶及視神經(jīng)損傷的預(yù)防。在術(shù)后護(hù)理過程中，重點觀察眼瞼球結(jié)膜有無水腫出血。術(shù)后查體時給患兒進(jìn)行視力視野檢測。對于存在水腫、視力下降患兒，適當(dāng)減少紗布包扎以減輕壓力。使用地塞米松消炎去腫。

鼻腔手術(shù)后創(chuàng)傷區(qū)易誘發(fā)粘連，這對于確保術(shù)后患兒鼻腔的正常功能影響極大。在術(shù)后，針對抗粘連的護(hù)理，關(guān)鍵還在于術(shù)后換藥，定期復(fù)診。每次換藥時在內(nèi)鏡下認(rèn)真觀察并及時清除病變組織。生理鹽水反復(fù)沖洗以檢測和疏通鼻竇竇口。在沖洗的生理鹽水中，加入具有收斂作用的藥物以利于消除黏膜水腫。如果存在感染或分泌物變膿性，則加入呋喃西林等抗生素予以沖洗。換藥時可應(yīng)用麻黃素棉片以收縮鼻腔內(nèi)各個通道表面黏膜。如果粘連嚴(yán)重則予以松解手術(shù)緩解。

3.3 出院指導(dǎo)

患兒手術(shù)后全身及局部情況穩(wěn)定后即可出院定期復(fù)查。但是患兒仍然需要定期鼻腔沖洗和換藥。因此，在患者臨出院前，還需向患兒家屬做好出院教育，包括：鼻腔沖洗器的正確使用方法、沖洗液的配置。沖洗過程輕松適度避免出血。患兒應(yīng)加強(qiáng)身體鍛煉，多吃蔬菜水果提高免疫力，避免感染等。

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1671-8194（2013）22-0308-03