超聲定位在經(jīng)皮腎鏡微造口碎石取石術(shù)的臨床價值

陳小燕

（廣東省羅定市人民醫(yī)院影像科，廣東 羅定 527200）

超聲定位在經(jīng)皮腎鏡微造口碎石取石術(shù)的臨床價值

陳小燕

（廣東省羅定市人民醫(yī)院影像科，廣東 羅定 527200）

目的 觀察超聲定位在經(jīng)皮腎鏡微造口碎石取石術(shù)中的應(yīng)用價值。方法 選取我院自2012年3月至2013年2月收治的120例腎結(jié)石患者作為研究對象，所有患者均符合碎石指征，均給予超聲定位下經(jīng)皮腎鏡微造口碎石取石術(shù)治療，觀察臨床治療效果。結(jié)果 本組120例患者經(jīng)Ⅰ期手術(shù)成功碎石者117例，3例患者因Ⅰ期手術(shù)中途出血較多壓迫腎造瘺管導致手術(shù)失敗，術(shù)后擇期進行Ⅱ期手術(shù)。手術(shù)時間為23～135min，平均（57.2±8.5）min；術(shù)中出血量10～500mL，平均（125±50）mL；術(shù)中碎石成功率為100%，術(shù)后給予X線攝片、KUB復查結(jié)石取凈率為94.2%（113/120)。術(shù)后出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱5例，發(fā)生率為4.2%，給予抗生素治療后消失。本組病例術(shù)后未見切口感染、出血等并發(fā)癥，術(shù)后隨訪6～12個月，無結(jié)石復發(fā)。結(jié)論 經(jīng)皮腎鏡微造口碎石取石術(shù)中應(yīng)用超聲定位可以明確穿刺點及路徑方向，密切與手術(shù)配合，最大限度地降低了手術(shù)風險性，提高手術(shù)的成功率，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

超聲定位；經(jīng)皮腎鏡；碎石取石術(shù)；腎結(jié)石；臨床價值

自20世紀70年代Femstrom等開創(chuàng)了經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，作為一種取代開放手術(shù)治療泌尿系結(jié)石的方法迅速在世界各地傳播。當前臨床上主要應(yīng)用超聲波或X線透視兩種引導裝置。超聲引導能夠顯示穿刺部位的腎內(nèi)主體結(jié)構(gòu)，可以準確掌握穿刺深度和方向，穿刺成功率高，而且不需要注入對比劑顯示收集系統(tǒng)、術(shù)中也可免去X線輻射，故其較X線透視具有更好的適應(yīng)性，對于造影時腎盂腎盞顯示不佳，腎積水不明顯，嚴重氮質(zhì)血癥，孕婦，對比劑過敏等患者更加適合[1]。近年來我院采用超聲定位在經(jīng)皮腎鏡微造口碎石取石術(shù)治療腎結(jié)石取得了良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院自2012年3月至2013年2月收治的120例腎結(jié)石患者作為研究對象，所有患者均符合手術(shù)指征，且排除未糾正全身出血性疾病、服用抗凝藥物2～4周以上、嚴重心臟疾病和肺功能不全、未糾正的重度糖尿病和高血壓、結(jié)石合并同側(cè)腎腫瘤等患者。120例患者中男78例，女42例；年齡19～76歲，平均（51.2±10.3）歲；單側(cè)腎結(jié)石115例，雙側(cè)腎結(jié)石5例；結(jié)石大小平均（3.7×2.5）cm；結(jié)石類型包括鎂、銨及磷酸鹽結(jié)石73例，碳酸鈣結(jié)石19例，草酸鹽結(jié)石26例，胱氨酸結(jié)石2例；患側(cè)腎臟手術(shù)史者25例，腎結(jié)石碎石治療史者18例。

1.2 手術(shù)方法

本組患者術(shù)前均給予腎、輸尿管、膀胱及IVP檢查，了解腎臟積水及梗阻情況。常規(guī)給予尿路抗生素治療，對于磷酸銨鎂結(jié)石患者加強抗生素治療，無須腸道準備。選用儀器為日本Aloka SSD 3500型彩色超聲儀超聲診斷儀，凸陣探頭頻率選擇2.5～6MHz。患者取截石位，硬膜外麻醉，常規(guī)消毒后行患側(cè)輸尿管逆行插管，并留置輸尿管導管。隨后取俯臥位，再次消毒，探頭表面涂上耦合劑并套上一次性無菌探頭套。無腎積水者可通過預先留置的輸尿管導管灌注適量無菌生理鹽水產(chǎn)生人工“腎積水”。B超探頭用無菌腔鏡套包好，腔鏡套與探頭膠片之間放醫(yī)用耦合劑，術(shù)中探查使用消毒醫(yī)用耦合劑。穿刺點一般位于患側(cè)腰部12肋下或11肋間，肩胛下角線與腋后線之間，穿刺目標為后組腎盞或腎盂。調(diào)整探頭，使穿刺目標（腎盞或結(jié)石）位于視野中央，測量皮膚至目標（腎盞積液或結(jié)石）的距離，在B超實時引導下進針，當針尖達積液或觸抵結(jié)石時停止進針，拔出針芯，見到積液流出后即表示穿刺成功。置入導絲，并沿導絲依次利用擴張器擴張至工作鞘直徑，然后置入工作鞘，建立經(jīng)皮腎鏡碎取石通道。經(jīng)16F或18F的Peel-away鞘置入微創(chuàng)腎鏡，進入腎集合系統(tǒng)觀察檢查，并對結(jié)石進行碎石取石。對血凝塊遮蔽視野采用取石鉗取出或以注射器吸出，對于因感染腎內(nèi)有膿液和膿栓，加快灌注泵流量，反復沖洗，并用取石鉗取出膿栓，使視野保持清晰。術(shù)后放置相應(yīng)口徑的微創(chuàng)腎造瘺管，夾閉30～60min，減少術(shù)后出血。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后1～2d行X線攝片，KUB了解有無殘石、腎造瘺管及雙J管位置；將取出的結(jié)石做成分分析，利于術(shù)后預防結(jié)石復發(fā)，對患者進行飲食指導及代謝性評估；不需要做Ⅱ期手術(shù)者，術(shù)后5～7d拔除腎造瘺管，拔管前先夾閉腎造瘺管12～24h。術(shù)后1個月復診，在門診用膀胱鏡或輸尿管鏡拔除雙J管，拔管前X線攝片了解雙J管有無移位。

2 結(jié) 果

本組120例患者經(jīng)Ⅰ期手術(shù)成功碎石者117例，3例患者因Ⅰ期手術(shù)中途出血較多壓迫腎造瘺管導致手術(shù)失敗，術(shù)后擇期進行Ⅱ期手術(shù)。手術(shù)時間為23～135min，平均（57.2±8.5）min；術(shù)中出血量10～500mL，平均（125±50）mL；術(shù)中2例患者給予輸血200mL，其余均未輸血；術(shù)中碎石成功率為100%，術(shù)后給予X線攝片、KUB復查結(jié)石取凈率為94.2%（113/120）。術(shù)后出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱5例，發(fā)生率為4.2%，給予抗生素治療后消失。本組病例術(shù)后未見切口感染、出血等并發(fā)癥，術(shù)后隨訪6～12個月，無結(jié)石復發(fā)。

3 討 論

1961年Schlegel應(yīng)用超聲檢查確定腎結(jié)石部位，以指導手術(shù)，減少腎臟正常組織的損傷。Berlyne則應(yīng)用超聲確定腎臟的位置，指導穿刺徑路，進行活檢。1977年開始應(yīng)用二維灰階聲像圖進行腎結(jié)石手術(shù)定位。1979年Sadlowski報道B超引導經(jīng)皮穿刺腎造瘺應(yīng)用于臨床，取得良好效果[2]。目前B超已經(jīng)在泌尿外科許多操作中發(fā)揮著重要作用，熟悉和掌握B超技術(shù)對于泌尿外科醫(yī)師來說很有必要。X線定位在經(jīng)皮穿刺碎石中應(yīng)用廣泛，其具有定位準確、圖像清晰等優(yōu)點，但其也具有一定缺點，如X線定位顯示的圖像呈二維性，臨床需要注射對比劑，可能會對患者的腎功能造成一定影響[3]。與此相比較，超聲定位就顯得更加安全和快捷，通過超聲定位顯示的圖像雖然不如X線清晰，但其具有無創(chuàng)傷性、操作簡便等優(yōu)點，可更為直觀的反映腎臟與相鄰臟器之間的解剖關(guān)系，且不會產(chǎn)生重疊影像。而在實際手術(shù)操作中，應(yīng)用超聲定位可以縮小積水小盞與皮膚的距離，從而更加有利于術(shù)者掌握穿刺和擴張的距離。另外，通過超聲定位還較容易發(fā)現(xiàn)陰性結(jié)石，這是X線檢查所不能比擬的[4]。在超聲定位下實施經(jīng)皮腎鏡取石還能夠?qū)κ中g(shù)位置及操作細節(jié)進行實時超聲監(jiān)控，對進針及活動范圍進行了引導監(jiān)測，大大降低了因盲穿引起的術(shù)中損傷，提高了手術(shù)穿刺準確性。同時應(yīng)用彩超還能夠?qū)δI內(nèi)血管的分布進行清晰顯示，其能夠?qū)δI盞中的“無血管區(qū)”進行觀察，從而指導術(shù)者避開供血豐富區(qū)域，以免造成損傷[5]。

本研究120例腎結(jié)石患者均采用超聲定位下經(jīng)皮腎鏡微創(chuàng)造口取石術(shù)治療，結(jié)果結(jié)石粉碎率為100%，結(jié)石取凈率為94.2%，117例患者均Ⅰ期手術(shù)成功取石，僅有3例患者術(shù)中出血較多留置腎造瘺管導致手術(shù)失敗，需要進行Ⅱ期手術(shù)治療。本組患者手術(shù)時間較短、術(shù)中出血較少，術(shù)后并發(fā)癥少（4.2%），并未見切口感染、出血等并發(fā)癥發(fā)生，安全性較高，是當前臨床治療腎結(jié)石首選的微創(chuàng)療法。

[1] 劉東勝.經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道超聲碎石術(shù)治療腎結(jié)石的臨床分析[J].中國實用醫(yī)藥,2012,7(29):55-56.

[2] 曹文鋒,王亮.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2012,12(10):933-935.

[3] 蔣雷鳴,孫文國.標準通道與微通道經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)治療腎結(jié)石的療效分析[J].中華腔鏡泌尿外科雜志,2012,6(5):9-12.

[4] 肖偉,楊科.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)在高風險手術(shù)患者中的應(yīng)用及安全性評價[J].醫(yī)學綜述,2012,18(18):3069-3070.

[5] 包國昌,夏海波.超聲引導經(jīng)皮腎鏡超聲氣壓彈道碎石清石治療腎結(jié)石180例[J].內(nèi)蒙古醫(yī)學雜志,2012,44(7):779-780.

1671-8194（2013）24-0205-02