股骨近端合并小粗隆骨折治療研究進(jìn)展

崔永勝 周勁松

陜西中醫(yī)學(xué)院臨床教學(xué)部，陜西西安 725000

股骨屬于應(yīng)力中最為復(fù)雜的機(jī)構(gòu)—懸臂梁結(jié)構(gòu)，它由股骨頭、股骨頸和股骨轉(zhuǎn)子組成，在人體中處于特殊的部位[1]。它經(jīng)常會受到人體垂直向下的應(yīng)力作用，再加上人體活動時(shí)髖關(guān)節(jié)會受到剪切應(yīng)力，因此，人體此股骨會受到間接旋轉(zhuǎn)外力而發(fā)生股骨頸和轉(zhuǎn)子間骨折[2]。目前，由于老齡化現(xiàn)象的加劇，股骨近端骨折和粗隆骨骨折發(fā)病率也明顯提高，這種疾病臨床上治療難度很大，且治愈后也會經(jīng)常復(fù)發(fā)。股骨骨折主要分為股骨頸骨折、股骨粗隆間骨折和股骨頭骨折3種。而股骨粗隆間骨折在臨床上最為常見，占髖部骨折的65%。因此，了解小粗隆股骨矩的內(nèi)部結(jié)構(gòu)，研究骨骼的穩(wěn)定性，對骨折后患者的愈合具有重要的作用[3]。因?yàn)椋颊甙l(fā)生股骨近端合并小粗隆骨骨折后，會對患者及其家屬嚴(yán)重影響，同時(shí)也會給社會帶來諸多困難[4]。該研究以患者為出發(fā)點(diǎn)，從目前臨床治療股骨近端骨折和粗隆骨骨折的方法入手，對這些治療方法的優(yōu)缺點(diǎn)進(jìn)行綜述研究。

1 非手術(shù)治療

幾乎所有的粗隆間骨折都可以用傳統(tǒng)的方法進(jìn)行治療，而傳統(tǒng)的方法主要包括：皮牽引和骨牽引兩種，這些方法特別適用于無移位的穩(wěn)定性骨折患者，內(nèi)臟疾病嚴(yán)重而不適宜手術(shù)患者。皮膚牽引主要是以Russell 方法為主[5]，適用于骨折移位和髖內(nèi)畸形的患者；骨牽引適用于有移位的不穩(wěn)定性骨折患者。但是，這些方法治療周期長，患者需要長時(shí)間臥床，且?guī)淼牟l(fā)癥較多，故在臨床上不提倡使用。

2 手術(shù)治療

隨著我國醫(yī)學(xué)和生物學(xué)的進(jìn)步和發(fā)展，手術(shù)治療在臨床上廣泛應(yīng)用。根據(jù)相關(guān)報(bào)道65歲以上的老年髖部骨折非手術(shù)治療后，只有50%患者可以恢復(fù)獨(dú)立生活，25%恢復(fù)傷前功能，而手術(shù)治療后，80%以上患者關(guān)節(jié)功能能夠恢復(fù)到傷前，且患者滿意程度較高[6]。由此可見，手術(shù)治療髖部骨折明顯優(yōu)于非手術(shù)治療。以下我將從內(nèi)固定和人工關(guān)節(jié)置換術(shù)兩個(gè)方面對臨床手術(shù)治療方法加以介紹。

2.1 內(nèi)固定

內(nèi)固定能夠有效的避免非手術(shù)治療中關(guān)節(jié)固定時(shí)間較長的缺點(diǎn)，再加上患者適當(dāng)?shù)腻憻?，能夠讓患者相對舒適點(diǎn)。根據(jù)患者的實(shí)際情況及骨析類型，筆者應(yīng)該選擇不同的固定方式，目前臨床上主要有兩種固定方式即：髓外固定方式和髓內(nèi)固定方式。

2.1.1 髓外固定方式 髓外固定是股骨粗隆間骨折常用的治療方法，這種方法以動力髖螺釘（Dynamic Hip Screw，DHS）為代表，配合解剖型鎖定鋼板及加壓螺釘聯(lián)合使用。動力髖螺釘主要通過股骨頸的動力螺釘固定骨折近端，利用這種方法固定骨折更加牢固，且它還能夠在C 臂監(jiān)控下進(jìn)行操作相對和準(zhǔn)確定位，同時(shí)還能夠保持良好股骨頸干角，增加了骨折部的穩(wěn)定性，從而促進(jìn)骨折快速愈合[7]。鎖定鋼板的形態(tài)和規(guī)格較多，鋼板也相對較薄?；颊呤中g(shù)中不需塑形就能夠與相鄰關(guān)節(jié)的股骨近端和遠(yuǎn)端骨骼外形相匹配，且固定后鋼板不會壓迫骨膜，不影響骨折端血液供應(yīng)，能夠方便準(zhǔn)確的固定近端及遠(yuǎn)端小骨塊。但是，這種固定方法在設(shè)計(jì)上仍存在固定力臂長、患者失血過多等造成內(nèi)固定失敗等缺陷，且這種固定方法不適用于有股骨近端后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)部不連續(xù)或外側(cè)皮質(zhì)粉碎的不穩(wěn)定型股骨粗隆骨折患者，對于Ⅳ型、逆粗隆間型骨折患者應(yīng)用DHS 內(nèi)固定時(shí)需慎重使用[8]。

2.1.2 髓內(nèi)固定系統(tǒng) 髓內(nèi)固定系統(tǒng)以Gamma釘，股骨近端髓內(nèi)釘（Proximal Femur nail,PFN)為主，近幾年，股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)治療醫(yī)學(xué)界也有所研究。

Gamma釘是一種相對閉合的髓內(nèi)固定方法，這種方法力臂短、彎矩小，設(shè)計(jì)時(shí)將它可0 直接，以及結(jié)合了半閉合的髓內(nèi)釘插入技術(shù)，在髓內(nèi)產(chǎn)生了三點(diǎn)負(fù)重，使載荷不能合理地由內(nèi)固定物傳遞至骨，有利于骨折畸形愈合，且患者手術(shù)后的創(chuàng)傷也明顯比DHS 小。但由于單枚拉力螺釘作用，無法很好的控制股骨近端的旋轉(zhuǎn)，釘尖附近股骨干容易發(fā)生再骨折。

1996年，內(nèi)固定研究學(xué)會（Association for the Study of Internal Fixation，AO）針對股骨近端骨折對Gamma釘系統(tǒng)進(jìn)行改良從而形成了PFN 治療技術(shù)。這種技術(shù)與DHS相比優(yōu)越性更強(qiáng)。PFN 技術(shù)中增加了防旋釘固定，且將應(yīng)力的軸心內(nèi)移，通過這種微創(chuàng)方式操作，能夠減少對患者局部血液循環(huán)的破壞[7]，也使得耐壓和耐拉性能增加，且這種技術(shù)中釘體較小需要擴(kuò)髓，減少了手術(shù)中出血量，降低了脂肪血栓的發(fā)生率。但是，由于這種方法對股骨頸骨質(zhì)及血運(yùn)干擾大，不可避免的會產(chǎn)生深靜脈血栓等并發(fā)癥。

PFNA 是在PFN 和其他髓內(nèi)釘?shù)幕A(chǔ)上改進(jìn)而成的，股骨頸內(nèi)有1 枚刀片，這枚刀片面較大能夠保證有較大的接觸面積、抗旋轉(zhuǎn)能力，從而能夠壓縮周圍骨質(zhì)，減少刀片切出的機(jī)會。PFNA遠(yuǎn)端直徑略小一些，且偏心距較PFN 小，這種設(shè)計(jì)更符合股骨近端髓腔的形態(tài)。PFNA 遠(yuǎn)端鎖定孔內(nèi)有圓形靜力性和橢圓形動力性釘孔，通過螺釘鎖定后，它將不繼續(xù)旋轉(zhuǎn)，從而減少了股骨頭的旋轉(zhuǎn)和退釘情況，更加有利于患者骨折的愈合和骨折間隙復(fù)位。通過以上改進(jìn)，能夠使得PFNA 操作更加簡單、對患者創(chuàng)傷更加小、固定也更加牢固，并發(fā)癥更少，值得在臨床上推廣使用[10]。

2.2 人工股骨頭置換術(shù)

人工股骨頭置換術(shù)是一種簡單、有效、迅速恢復(fù)髓關(guān)節(jié)功能的手術(shù)方法，目前臨床上主要運(yùn)用于治療股骨頸囊內(nèi)型骨折。當(dāng)患者出現(xiàn)嚴(yán)重骨質(zhì)疏松與粉碎骨折時(shí)，可考慮采用此方法。一般據(jù)患者年齡、關(guān)節(jié)活動程度及人工關(guān)節(jié)的預(yù)期使用年限，選擇局部或者全部的關(guān)節(jié)置換。根據(jù)患者的骨質(zhì)情況，骨質(zhì)條件好的患者，可選用生物型假體，而骨質(zhì)疏松的患者，宜選用骨水泥型假體[11]。由于這種方法手術(shù)前不需牽引，術(shù)前臥床時(shí)間較短，能夠大大的減輕了患者的痛苦；能夠減少患者的并發(fā)癥，同時(shí)還降低了股骨頭壞死或骨不連進(jìn)行兒次手術(shù)的概率，其治療遠(yuǎn)期療效也得到了醫(yī)學(xué)界的充分肯定[12]。但是，對于這種方法的選擇應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，認(rèn)為其適應(yīng)證應(yīng)遵循以下原則：高齡患者(80歲以上)，骨質(zhì)疏松嚴(yán)重，轉(zhuǎn)子間骨折呈移位、不穩(wěn)定或嚴(yán)重粉碎；傷前沒有影響下肢行走功能的疾??；且能耐受手術(shù)。

綜上所述，股骨近端合并小粗隆骨折是常見的骨折類型，且多發(fā)于老年人，容易造成患者骨質(zhì)疏松，臨床上主要表現(xiàn)為下肢深靜脈血栓、壓迫性潰瘍等。對于能耐受手術(shù)的患者來說，治療的首要目標(biāo)是使骨折處獲得穩(wěn)定牢固的固定，讓患者能夠早期活動。PFNA 與非手術(shù)治療法相比有著無法比擬的優(yōu)勢，它在療效上具有較高的治愈率，且操作簡單、創(chuàng)傷小、骨折固定牢固、并發(fā)癥少，術(shù)后患者可早期功能鍛煉，避免了臥床引起的各種并發(fā)癥。此外，國內(nèi)大量學(xué)者研究認(rèn)為，對患者進(jìn)行充分的術(shù)前準(zhǔn)備、風(fēng)險(xiǎn)評估、熟練的麻醉及手術(shù)操作，對股骨近端合并小粗隆骨折治療效果更為理想，值得在臨床上推廣使用。

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