老年腹股溝疝的診斷與治療

楊 芳 劉卓志 李忠禮

（貴陽中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，貴州 貴陽 550001）

老年腹股溝疝的診斷與治療

楊 芳 劉卓志 李忠禮

（貴陽中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，貴州 貴陽 550001）

老年；腹股溝疝；治療

疝是常見病，尤其是老年患者，由于腹部肌肉萎縮，發(fā)病率較高，特別是伴有其他臟器疾患合并的疝，其診斷多半不是單一個診斷，具有復(fù)雜化，往往合并多個診斷，治療上也要結(jié)合患者的自身的特點(diǎn)，處理除了本身疾患，還要兼顧其他并發(fā)癥的治療，也是不容忽視的，老年患者的各個臟器的功能較差，承受手術(shù)風(fēng)險的能力較差，且患者年紀(jì)較大，訴說病史不詳，造成既往史不全，存在隱性疾病，因此明顯增加了外科手術(shù)的風(fēng)險，術(shù)后病情復(fù)雜，并發(fā)癥較容易出現(xiàn)，尤其女性患者，容易形成絞窄性疝，病死率更高，且絞窄疝易感染，影響手術(shù)切口的愈合，目前多采用無張力疝修補(bǔ)術(shù)，一旦傷口感染，容易造成手術(shù)失敗，因此術(shù)前術(shù)后可能涉及多個診斷及選擇合理安全的治療措施顯得尤為重要，本為回顧分析2010年1月至2012年12月收治的50例老年腹股溝疝患者的臨床資料，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組男36例，女14例，年齡59～85歲，平均72歲，50例中合并冠心病較多，為13例，肺部感染5例，糖尿病12例，高血壓15例，貧血5例，腹股溝疝的類型分為右斜疝15例，右直疝14例，左斜疝9例，左直疝8例，嵌頓1例，巨大型疝3例。

1.2 治療方法

采用保守治療，應(yīng)用疝帶壓迫疝環(huán)口效果不佳，只要能耐受手術(shù)者均采取手術(shù)治療，可采用傳統(tǒng)修補(bǔ)法，以Bassini 或Mcvay為代表，目前由于補(bǔ)片的廣泛應(yīng)用，除局部皮膚感染外，我們多半均可采用疝囊高位結(jié)扎+無張力疝修補(bǔ)術(shù)，該術(shù)式修補(bǔ)術(shù)后，我們多會鼓勵年紀(jì)較輕，身體素質(zhì)較好，并發(fā)癥較少的患者盡量在24h后下床活動，最遲也是48～72h后下床活動，3周后恢復(fù)輕體力勞動，效果較好，患者容易接受?？捎醚a(bǔ)片種類較多，我院常用美國強(qiáng)生的普靈理，3-DP，赫美補(bǔ)片填塞式，平片等。

1.3 圍手術(shù)期處理

①老年患者多合并糖尿病，患者術(shù)前檢測血糖，需控制在6.6～8.0mmonl/L，口服降糖藥的患者最好停服藥物，在術(shù)前前3d改用胰島素皮下注射控制血糖較穩(wěn)定，定時檢測血糖，急癥患者術(shù)前血糖較高者需術(shù)中使用胰島素并檢測血糖。②合并高血壓患者，術(shù)前請心內(nèi)科會診，指導(dǎo)藥物治療控制血壓，盡量給予降壓藥口服，檢測血壓，患者血壓平穩(wěn)后才考慮手術(shù)，若術(shù)中術(shù)后血壓突發(fā)增高，可使用硝酸甘油靜滴控制血壓，對難以控制的高血壓用泵持續(xù)推注控制，進(jìn)食后改為口服長效降壓藥。③合并慢性阻塞性肺氣腫患者，術(shù)前需查肺功能及血?dú)夥治?，了解肺的功能。合并肺部感染者，患者盡量術(shù)前抗感染治療平穩(wěn)后手術(shù)，但若急診手術(shù)需邊手術(shù)邊選有效的抗生素抗感染治療。

2 結(jié) 果

術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥10例，其中肺部感染4例，泌尿感染2例，部分年級較大者出現(xiàn)血尿1例，創(chuàng)口感染1例，呼吸衰竭死亡1例，雙下肢肌肉疼痛1例，其余康復(fù)出院。

3 討 論

隨著患者年紀(jì)的增加，各個臟器出現(xiàn)老化，衰退，功能不全，局部組織的退行性變，組織結(jié)構(gòu)會變得稀薄，松弛，彈性下降，本來起著維持組織及臟器的正常解剖結(jié)構(gòu)的能力會下降，受到臟器的重心引力作用，再加部分誘因，如咳嗽、便秘等腹腔壓力增大的因素影響下，因而導(dǎo)致老年疝的發(fā)病率及復(fù)發(fā)率增高，老年患者常伴有高血壓、糖尿病、心腦血管疾病等，這些疾病在正常生活中都會對老年人的健康造成威脅，更何況并發(fā)疝，若出現(xiàn)嵌頓性疝及絞窄性疝，臨床上是一件較棘手的疾病，再者患者年紀(jì)較大，疾病多，患者訴說病史不全及訴說能力有限，這些都會給疝的診斷、治療和預(yù)后帶來麻煩。因此，對老年患者的處理，一定要心細(xì)，注意發(fā)現(xiàn)細(xì)節(jié)，手術(shù)中我們會選擇對患者生理干擾小的硬膜外麻醉，若患者有脊椎改變，椎間隙很窄，不能行硬膜外麻醉者，肺部功能尚可者采取全麻，總之以減少術(shù)后并發(fā)癥為準(zhǔn)，但危機(jī)生命時候，以搶救生命為先，手術(shù)方式選擇以手術(shù)時間較短的手術(shù)方式，這樣可以提高老年疝治療的成功率、減少復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥的。

一般疝發(fā)生后由于患者年齡較大，在病情可控范圍內(nèi)時，患者及家屬對醫(yī)學(xué)知識的欠缺時，不愿意手術(shù)，因此部分患者就診時病情已反復(fù)多次發(fā)生過，因此患者就診時屬于急診，加之患者反應(yīng)較差，發(fā)病到就診時間長等原因，疝容易嵌頓或絞窄，疝內(nèi)容物容易疝入狹小空間內(nèi)形成粘連帶，尤其腸管，腸管的通暢性阻斷，腸內(nèi)容物不能順利排出體外，腸管形成“U”攀，很容易發(fā)生缺血，壞死，腸壁變黑，彈性下降，腸壁穿孔，腸內(nèi)容物溢出腸腔外，導(dǎo)致腹膜炎，炎性介質(zhì)吸收入血，造成感染性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥，加之患者往往不是單一的疝發(fā)病，還有患有的既往的循環(huán)系統(tǒng)疾病，呼吸疾病，糖尿病，營養(yǎng)不良，貧血等，病史都較長，全身情況較差，這些疾患都會影響病情的恢復(fù)以及創(chuàng)口的愈合，患者的病死率就會較高，因此積極治療合并癥，盡量糾正機(jī)體狀態(tài)，趨于正常范圍內(nèi)，尤其是患者患有心臟血管病，慢性阻塞性肺氣腫、糖尿病，高血壓等合并癥時又發(fā)生腸管嵌鈍或絞窄時伴有電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，術(shù)前術(shù)后都應(yīng)完善檢查，根據(jù)病情及檢驗(yàn)結(jié)果盡可能糾正，盡早在手術(shù)條件下手術(shù)治療，效果較好，病死率低。

還有術(shù)中選擇何種手術(shù)方式治療也是不容忽視的，傳統(tǒng)手術(shù)是以Bassini或Mcvay為代表的，曾是疝手術(shù)的經(jīng)典，以目前醫(yī)療水平角度看傳統(tǒng)的手術(shù)方式有很多不足之處，尤其是將非同源組織縫在一起造成了非生理解剖性的高張力[1]，術(shù)中加強(qiáng)腹股溝管的前、后壁，起到維持及加強(qiáng)組織、臟器在正常解剖位置的能力。老年的腹外斜肌腱膜較疏松，抗拉力較差，修補(bǔ)時又容易撕裂，這是術(shù)后疝復(fù)發(fā)的原因之一，修補(bǔ)后成功率較低，以前患者及家屬考慮患者的年級及病情的復(fù)雜化，多采取保守治療，但保守治療的效果不佳，造成嵌頓性腹股溝疝，這樣患者急診就診及急診手術(shù)機(jī)會較多，當(dāng)然手術(shù)的風(fēng)險也較多，在補(bǔ)片未在臨床上使用時多采用傳統(tǒng)的手術(shù)方法，手術(shù)時間偏長，術(shù)后并發(fā)癥較多，病死率高，補(bǔ)片的生產(chǎn)及應(yīng)用后，臨床上不太再用傳統(tǒng)手術(shù)方法。目前補(bǔ)片廣泛應(yīng)用，手術(shù)技術(shù)嫻熟，手術(shù)時間較短，除局部皮膚感染外，一般均可采用疝囊高位結(jié)扎+無張力疝修補(bǔ)術(shù)，該術(shù)式修補(bǔ)術(shù)后，我們多會鼓勵年紀(jì)較輕，身體素質(zhì)較好，并發(fā)癥較少的患者盡量在24h后下床活動，最遲也是48～72h后下床活動，3周后恢復(fù)輕體力勞動，手術(shù)時間較短，效果較好，住院費(fèi)用叫傳統(tǒng)手術(shù)偏高，但納入醫(yī)保范圍內(nèi)，患者容易接受，因此臨床上推廣較好。一般所用材料為聚丙烯單絲編織的網(wǎng)孔材料，具有良好的組織相容性，無排異反應(yīng)，具有一定的抗感染力[2]。尤其對于嵌頓性腹股溝疝亦可采用Plug mesh 修補(bǔ)術(shù)[3]，在手術(shù)前可以積極治療各種合并癥，術(shù)前使用抗生素，術(shù)后加強(qiáng)抗生素的力度，較早打開傷口敷料，觀察傷口愈合情況，術(shù)后效果較好。另外提醒注意手術(shù)中探查有無“騎跨疝”，可以一并處理，以免術(shù)后出現(xiàn)類似復(fù)發(fā)，患者認(rèn)為手術(shù)不成功，也需二次手術(shù)，給患者造成身體及精神上的痛苦。曾有因合并股疝及直疝，但未發(fā)現(xiàn)致術(shù)后早期復(fù)發(fā)的例子[4]，提醒一句，對于腸絞窄穿孔、切口嚴(yán)重污染者，實(shí)施此手術(shù)應(yīng)相當(dāng)慎重，必要時采取傳統(tǒng)手術(shù)方式較為安全。

總之，在對老年疝患者手術(shù)治療中要根據(jù)患者的具體情況選擇合理的術(shù)式，加強(qiáng)圍手術(shù)期的處理，同樣是保證手術(shù)的成功的重要基礎(chǔ)。

[1] 唐健雄.疝修補(bǔ)術(shù)[J].中國實(shí)用外科雜志,2001,21(2):66-67.

[2] 馬頌章,李燕青.疝環(huán)充填式無張力疝修補(bǔ)術(shù)[J].臨床外科雜志, 1998,6(4):234.

[3] 印慨,鄭成竹,畢建威,等.疝環(huán)充填式無張力疝修補(bǔ)術(shù)在腹股溝嵌頓疝中的應(yīng)用[J].中國實(shí)用外科雜志,2001,21(2):86.

[4] 周雄文,葉石祥.疝環(huán)充填式無張力疝修補(bǔ)術(shù)后早期復(fù)發(fā)2例報告[J].臨床外科雜志,2001,9(5):330.

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1671-8194（2013）24-0122-02