食管結(jié)核35例臨床特征分析

牟海軍，陳幸幸，王 紅

(遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，貴州遵義 563099)

食管結(jié)核在臨床上屬于罕見疾病，根據(jù)一項(xiàng)國(guó)際調(diào)查報(bào)告，食管結(jié)核在結(jié)核病患者中所占的比率僅僅為0.04% ～0.2%。但是對(duì)于那些移民或流浪者，還有免疫功能不全的患者，食管結(jié)核依然是威脅他們生命健康的疾病之一［1］，不得不引起人們的重視。

食管結(jié)核的臨床特征通常容易與食管癌或者深度真菌感染相混淆，所以在臨床上常有誤診案例。因此，對(duì)過去的臨床病例進(jìn)行認(rèn)真分析，并加以區(qū)分總結(jié)十分重要，對(duì)往后的病例診斷有著重要的輔助作用。

本文回顧2008年1月1日至2012年12月31日的中國(guó)期刊文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)共有57例食管結(jié)核病例，其中有 18例發(fā)生過誤診，誤診率為31.6%。而2003年有文獻(xiàn)報(bào)道食管結(jié)核的誤診率高達(dá)65.7%［2］，可見，隨著醫(yī)療技術(shù)和診斷經(jīng)驗(yàn)的提高，誤診病例已大大減少。

1 資料與特征分析

1.1 一般資料 病例總數(shù)為57例，其中男性35例，女性22例，男女比例1.6∶1。年齡范圍為20～72歲，主要集中于40～65歲。病程多為3周～2年。有結(jié)核病史或其它部位結(jié)核者34例，占59.6%。

1.2 診斷 食管結(jié)核診斷明確后，應(yīng)盡早正規(guī)抗結(jié)核藥物治療，療程一般6～18個(gè)月，癥狀緩解不明顯的患者應(yīng)手術(shù)治療，術(shù)式視具體病情及內(nèi)鏡、CT等檢查而定，術(shù)后繼續(xù)進(jìn)行系統(tǒng)、正規(guī)的抗結(jié)核治療，時(shí)間不應(yīng)少于1年。而對(duì)于誤診為食管癌、食管平滑肌瘤和其他疾病的患者應(yīng)根據(jù)術(shù)中冰凍切片、其他檢查結(jié)果及其治療轉(zhuǎn)歸情況，調(diào)整手術(shù)及治療方案。

1.3 特征分析 大部分臨床癥狀都表現(xiàn)為不同程度的吞咽困難或吞咽梗阻(53例，93.0%)，常伴隨有胸痛(29 例，50.9%)，聲音嘶啞(23 例，40.4%)，低熱盜汗(26例，45.6%)等癥狀。在X線檢查或食管鏡檢查下，主要表現(xiàn)為病灶部位不同程度的充盈缺損、食管潰瘍、小龕影等(55例，96.5%)。上消化道鋇餐檢查通?？梢姍E圓形腫塊或病變處管腔狹窄(48例，84.2%)。CT檢查通常顯示食管壁增厚且層次不清，周邊的縱隔內(nèi)可見多發(fā)性腫大淋巴結(jié)(44例，77.2%)。超聲內(nèi)鏡檢查通常也能看到類似的癥狀(38 例，66.7%)。

2 結(jié)果

在本組57個(gè)病例中，有18例發(fā)生誤診，占31.6%。其中 12例術(shù)前被誤診為食管癌，占21.1%;6例被誤診為食管平滑肌瘤，占10.5%。

3 討論

根據(jù)WHO 2009年的一項(xiàng)調(diào)查，結(jié)核病主要發(fā)生在亞洲和非洲等不發(fā)達(dá)地區(qū)，占到世界總病例的85%。食管結(jié)核在結(jié)核病中很少見，尤其在發(fā)達(dá)國(guó)家更是少見。這是因?yàn)槭彻莛つな怯煞謱拥镊[狀上皮細(xì)胞構(gòu)成的，上面覆蓋著一層唾液和粘液，對(duì)食管起到了很好的保護(hù)作用。

上消化道內(nèi)窺鏡檢查顯示，食管結(jié)核可能在食管的任何部位發(fā)生病變，但主要集中于食管中段靠近氣管分叉口的地方，中部食管潰瘍是食管結(jié)核診斷的一個(gè)重要指標(biāo)［3］。食管結(jié)核的感染來源主要有以下幾種可能:①攝入被感染的唾液;②附近發(fā)病的器官感染，如縱隔淋巴結(jié);③病變支氣管的血液擴(kuò)散。對(duì)這個(gè)問題目前尚不清楚。

吞咽困難是食管結(jié)核的主要臨床表征，但也常伴有后胸骨痛、低熱、夜間盜汗等癥狀。診斷食管結(jié)核存在多重困難，通常要依靠放射線測(cè)試、內(nèi)窺鏡檢查、超聲內(nèi)鏡檢查、鋇餐檢查、組織切片檢查和微生物涂片、培養(yǎng)以及PCR等技術(shù)，通過以上檢查診斷仍有困難時(shí)還要根據(jù)患者對(duì)抗結(jié)核藥物治療的反應(yīng)來確診。由于它的放射線測(cè)試、內(nèi)窺鏡檢查特征都是可變的、多樣的、非特異性的，因此無法靠單一的某種手段來確診。CT檢查是食管結(jié)核診斷中的基本檢測(cè)項(xiàng)目，其主要作用是探測(cè)腔外性并發(fā)癥，比如食管穿孔、縱隔氣腫等。但這種檢查并不可靠，據(jù)報(bào)道，35% ～92%的患者胸部放射線檢查結(jié)果都是正常的［4］。顯微鏡檢查看上去具有快速、低價(jià)、高特異性等優(yōu)點(diǎn)，但它的低靈敏性(40%～60%)限制了它的臨床價(jià)值，尤其是對(duì)抗酸桿菌無法確認(rèn)。肉芽腫發(fā)炎和干酪樣壞死是結(jié)核病的非直接證據(jù)，通常采用活組織切片的方法來觀察檢測(cè)。但由于患病組織中的結(jié)核肉芽腫密度通常非常低，而且經(jīng)常位于不容易看見的黏膜下層，因此，通常需要做多重食管組織切片檢查，即使如此，也不能保證總被檢測(cè)到。另外，引起食管產(chǎn)生肉芽腫的還有其它疾病，比如真菌感染、梅毒、克羅恩病等。

食管結(jié)核的確診需要分離出結(jié)核桿菌，而這通常是很難達(dá)到的，結(jié)核桿菌不易從病變組織、唾液、胃液和糞便中分離得到。因此，涂片、培養(yǎng)法的靈敏性都很受臨床情境的影響，較大程度的依賴于所收集樣品中結(jié)核桿菌的密度以及對(duì)樣品的處理方法。經(jīng)常會(huì)有確診為食管結(jié)核的患者，其微生物檢測(cè)卻呈陰性的［5］。另外，微生物培養(yǎng)法需要6～8周時(shí)間，往往容易耽誤病情。PCR法是一項(xiàng)比較完善的分子生物學(xué)方法，與涂片、培養(yǎng)法相比，PCR法具有速度快、準(zhǔn)確度高的優(yōu)點(diǎn)。其原理是通過PCR來檢測(cè)病變部位是否能探測(cè)到結(jié)核桿菌DNA。

γ－干擾素釋放試驗(yàn)，比如TB試驗(yàn)，是通過特定的抗原陽性反應(yīng)來檢測(cè)的。但這一試驗(yàn)無法區(qū)分潛伏非致病結(jié)核和活性致病結(jié)核［6］，尤其對(duì)于高患病率區(qū)域的人無能為力。對(duì)于AIDS病人和其它免疫缺陷患者，食管結(jié)核的診斷更加困難。

食管結(jié)核確診的早晚對(duì)預(yù)后的成功與否至關(guān)重要。一旦診斷明確，均應(yīng)正規(guī)治療(常用抗結(jié)核藥物及一般劑量:異煙肼300 mg/d、利福平450 mg/d、乙胺丁醇750 mg/d、吡嗪酰胺1 000 mg/d)，定期復(fù)診，在醫(yī)生督導(dǎo)下進(jìn)行全程化療管理，治療持續(xù)時(shí)間1～1.5年。

食管結(jié)核應(yīng)早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，以前大部分病例是通過手術(shù)治療，但更理想的途徑是抗結(jié)核藥物治療，對(duì)于治療效果差、病情惡化或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥者才考慮手術(shù)治療。在國(guó)外已經(jīng)有報(bào)道，就算對(duì)于較嚴(yán)重的食管結(jié)核病，也有望通過藥物治療的方法治愈，外科手術(shù)治療只作為一種輔助手段。

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