臨床藥師開展藥學(xué)服務(wù)，從不良反應(yīng)干預(yù)入手

宋征 鄭翠翠 高新富 趙永德 邢樹禮

由于國內(nèi)臨床藥學(xué)處于初級階段，尤其面臨著高風(fēng)險的腫瘤化療，參與腫瘤治療的臨床藥師相對較少［1］。目前臨床藥師職能的實(shí)現(xiàn)具有很大的自主性，各醫(yī)院臨床藥師的工作模式存在很大不同，藥學(xué)服務(wù)從何入手是目前臨床藥學(xué)工作的一個難點(diǎn)。我院藥學(xué)部臨床藥學(xué)科自2011年7月在腫瘤科配置專職臨床藥師，參與臨床，開展臨床藥學(xué)工作。筆者通過對1例胃癌晚期患者服用吉非替尼后產(chǎn)生的不良反應(yīng)進(jìn)行藥學(xué)服務(wù)，探討我院臨床藥師開展藥學(xué)服務(wù)的方式。

1 臨床資料

患者，男，60歲，1年前行胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)右肺病變，查無手術(shù)禁忌，于2011年4月22日在全麻胸腔鏡下行右肺下葉切除術(shù)、肺門縱膈淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后病理顯示:右肺下葉中分化腺癌。術(shù)后給予TP方案化療。1月前出現(xiàn)頭痛、頭暈，偶有惡心、嘔吐，到中國人民解放軍海軍總醫(yī)院就診，診斷為肺癌腦、骨轉(zhuǎn)移。為行進(jìn)一步治療再次入我院，入院后完善檢查。靶標(biāo)結(jié)果顯示患者EGFR E19基因突變，提示適合應(yīng)用靶向藥物。建議患者行靶向藥物吉非替尼治療。于2012年6月10日口服吉非替尼，250mg，qd。

2 臨床藥師干預(yù)不良反應(yīng)過程

2.1 2012年6月17日，臨床醫(yī)師與臨床藥師查房時，查體發(fā)現(xiàn)患者頭部少量散在痤瘡樣皮疹，瘙癢，但可忍受。分析患者正在服用的藥物，判斷為服用吉非替尼后出現(xiàn)的不良反應(yīng)。臨床藥師分析:痤瘡樣皮疹是吉非替尼最常見的不良反應(yīng)之一，發(fā)生率在20%以上［2-4］。吉非替尼相關(guān)皮膚不良反應(yīng)的病因及發(fā)生機(jī)制目前尚未完全明確，但通常認(rèn)為對濾泡以及濾泡間細(xì)胞表皮生長信號傳導(dǎo)通路的干擾是關(guān)鍵的原因［5］。多在用藥一周內(nèi)出現(xiàn)，為Ⅰ-Ⅱ級，程度比較輕，患者一般能忍受，無須停藥。臨床藥師建議:此患者局部痤瘡樣皮疹量少，能忍受。按照NCI-CTCAE不良事件分級方法，該患者皮膚不良反應(yīng)分級為Ⅱ級［6］，可采取適當(dāng)非藥物治療，隨時觀察皮疹進(jìn)展情況，臨床醫(yī)師采納藥師建議。臨床藥師對患者進(jìn)行在院藥學(xué)監(jiān)護(hù):①告知患者此皮疹為服用吉非替尼后的常見不良反應(yīng)，不影響療效，應(yīng)繼續(xù)按時、按量服用此藥物;②建議患者使用溫和的沐浴用品，用溫水清洗病變部位，注意防止感染;③指導(dǎo)患者注意防曬，外出時采取防曬措施。

2.2 2012年6月21日，臨床醫(yī)師與臨床藥師查房時，查體后發(fā)現(xiàn)該患者面部、頭皮、軀干部出現(xiàn)較大范圍痤瘡樣皮疹，伴有瘙癢、局部破潰?；颊唣畀彉悠ふ罴又?，表情痛苦。臨床藥師分析:在服用吉非替尼出現(xiàn)痤瘡樣皮疹的患者中約有大約有8%患者出現(xiàn)Ⅲ-Ⅳ級不良反應(yīng)，患者難以忍受，需藥物治療。臨床藥師建議:此患者痤瘡樣皮疹加劇，患者難以忍受。按照NCI-CTCAE不良事件分級方法，皮膚不良反應(yīng)分級為Ⅲ級［6］，可以采取適當(dāng)藥物治療，外用本院自制制劑氫化可的松軟膏、口服氯雷他定緩解癥狀，臨床醫(yī)師采納藥師建議。臨床藥師對患者進(jìn)行在院藥學(xué)監(jiān)護(hù):①重復(fù)上次藥學(xué)監(jiān)護(hù)內(nèi)容，并詢問執(zhí)行情況;②囑外用氫化可的松軟膏、口服氯雷他定可緩解皮疹癥狀，并且強(qiáng)調(diào)這些藥物不會影響吉非替尼的療效，打消患者的顧慮;③建議患者剔除頭發(fā)，一方面減輕頭發(fā)對皮疹的刺激作用，另一方面方便外用制劑氫化可的松軟膏給藥，增強(qiáng)療效。

2.3 2012年6月22日-2012年7月1日，臨床藥師配合臨床醫(yī)師、護(hù)師密切觀察患者皮疹部位變化情況，以及患者用藥依從性情況。患者皮疹部位瘙癢明顯減輕，破潰部位結(jié)痂，患者對治療結(jié)果表示滿意。

3 討論

臨床藥學(xué)是研究藥物防病治療的合理性的有效性的藥學(xué)學(xué)科，它顛覆了"以藥為本"的傳統(tǒng)藥學(xué)觀念，強(qiáng)調(diào)"以人為本"，開展藥學(xué)服務(wù)，關(guān)注患者，關(guān)注藥品的臨床應(yīng)用環(huán)節(jié)。

臨床藥師開展臨床藥學(xué)工作，應(yīng)首先具備以下條件:①扎實(shí)的臨床基礎(chǔ)知識，有助于臨床藥師了解患者病情，理解醫(yī)師治療原則;②掌握所在科室使用相關(guān)治療藥物以及輔助用藥的作用機(jī)制、用法用量，及其藥效學(xué)、藥代學(xué)、不良反應(yīng)等;③具備良好的溝通能力，包括與患者、醫(yī)護(hù)人員之間的溝通。

在國內(nèi)，臨床藥學(xué)、臨床藥師工作開展較晚，導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員對臨床藥師工作內(nèi)容不了解，對臨床藥師的認(rèn)識僅僅停留在藥品調(diào)劑方面，這與臨床藥師宣傳力度不夠也有一定的關(guān)系。臨床藥師配合醫(yī)護(hù)人員，完善醫(yī)療服務(wù)，如何才能得到醫(yī)護(hù)人員的認(rèn)可一直是臨床藥學(xué)人員思考的問題。通過以上病歷分析，我們認(rèn)為開展臨床藥學(xué)服務(wù)工作應(yīng)從關(guān)注藥品不良反應(yīng)入手，一方面，對患者及其家屬做用藥預(yù)防提示，諸如哪些不良反應(yīng)是常見的，哪些不良反應(yīng)得密切注意，必要時及時通知醫(yī)護(hù)人員;另一方面，配合醫(yī)護(hù)人員預(yù)防、治療患者出現(xiàn)的不良反應(yīng)，使醫(yī)護(hù)人員認(rèn)識到臨床藥師存在的意義，得到醫(yī)護(hù)人員的支持，從而逐步實(shí)現(xiàn)臨床藥師在患者個體化治療中的自身價值。通過此次臨床藥師對患者出現(xiàn)不良反應(yīng)的正確干預(yù)，臨床醫(yī)師、護(hù)師認(rèn)識到臨床藥師參與臨床的意義，臨床藥師的價值得到了他們的肯定。腫瘤患者使用的化療藥物大多數(shù)都具有較嚴(yán)重的不良反應(yīng)，醫(yī)師、藥師在選擇化療方案時，會根據(jù)患者病情、一般身體狀況，患者使用藥物的利弊趨勢，從而選擇不同化療方案。這就要求在腫瘤專科臨床藥師不僅要注重對患者化療前用藥宣教，更應(yīng)關(guān)注化療藥物的不良反應(yīng)，密切觀察患者病情，及時與醫(yī)師溝通，調(diào)整化療。

隨著國家醫(yī)療體系改革的不斷深入，臨床藥學(xué)的發(fā)展越來越受到各級醫(yī)院的重視，臨床藥學(xué)工作在醫(yī)院藥事服務(wù)中的比例也將越來越高。臨床藥師通過與臨床醫(yī)師、護(hù)師共同探討病歷、提出治療方案、完善護(hù)理過程，逐步構(gòu)成由臨床醫(yī)師、護(hù)師、臨床藥師組成的完善醫(yī)療、護(hù)理團(tuán)隊，為患者提供更為合理、安全、有效的治療、護(hù)理方案。

［1］張婷婷，王堅，鄭勤.臨床藥師參與乳腺癌序貫輔助化療的實(shí)踐與分析.中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2010，30(24):2113-2114.

［2］Agero AL，Dusza SW，Benvenuto-Andrade C，et al.Dermatologic side effects associated with the epidermal growth factor receptor inhibitors.JAM Acad Dermatol，2006，55:657.

［3］Segaert S，Van Cutsem E.Clinical signs，pathophysiology and management of skin toxicity during therapy with epidermal growth factor receptor inhibitors.Ann Oncol，2005，16:1425.

［4］Perez-Soler R，Delor JP，Halpern A，et al.HERI/EGFR inhibitor associated rash，F(xiàn)uture directions for management and investigation outcomes from the HERI/EGFR inhibitor rash management forum.Oncologist，2005，10:345.

［5］王玉艷，王潔.表皮生長因子受體抑制劑相關(guān)皮膚不良反應(yīng)的發(fā)生機(jī)制與預(yù)防.癌癥進(jìn)展雜志，2009，7(7):399-402.

［6］National Cancer Institute(NCI).Common toxicity criteria(CTC)Version 2.0.Accessed February 14，2007.