高血壓性腦出血的術(shù)后整體護(hù)理體會(huì)

楊俊秀 楊素艷

（內(nèi)蒙古阿榮旗中蒙醫(yī)院，內(nèi)蒙古 阿榮旗 162750）

高血壓性腦出血的術(shù)后整體護(hù)理體會(huì)

楊俊秀 楊素艷

（內(nèi)蒙古阿榮旗中蒙醫(yī)院，內(nèi)蒙古 阿榮旗 162750）

目的 總結(jié)腦出血的術(shù)后護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。方法 對(duì)我院 2009 年收治的 44 例高血壓性腦出血術(shù)后患者的臨床護(hù)理資料進(jìn)行分析。結(jié)果 本組患者經(jīng)一年隨訪Ⅰ級(jí) 5 例，Ⅱ級(jí) 24 例，Ⅲ級(jí) 11 例，Ⅳ級(jí) 2 例，Ⅴ級(jí) 2 例，其中 1 例生存半年后死亡。結(jié)論 經(jīng)過(guò)仔細(xì)觀察和細(xì)心的護(hù)理可以減少術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)，提高治愈率，降低病死率，致殘率。

腦出血；術(shù)后；護(hù)理體會(huì)

高血壓性腦出血是神經(jīng)科常見(jiàn)的急癥，是指非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，約占全部腦血管病的20%～30%，病死率高，致殘率高，預(yù)后差的特點(diǎn)[1]。近年來(lái)發(fā)病率有逐年上升的趨勢(shì)。臨床上無(wú)明顯意識(shí)障礙的患者，無(wú)論采取哪種治療，結(jié)果都好。已有明顯意識(shí)障礙的但尚未出現(xiàn)腦疝者，外科治療優(yōu)于內(nèi)科；深昏迷、雙瞳散大，生命體征趨于衰竭者，內(nèi)、外科治療均不理想[2]。隨著CT的普及及手術(shù)指征的明確，接受手術(shù)的患者逐漸增多，不但對(duì)醫(yī)師的診療水平提出新的要求，同時(shí)也對(duì)臨床的護(hù)理工作提出了更高的要求。良好的護(hù)理和臨床指導(dǎo)及術(shù)后的系統(tǒng)康復(fù)指導(dǎo)，可以有效地降低術(shù)后的并發(fā)癥的出現(xiàn)概率，改善預(yù)后，降低患者的病死率、致殘率起到致關(guān)重要的作用。對(duì)我院2009年1月至12月收治的44例采取手術(shù)治療的腦出血患者進(jìn)行整體觀察和精心護(hù)理，得到滿意的效果，現(xiàn)具體匯報(bào)如下。

1 臨床資料

本組病例44例，男24例，女20例年齡45～70歲，均年齡57歲。本組患者均通過(guò)CT確診。其中基底節(jié)區(qū)出血28例，額葉出血8例，顳葉出血8例，破入腦室12例，血腫量在40～120mL不等。深昏迷12例，淺昏迷24例，嗜睡8例。

2 術(shù)前資料收集及準(zhǔn)備

為達(dá)到良好的護(hù)理，取得滿意的護(hù)理效果，術(shù)前收集資料非常重要熟知患者一般情況，生命體征，發(fā)病過(guò)程和既往病史等情況。除積極做好術(shù)前準(zhǔn)備外，還要做好所需藥品及搶救設(shè)備外，更要做好患者及家屬的思想準(zhǔn)備工作。腦出血患者發(fā)病突然病程短，患者往往出現(xiàn)心情焦慮、急躁、心理壓力大，對(duì)治療、手術(shù)過(guò)于緊張或急迫，對(duì)手術(shù)也同樣感到恐懼。因此護(hù)理人員需要運(yùn)用心理學(xué)方法，通過(guò)護(hù)理人員的行為和語(yǔ)言來(lái)改善患者及家屬的情緒，讓患者及家屬對(duì)病情有充分地了解和認(rèn)識(shí)，更好地配合手術(shù)和治療。

3 術(shù)后護(hù)理

3.1 密切觀察病情變化

腦出血患者的多為腦疝形成引起呼吸循環(huán)衰竭而死亡。患者出現(xiàn)腦疝之前首先出現(xiàn)意識(shí)狀態(tài)改變，進(jìn)一步出現(xiàn)瞳孔改變、生命體征的改變，最后出現(xiàn)呼吸循環(huán)衰竭臨床死亡。因此嚴(yán)密觀察患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓、瞳孔及意識(shí)狀態(tài)的變化可以及時(shí)了解患者的病情為搶救贏得寶貴時(shí)間。

3.1.1 意識(shí)狀態(tài)觀察

患者術(shù)后的意識(shí)狀態(tài)的變化是判斷病情及的預(yù)后重要指標(biāo)。GLS評(píng)分可以直觀反應(yīng)患者的意識(shí)障礙程度。評(píng)分升高說(shuō)明意識(shí)障礙好轉(zhuǎn)，評(píng)分降低說(shuō)明意識(shí)障礙加重。同時(shí)對(duì)引流袋引出的引流液的色、量進(jìn)行詳細(xì)記錄，如引流液呈鮮紅色，或引流量增多均說(shuō)明有新鮮出血，及時(shí)通知醫(yī)師采取措施及時(shí)處理。

3.1.2 瞳孔的觀察

瞳孔的變化在神經(jīng)外科是判斷病情變化的另一項(xiàng)重要指標(biāo)。瞳孔是否等大等圓，對(duì)病情加重，出現(xiàn)腦疝，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師并配合醫(yī)師積極搶救。

3.1.3 生命體征得觀察

我科對(duì)術(shù)后患者采用6參數(shù)監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行心電、血氧持續(xù)監(jiān)測(cè)，血壓每30min測(cè)量一次，應(yīng)用有效的降壓藥物控制血壓在160～120/90～70mmHg之間。血壓過(guò)低影響腦灌注，增加腦梗死發(fā)生的概率，血壓過(guò)高可引起再出血加重病情。體溫的變化可以由吸收熱、肺部感染、泌尿系感染造成。出現(xiàn)體溫升高采取物理方法降溫，因?yàn)槲锢矸椒ń禍夭涣挤磻?yīng)小，可控。目前主要采取酒精浴、冰帽降溫，同時(shí)冰帽降溫可以減慢腦細(xì)胞代謝，降低腦細(xì)胞耗氧量，有效保護(hù)腦組織。

3.2 引流管護(hù)理

腦出血患者術(shù)后常常放置引流管，術(shù)后一定保持引流管通暢，護(hù)理時(shí)要注意勿使引流管扭曲、脫落。引流管敷料要定時(shí)更換，保持敷料清潔干燥，并準(zhǔn)確記錄引流液的色和量，如有異常及時(shí)通知醫(yī)師處理。

3.3 保持呼吸道通暢

本組患者均有不同程度意識(shí)障礙，不能自行排痰，極易除出現(xiàn)墜積性肺炎和呼吸道感染。保持呼吸道通暢，維持良好的血氧飽和度對(duì)降低腦水腫，減低腦代謝起到致關(guān)重要的作用。

3.3.1 體位

患者采取頭高位15°～30°，以減輕腦水腫[3]，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道成直線，每1～2h拍背一次，順序由下而上，自邊緣到中央順序進(jìn)行，以增加肺部通氣量，促進(jìn)痰液的排出。

3.3.2 吸痰

本組患者均為昏迷患者，半數(shù)有吸煙史，且昏迷患者無(wú)自主排痰，痰液黏稠，呼吸道分泌物多，吸痰是清出呼吸道分泌物最有效、簡(jiǎn)單易行的方法。每次將吸痰時(shí)間控制在10～20s之內(nèi)，吸痰管插入時(shí)不帶負(fù)壓，插入部位及深度要準(zhǔn)確，吸痰管放置到位后加負(fù)壓緩慢拉出吸痰管。患者痰液黏稠時(shí)要給予適量化痰劑，同時(shí)給予霧化吸入稀釋痰液以利于痰液排出。

3.3.3 氣切護(hù)理

患者24h內(nèi)不能清醒的予以氣管切開(kāi)。氣切患者在翻身移動(dòng)時(shí)要注意動(dòng)作輕柔，防止氣管插管脫落，氣管內(nèi)套管每日3次清洗消毒，Q6h氣管插管內(nèi)滴入氯霉素眼藥水，每次2～3滴，氣管插管外口覆蓋濕紗布等保持呼吸道濕潤(rùn)，氣切切口定期換藥，防止切口感染。

3.4 壓瘡的防治

昏迷患者喪失自主活動(dòng)能力，長(zhǎng)時(shí)間保持一個(gè)體位，會(huì)改變受壓部位血液循環(huán)障礙，持續(xù)缺血、缺氧、營(yíng)養(yǎng)不良而導(dǎo)致組織潰爛壞死，引發(fā)壓瘡[4]。壓瘡引起感染是患者術(shù)后發(fā)熱的原因之一。我科采取給與患者徹底清潔皮膚，保持皮膚干燥，體表敷用爽身粉，每1～2h定時(shí)翻身一次，同時(shí)按摩受壓部位，患者使用氣墊按摩床墊等措施，大大地降低了褥瘡的發(fā)生率。

3.5 應(yīng)激性潰瘍的防治

腦出血患者術(shù)后往往伴有上消化道出血，患者術(shù)后禁食24h后予以鼻飼營(yíng)養(yǎng)液，以補(bǔ)充必要的營(yíng)養(yǎng)和水分，同時(shí)又可便于觀察是否有應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。每次進(jìn)行鼻飼時(shí)現(xiàn)抽取胃液，仔細(xì)觀察是否有應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生，如抽出咖啡色胃液說(shuō)明有應(yīng)激性潰瘍，應(yīng)予以禁食，同時(shí)靜滴洛賽克40mg，胃管內(nèi)注入8%正腎冰鹽水，每2h一次，直至出血停止。

3.6 防止泌尿系感染及腎功能衰竭的發(fā)生

腦出血患者術(shù)后不能自行排尿，往往給與留置導(dǎo)尿，由此增加泌尿系感染的發(fā)生概率，且術(shù)后脫水藥物的應(yīng)用可引起腎功能衰竭。首先表現(xiàn)為尿色量的變化，術(shù)后監(jiān)測(cè)腎功能，尿液常規(guī)，觀察引流尿的色量可以及時(shí)了解有無(wú)感染及腎功能衰竭的發(fā)生。患者術(shù)后麻醉期過(guò)后盡早拔除導(dǎo)尿管，改用接尿器接尿，控制甘露醇的用量，盡最大可能去除泌尿系感染及腎功能衰竭發(fā)生的誘因，降低泌尿系感染及腎功能衰竭發(fā)生的可能。

3.7 口腔護(hù)理

當(dāng)人患病時(shí)，由于機(jī)體抵抗力降低，飲水、進(jìn)食減少，口腔內(nèi)的溫度、濕度、食物殘?jiān)m宜微生物生長(zhǎng)，為病原微生物在口腔內(nèi)迅速繁殖創(chuàng)造了條件，容易引起口臭、口腔局部炎癥、潰瘍，導(dǎo)致其他的并發(fā)癥[5]。因此口腔護(hù)理是幫助患者清潔口腔，減少并發(fā)癥的重要措施。清醒患者早晚用淡鹽水漱口，昏迷不能自理患者用生理鹽水清洗口腔，口唇涂以石蠟油，張口呼吸者用濕紗布覆蓋口鼻，已形成口腔潰瘍者外用西瓜霜。

3.8 防止靜脈血栓形成

腦出血患者大部出現(xiàn)一側(cè)肢體偏癱，患肢無(wú)自主活動(dòng)能力，盡早進(jìn)行功能鍛煉，對(duì)術(shù)后患者保持肢體功能的意義重大，術(shù)后24h后對(duì)血壓波動(dòng)不大者即可進(jìn)行肢體按摩[6]。患者病情穩(wěn)定后做各個(gè)關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)及恢復(fù)期肢體的功能訓(xùn)煉，教育患者及家屬積極配合鍛煉，清醒者變被動(dòng)為主動(dòng)活動(dòng)。

3.9 心理護(hù)理

腦出血患者由于生活不能自理，極易出現(xiàn)急躁、易怒、憂慮心里，部分患者甚至出現(xiàn)性格改變。尤其是老年人焦慮、恐懼、孤獨(dú)感更重。因此也對(duì)護(hù)理提出更高的要求，護(hù)理人員要以高度的責(zé)任感和同情心，主動(dòng)熱情、耐心細(xì)致地與患者及家屬溝通，消除其心理障礙，解除思想負(fù)擔(dān)，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療，使各項(xiàng)護(hù)理工作順利進(jìn)行，患者早日恢復(fù)健康。

3.10 康復(fù)護(hù)理

3.1 0.1 康復(fù)護(hù)理的評(píng)定

康復(fù)護(hù)理的評(píng)定包括心理狀況、精神心理狀況、語(yǔ)言功能、認(rèn)知功能、認(rèn)知能力、日常生活能力（ADL）、皮膚狀況、營(yíng)養(yǎng)狀況、排泄情況及社區(qū)環(huán)境等九個(gè)方面[7]。只有對(duì)患者進(jìn)行全面、認(rèn)真、細(xì)致的康復(fù)護(hù)理評(píng)定，才能發(fā)現(xiàn)護(hù)理問(wèn)題，制定合理措施及目標(biāo)?？祻?fù)護(hù)理的評(píng)定需要多次重復(fù)進(jìn)行，康復(fù)護(hù)理過(guò)程往往以康復(fù)護(hù)理部評(píng)定開(kāi)始，又以康復(fù)護(hù)理評(píng)定結(jié)束。

3.1 0.2 康復(fù)護(hù)理的內(nèi)容

早期主要的目的在于預(yù)防并發(fā)癥和繼發(fā)性的損害，培訓(xùn)主要包括體位擺放、定時(shí)翻身練習(xí)等[8]。進(jìn)入軟癱期后，訓(xùn)練主要原則是利用軀干肌的活動(dòng)，通過(guò)聯(lián)合反應(yīng)、共同運(yùn)動(dòng)、姿勢(shì)反射等手段，促使肩胛肌的功能部分恢復(fù)，達(dá)到獨(dú)立完成仰臥位到床邊坐位的轉(zhuǎn)換。進(jìn)入痙攣期后，陪練主要集中在抗痙攣和隨意運(yùn)動(dòng)的誘導(dǎo)，盡可能改善患者功能狀態(tài)，使患者重返社會(huì)。通過(guò)上述對(duì)該組患者的整體護(hù)理，達(dá)到了促進(jìn)腦出血術(shù)后功能恢復(fù)的目的，加快了患者的康復(fù)速度，提高了身體恢復(fù)質(zhì)量，避免了許多并發(fā)癥。

4 結(jié) 果

本組患者均采用ADL（日常生活能力）分級(jí)法：Ⅰ級(jí)：完全恢復(fù)日常生活；Ⅱ級(jí)：部分恢復(fù)或可獨(dú)立生活；Ⅲ級(jí)：需人幫助，扶拐可走；Ⅳ級(jí)：臥床，但保持意識(shí)；Ⅴ級(jí)：植物生存狀態(tài)[9]，評(píng)定預(yù)后。本組患者經(jīng)一年隨訪Ⅰ級(jí)5例，Ⅱ級(jí)24例，Ⅲ級(jí)11例，Ⅳ級(jí)2例，Ⅴ級(jí)2例，其中1例生存半年后死亡。

5 討 論

高血壓性腦出血屬于急、危重病例，是高血壓病的并發(fā)癥之一。近年來(lái)發(fā)病年齡有年輕化得趨勢(shì)。高血壓性腦出血的治療是具有選擇性，血腫量少的，Ⅰ級(jí)的可以采取內(nèi)科治療，Ⅴ級(jí)患者已處于衰竭，手術(shù)很難奏效，故很少考慮；血腫量大的，Ⅲ積患者最適宜手術(shù)治療；Ⅱ、Ⅳ級(jí)的患者絕大多數(shù)也適合手術(shù)[10]。高血壓性腦出血患者的術(shù)后護(hù)理工作是細(xì)致而繁重的，術(shù)后護(hù)理的質(zhì)量關(guān)系到患者生存及生活質(zhì)量。護(hù)理人員要具有高度的責(zé)任感和熟練過(guò)硬的技術(shù)，通過(guò)細(xì)致密切的觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情的細(xì)微變化。精心的護(hù)理，積極地預(yù)防并發(fā)癥，促進(jìn)機(jī)體功能的恢復(fù)，對(duì)提高治療效果和減少病死率、致殘率具有重要的意義。

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