新生兒重癥肺炎病因分析

李榮梅

新生兒肺炎是新生兒時期常見疾病，病死率較高，據(jù)統(tǒng)計，圍生期感染性肺炎的病死率為5% ～20%［1］。常分為宮內(nèi)感染性肺炎、分娩過程中感染肺炎及生后感染性肺炎［2］。由于新生兒免疫功能發(fā)育未完善，因此常進展為重癥肺炎，導(dǎo)致除呼吸系統(tǒng)外，可發(fā)生循環(huán)、神經(jīng)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等多器官功能障礙。常見病原體包括細菌、病毒、真菌、支原體及衣原體［3］。本文就宮內(nèi)感染性肺炎及分娩過程中感染肺炎進行臨床研究，對其病因、臨床表現(xiàn)、治療及轉(zhuǎn)歸進行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 研究對象 2008年1月至2012年9月，我科共收治宮內(nèi)感染性肺炎及分娩過程中感染的新生兒重癥肺炎50例，入選標(biāo)準(zhǔn)為胎齡≥37周，生后5 d內(nèi)起病，以排除生后感染性肺炎。

1.1.2 重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)患兒出現(xiàn)氣促、呼吸困難、青紫等表現(xiàn)，鼻扇及三凹征陽性，肺部聽診有濕啰音，肺部X線示肺炎改變，確診為肺部感染。同時血氣分析提示存在呼吸衰竭或?qū)е鲁粑到y(tǒng)外，可發(fā)生循環(huán)、神經(jīng)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等多器官功能障礙。排除濕肺、肺透明膜病、先天性心臟病、食道氣道瘺、膈疝及出現(xiàn)臨床表現(xiàn)前已使用呼吸機支持患兒。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 所有入選患兒對其母產(chǎn)前及分娩時病史進行分析，起病時即完善氣管分泌物及血培養(yǎng)檢查。病程中監(jiān)測血氣分析、血常規(guī)、PCT、生化、肝功能及胸片。所有患兒診斷后即根據(jù)病情需要予吸氧、CPAP或器官插管呼吸機輔助通氣。并立即使用抗生素抗感染治療。并同時予丙種球蛋白、血漿、營養(yǎng)支持等治療。根據(jù)病情及藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素使用，同時若出現(xiàn)心衰、黃疸、SIADH或持續(xù)肺動脈高壓等情況予對癥治療。

1.2.2 統(tǒng)計學(xué)方法 本研究統(tǒng)計分析采用χ2檢驗，以P＜0.05為有統(tǒng)計學(xué)差異。本研究所有統(tǒng)計分析均在SPSS 13.0分析軟件包中完成。

2 結(jié)果

入選患兒共50例，胎齡37～43周，平均(39±2.49)周，出生體重1980～4156 g，平均(3263±737.48)g，其中 ＜2500 g 4例，＞4000 g 1例。男28例，女22例。其中，生后24 h內(nèi)起病11例，生后24～72 h起病20例，3 d～1周起病19例。經(jīng)統(tǒng)計，各不同時間起病組間男女比例、胎齡、分娩方式及出生體重，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。各時段起病的分娩及產(chǎn)前病史分析見表1。起病時臨床表現(xiàn)及體查分別有氣促50例(100%)，呼吸窘迫 45例(90%)，雙肺濕啰音 43(86%)，發(fā)紺42例(84%)，發(fā)熱12例(24%)，體溫不升 3例(6%)，呼吸暫停2例(4%)。

實驗室檢查:WBC ＞20×109/L 27例(54%)，WBC ＜5×109/L 12例(24%)WBC 5×109/L-20×109/L 11例(22%)，PLT ＜ 100×109/L 15例(30%)，PCT升高 21例(42%)。

病原學(xué)檢查，所有病例均在起病時行氣道分泌物培養(yǎng)檢查。起病后3 d重復(fù)氣道分泌物培養(yǎng)并完善九項呼吸道病原學(xué)檢查及優(yōu)生五項檢查。氣道分泌物培養(yǎng)提示甲型溶血性鏈球菌10例，葡萄球菌6例，大腸埃希氏菌5例，陰溝桿菌3例，李斯特菌、肺炎克雷伯菌、嗜麥芽假單孢菌1例，念珠菌2例。CMV-Ig G陽性5例，腺病毒抗體陽性2例，肺炎衣原體抗體陽性1例。

病程中監(jiān)測血氣分析提示呼吸衰竭42例，其中2型呼衰40例，1型呼衰2例。同時合并敗血癥17例，其中5例合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，感染性休克3例，其中1例進展為DIC，重癥黃疸(總膽紅素＞340 μmol/L或出現(xiàn)膽紅素腦病表現(xiàn))12例，SIADH 9例，持續(xù)肺動脈高壓5例，心衰7例，中毒性腦病表現(xiàn)2例，中毒性腸麻痹1例。

轉(zhuǎn)歸，患兒經(jīng)治療后治愈40例，死亡7例，放棄治療后出院3例。

3 討論

新生兒肺炎是新生兒時期常見疾病，可發(fā)生在宮內(nèi)、分娩過程中或生后，由于其發(fā)病原因不盡相同，治療措施也不盡相同，如不能及早了解患兒病因，容易導(dǎo)致延誤治療或錯誤治療，最終導(dǎo)致嚴(yán)重后果，因此早期了解患兒感染病因尤為重要［4］。

宮內(nèi)感染常見原因有:1.吸入污染的羊水。由于孕母受細菌、病毒、原蟲等感染，胎膜早破24 h以上或絨毛膜炎污染羊水;或由于孕母陰道內(nèi)細菌，如大腸埃希菌、克雷伯桿菌、李斯特菌、GBS、金黃色葡萄球菌和真菌、病毒、支原體、衣原體等上行感染羊膜，胎兒吸入污染的羊水而產(chǎn)生肺炎。2.血行傳播至肺。孕母在妊娠后期受到病毒、原蟲、支原體、梅毒螺旋體等感染，本人可無癥狀，但病原體可通過胎盤屏障，經(jīng)血行傳播給胎兒，使胎兒發(fā)生腦、肝、脾及肺等全身性多臟器感染。分娩過程中感染主要由于吸入孕母陰道內(nèi)被病原體污染的分泌物而發(fā)生，或因斷臍不潔而發(fā)生血行感染。宮內(nèi)感染肺炎常發(fā)生在生后24 h內(nèi)，分娩時感染常發(fā)生在生后1周。衣原體及支原體感染的潛伏癥狀時間較長，可達3～12周，與產(chǎn)后感染性肺炎有時間重復(fù)，因此，本研究將此部分病例排除在外。在本研究中，生后24 h發(fā)生肺炎患兒絕大部分有宮內(nèi)窘迫、窒息或羊水渾濁病史，考慮感染與宮內(nèi)窘迫、羊水渾濁互為因果關(guān)系，導(dǎo)致肺炎發(fā)生。本研究結(jié)果表明，起病時臨床表現(xiàn)及體查分別有氣促50例(100%)，呼吸窘迫45例(90%)，雙肺濕啰音43(86%)，發(fā)紺 42例(84%)，發(fā)熱12例(24%)，體溫不升3例(6%)，呼吸暫停2例(4%)。而在病因方面，宮內(nèi)窘迫、胎膜早破及羊水渾濁占比率最高，分別為28%、28%及24%，這幾個病因均會不同程度導(dǎo)致患兒呼吸道不通暢，如及時對其呼吸道進行清理，能有效避免新生兒肺炎的發(fā)生，因此產(chǎn)后對新生兒呼吸道充分清理顯得尤為重要。此外，不同患兒致病原因不盡相同，要對不同病因采取不同的針對性的治療方法，才能對患兒及時、準(zhǔn)確的進行治療，從而取得理想的療效。

除了羊水污染、胎糞吸入等原因會導(dǎo)致新生兒呼吸道不通暢外，其本身的生理特點也是導(dǎo)致其容易致病的原因。新生兒呼吸道黏膜分泌物多，但其清除能力差，導(dǎo)致下呼吸道分泌物或吸入物不能有效清除到咽喉部，同時由于其吞咽功能不全，分泌物及吸入物也不能有效吞咽進入消化道，所以導(dǎo)致分泌物及吸入物在呼吸道潴留，因此多數(shù)患兒可聞及痰鳴音。因此，新生兒需要人工幫助其排除呼吸道分泌物或吸入物，保持呼吸道通暢，能有效避免新生兒肺炎的發(fā)生。

在治療方面，單純的抗炎治療不足以改善患兒癥狀，應(yīng)首要改善患兒的通氣功能，勤吸痰，保持呼吸道通暢，為物化給藥提供通道。此外，需要糾正缺氧，新生兒肺炎患兒均有不同程度的換氣功能障礙，從而導(dǎo)致低氧血癥，因此要予以吸氧從而糾正缺氧;如在吸氧狀態(tài)下依然持續(xù)低氧血癥，要及時予以呼吸機保持患兒呼吸通暢，但呼吸機的使用本身容易導(dǎo)致肺過度通氣等嚴(yán)重并發(fā)癥，因此要動態(tài)監(jiān)測患兒體征，從而調(diào)整參數(shù)，避免人為因素導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。對于酸堿失衡的患兒，需要采用藥物進行治療，但必須在血氣監(jiān)測的前提下決定給藥的劑量及次數(shù)，防止醫(yī)源性酸堿失衡。

［1］金漢珍，黃德珉，官希吉.實用新生兒學(xué).第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:428，461-465.

［2］李正紅.王丹華.肺表面活性物質(zhì)的研究進展.中國新生兒科雜志，2003，18(1):42-43.

［3］廖華，張壽斌，張煒靈，等.小兒重癥肺炎與電解質(zhì)紊亂的關(guān)系探討.實用心腦肺血管病雜志，2006，14(2):113-114.

［4］孟慧慧，鄧陽彬，常文毅.嬰幼兒重癥肺炎血氣及電解質(zhì)測定分析.陜西醫(yī)學(xué)雜志，2006，35(9):1209-1210.