腦出血的臨床表現(xiàn)及治療

姜俊峰

（內(nèi)蒙古赤峰市林西縣醫(yī)院，內(nèi)蒙古 赤峰 025250）

腦出血的臨床表現(xiàn)及治療

姜俊峰

（內(nèi)蒙古赤峰市林西縣醫(yī)院，內(nèi)蒙古 赤峰 025250）

腦出血一般多在老年人群中出現(xiàn)，是威脅老年人生命健康病死率最高的疾病之一。本文主要從腦出血的病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、診斷與治療等方面進行論述。

腦出血；臨床表現(xiàn)；治療

腦出血是指非外傷性的腦實質(zhì)內(nèi)自發(fā)性出血，占全部腦卒中的20%～30%，多數(shù)發(fā)生在半球，少數(shù)在腦干和小腦，是病死率最高的疾病之一，也叫腦溢血，好發(fā)年齡多在50～65歲，冬季發(fā)病較多，且多有高血壓史。少數(shù)發(fā)病前可有頭昏、頭痛、動作不便、口齒不清等癥狀。多數(shù)無前驅(qū)癥狀。在白天活動中或情緒興奮、激動時突然發(fā)生。數(shù)小時內(nèi)癥狀達到高峰。

1 病因與發(fā)病機制

高血壓與動脈硬化同時存在是腦出血的主要病因，高血壓使腦小動脈形成微小動脈瘤，血壓突然增高時破裂出血，形成血腫，壓迫周圍腦組織；導(dǎo)致腦水腫，顱內(nèi)壓增高，并可誘發(fā)腦病，或繼發(fā)腦干出血。近年來由于CT的應(yīng)用，觀察到在病程早期（一般不超過24h）部分患者有持續(xù)性出血和血腫擴大，為診斷治療提供了新的見解。

2 臨床表現(xiàn)

2.1 主要癥狀為頭痛、嘔吐、意識障礙、肢體癱瘓、失語、大小便失禁等。

2.2 不同出血部位的臨床表現(xiàn)

①基底節(jié)區(qū)（內(nèi)囊）出血：基底節(jié)區(qū)出血是腦出血中最多者，占60%～70%，主要表現(xiàn)為“三偏”，即對側(cè)不同程度的中樞性偏癱、偏身感覺障礙和偏盲。意識障礙輕或無，優(yōu)勢半球可有失語，病情相對較輕，可獲—定程度恢復(fù)。重型多為殼核和丘腦的大量出血，血腫侵及內(nèi)囊或破入腦室，病情兇險，一旦發(fā)病，立即進入深昏迷，鼾聲呼吸，反復(fù)嘔吐，且常嘔吐咖啡色液體，面頰潮紅，大汗。檢查可見瞳孔不等大，兩眼同向偏斜，凝視病灶側(cè)，癱瘓側(cè)面頰隨呼吸鼓起并有漏氣，癱瘓下肢在平臥時外旋，肌張力低，巴彬斯基征陽性。極重型還可出現(xiàn)四肢強直性痙孿，病死率極高。

②腦葉出血：又稱皮質(zhì)下出血，發(fā)病年齡較輕，主要表現(xiàn)為頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓增高癥狀及各葉局灶體征，如單癱、失語、偏盲、抽搐掐或精神癥狀、智能障礙等。③腦橋出血：占腦出血的10%。輕者表現(xiàn)出單側(cè)腦橋損害體征，即相應(yīng)的交叉性癱瘓和雙眼凝視癱瘓肢體側(cè)。重癥則迅速進入昏迷，四肢癱瘓，雙側(cè)病理征陽性，雙瞳針尖大小，中樞性高熱，呼吸障礙，去大腦強直，多在數(shù)小時至48h內(nèi)因呼吸循環(huán)衰竭而死亡。④小腦出血：占腦出血10%。輕者表現(xiàn)眩暈、嘔吐、一側(cè)性共濟失調(diào)、眼球震顫等。重者血液直接破入第4腦室，顱內(nèi)壓迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而死亡。⑤腦室出血：分原發(fā)性和繼發(fā)性。繼發(fā)性系腦實質(zhì)內(nèi)出血破入腦室內(nèi)者，以側(cè)腦室為多。原發(fā)性較少，此處僅指原發(fā)性腦室出血。如腦室出血量少，僅出現(xiàn)頭痛、嘔吐、腦膜刺激征陽性，似蛛網(wǎng)膜下隙出血，預(yù)后較好。若出血量大，發(fā)病即昏迷，瞳孔極度縮小，兩眼分離性斜視或眼球浮動，四肢弛緩性癱瘓，有陣發(fā)性強直性痙攣或去大腦強直，呼吸深，高熱，面部充血多汗，病情嚴重，預(yù)后極差。⑥并發(fā)癥：消化道出血、肺部感染、心臟損害、泌尿系統(tǒng)感染。

2.3 實驗室和輔助檢查

①CT檢查：有條件者，可作為首選檢查。呈高密度出血影，有很高的診斷價值。隨血腫液化吸收，密度逐漸減低至等密度成低密度灶。②血尿常規(guī)檢查：急性期和并發(fā)感染時白細胞增高，輕度蛋白尿、糖尿、尿素氮增高。③腦脊液檢查：血性腦脊液有肯定的診斷價值。病情較重，有明顯顱內(nèi)壓增高者應(yīng)禁忌腰穿。也有10%～20%的腦脊液不含血。

④腦血管造影或數(shù)字減影血管造影：可了解血管病變的性質(zhì)以及有無動脈瘤、血管畸形。一般在考慮血腫清除時進行。

3 診 斷

50歲以上，多有高血壓病史，在白天活動過程中或興奮激動時突然發(fā)?。活^痛、嘔吐、昏迷和偏癱等腦局灶體征；腦脊液呈血性即可確診；CT檢查有陽性發(fā)現(xiàn)。

4 治 療

采取去除血腫，減輕腦損害，最大限度恢復(fù)正常功能的綜合治療措施。

4.1 急性期治療

4.1.1 一般處理

發(fā)病后盡量避免搬動，宜就近治療，以免加重出血，要即時清除口腔內(nèi)分泌物和嘔吐物；嚴密觀察呼吸、血壓、脈搏、神志和瞳孔變化；維持營養(yǎng)及水電解質(zhì)平衡；做好皮膚、泌尿道護理。

4.1.2 內(nèi)科治療

患者意識清醒，雙瞳孔等大，光反應(yīng)存在，位于大腦半球的血腫＜30mL，丘腦血腫＜15mL，中線結(jié)構(gòu)移位＜0.5cm等采用內(nèi)科治療。①降低顱內(nèi)壓：減輕腦水腫，防止腦疝形成[1]。宜早期使用脫水藥（多變發(fā)病后6h，若懷疑有持續(xù)性出血；則脫水藥的使用宜在26h后為妥。常用20%甘露醇250 mL，快速靜脈滴注，每6～8h 1次。亦可用呋塞米20～40mg加入50%葡萄糖液，緩慢靜脈注射力，6～8h可重復(fù)1次?；蛴?0%甘油500mL靜脈滴注，每日1次。②控制血壓：一般認為血壓控制在150～180/90～100mmHg（20.0～24.0/12.0～13.3kPa）較為適合。過高易再出血，過低會形成腦供血不足。若收縮壓超過200mmHg（26.7kPa）時，可用25%硫酸鎂20 mL肌內(nèi)注射，每日2次或每日4次；同時加用利尿藥可獲較好效果。若血壓過低應(yīng)使用一定的升壓藥，以保證腦的供血量。③應(yīng)用止血藥物：無肯定療效，但如有消化道出血或凝血障礙時，可選用6-氨基己酸、對羧基芐胺、卡巴克洛（安絡(luò)血）等藥物。

4.1.3 手術(shù)治療

常采用血腫穿刺抽液，腦室引流，開顱血腫清除術(shù)等。

4.2 恢復(fù)期的治療

主要是促進癱瘓肢體和失語的回復(fù)，患肢的被動和主動運動鍛煉、理療、針灸、語言訓(xùn)練；適當使用改善代謝的藥物，如胞二磷膽堿、腦活素、丹參片等。

4.3 治療病例

某男60歲，頭痛、嘔吐、昏迷近2h?；颊咴缟蠝蕚溴憻挄r突然出現(xiàn)劇烈頭痛，并嘔吐4次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，隨后昏迷，由“120”送到醫(yī)院。經(jīng)檢查：深昏迷，GCS6分，BP180/110mmHg，P78次/分鐘，R20次/分鐘，鼾聲，左瞳孔0.6cm，光反應(yīng)消失，右瞳孔0.3cm，光反應(yīng)遲鈍，右側(cè)肢體肌力0級，右側(cè)病理反射陽性。心率齊，心音強，A2＞P2。頭顱CT：左基底節(jié)區(qū)出血約70mL。

診斷：高血壓腦出血（左基底節(jié)區(qū)）；腦疝形成（左溝回疝）；高血壓三期。

治療方案：降血壓，應(yīng)用脫水劑；手術(shù)治療；對癥治療。

[1] 潘均喜.腦出血的治療進展[J].海南醫(yī)學(xué),2009,20(5):390-292.

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：1671-8194（2013）06-0369-02