腎盂癌誤診、漏診分析（附4例報(bào)道）

王 鴻 劉 波 李步堂

（南陽(yáng)市第一人民醫(yī)院 泌尿外科，河南 南陽(yáng) 473000）

腎盂癌誤診、漏診分析（附4例報(bào)道）

王 鴻 劉 波 李步堂

（南陽(yáng)市第一人民醫(yī)院 泌尿外科，河南 南陽(yáng) 473000）

目的 探討腎盂癌的診斷經(jīng)驗(yàn)，減少誤、漏診率。方法 回顧性分析經(jīng)治的 4 例特殊腎盂癌患者，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)資料。結(jié)果 2 例術(shù)前影像學(xué)報(bào)告為腎癌，術(shù)后證實(shí)為腎盂癌；1例腎盂癌并腎結(jié)石患者于經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤；1例早期未發(fā)現(xiàn)腫瘤，追蹤復(fù)查 1 年余后影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)。結(jié)論 腎盂鱗狀細(xì)胞癌及較大的腎盂移行上皮癌與腎癌不易區(qū)別；彩超可作為腎盂癌早期篩查和隨訪復(fù)查的有益手段；CT平掃、增強(qiáng)或加三維重建可作為腎盂癌與腎癌鑒別的重要參考依據(jù)。

腎盂癌；誤診；漏診

回顧性分析2008年7月至2011年5月在我院就診過(guò)程中出現(xiàn)過(guò)誤診或漏診的4例腎盂癌患者，總結(jié)有關(guān)腎盂癌的診斷經(jīng)驗(yàn)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組腎盂癌4例，左側(cè)2例，右側(cè)2例；男3例，女1例；年齡42～75歲，平均58.5歲。其中，腎盂移行細(xì)胞癌3例，鱗狀細(xì)胞癌1例；腎盂癌合并腎結(jié)石1例。以間斷無(wú)痛肉眼血尿?yàn)槭装l(fā)癥狀者3例，以發(fā)現(xiàn)腎結(jié)石后伴發(fā)肉眼血尿者1例；4例患者入院時(shí)均伴有鏡下血尿，1例伴有中度貧血。

1.2 診斷方法

4例腎盂癌患者均行尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查，僅1例可疑陽(yáng)性。1例彩超、CT平掃報(bào)告腎腫瘤，但依據(jù)血尿癥狀、腫瘤形態(tài)位置等臨床經(jīng)驗(yàn)確立腎盂癌診斷；1例彩超、IVU、CT平掃加增強(qiáng)均報(bào)告腎癌，但依據(jù)增強(qiáng)CT三期成像特點(diǎn)曾提出腎盂癌質(zhì)疑；1例依據(jù)B超、IVU檢查按腎結(jié)石行PCNL術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)并取活檢證實(shí)；1例早期彩超、IVU、CT檢查均無(wú)明顯陽(yáng)性特征，反復(fù)彩超復(fù)查1年余始發(fā)現(xiàn)腎盂內(nèi)占位，進(jìn)一步行IVU等尿路造影證實(shí)。

2 結(jié) 果

本組4例患者，最終均行術(shù)后病理檢查證實(shí)診斷，其中腎盂移行細(xì)胞癌3例，腎盂鱗狀細(xì)胞癌1例。反饋術(shù)前檢查，4例尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查，僅1例可疑陽(yáng)性；4例彩超檢查，2例誤診，1例漏診，1例反復(fù)復(fù)查對(duì)比后發(fā)現(xiàn)病灶；3例IVU檢查，1例誤診，1例漏診，1例復(fù)查后發(fā)現(xiàn)病灶；2例CT平掃檢查均誤診，其中1例經(jīng)CT增強(qiáng)檢查提示正確診斷。

3 討 論

3.1 臨床表現(xiàn)

腎盂癌最常見(jiàn)癥狀為肉眼血尿，可達(dá)80%～90%，一般為間斷無(wú)痛全程肉眼血尿，但有血塊通過(guò)輸尿管時(shí)，也可引起明顯的腎絞痛；少數(shù)患者僅有鏡下血尿，可伴有腰部鈍痛不適；部分患者可同時(shí)伴發(fā)輸尿管或膀胱癌；晚期可出現(xiàn)消瘦、貧血、下肢水腫、骨痛等癥狀。

3.2 輔助檢查

①排泄性尿路造影（IVU）：以往將其作為首選檢查方法，表現(xiàn)為腎盂內(nèi)充盈缺損，外形多不規(guī)則，與集合系統(tǒng)管壁相連續(xù)，對(duì)較小的乳頭狀移行上皮癌診斷價(jià)值大；缺點(diǎn)是[1]，腫瘤較大時(shí)不易與腎實(shí)質(zhì)腫瘤鑒別，腎功能不全時(shí)顯影不良，不能發(fā)現(xiàn)腎盂外病變，不能準(zhǔn)確分期。本組1例腎盂癌病灶較大，輕度壓迫征象傾向腎腫瘤診斷，造成誤診；1例腎結(jié)石合并腎盂癌患者，造影顯影差，未發(fā)現(xiàn)腎盂內(nèi)占位影像；1例早期腎盂癌患者，經(jīng)隨訪復(fù)查IVU，證實(shí)診斷。②膀胱鏡檢和逆行腎盂造影：不但能達(dá)到排泄性造影的診斷效果，還能觀察膀胱病變、輸尿管口噴血情況，并能收集腎盂尿液行脫落細(xì)胞學(xué)檢查，增加其準(zhǔn)確性。缺點(diǎn)為有創(chuàng)檢查，可能插管失敗。③腎盂穿刺造影：在排泄性造影或逆行造影失敗或無(wú)法進(jìn)行時(shí)可選擇使用。但作為有創(chuàng)檢查，腫瘤沿穿刺通道種植、擴(kuò)散的可能性比較大，應(yīng)慎重選擇。④超聲：典型表現(xiàn)為在積水?dāng)U張腎盂腔內(nèi)見(jiàn)中等或稍低團(tuán)狀回聲[2]，其優(yōu)點(diǎn)為無(wú)創(chuàng)、操作簡(jiǎn)單、廉價(jià)；但其分辨率較低，對(duì)腫瘤分期分級(jí)意義較小，多在篩查時(shí)選用。本組4例超聲檢查，2例誤診為腎腫瘤；1例伴腎結(jié)石患者漏診；1例早期腫瘤較小，未能發(fā)現(xiàn)，反復(fù)復(fù)查后發(fā)現(xiàn)。因此，彩超可作為腎盂癌早期篩查和隨訪復(fù)查的有益手段。⑤CT：腎盂癌的特征性CT表現(xiàn)為平掃腫塊密度高于尿液[3,4]，低于腎實(shí)質(zhì)，呈低或等密度；腫塊主要以腎門(mén)為中心外向生長(zhǎng)，腎輪廓規(guī)則增大，外形大致正常。增強(qiáng)后三期掃描對(duì)腎盂癌的診斷價(jià)值很大，皮質(zhì)期的輕-中度強(qiáng)化有利于同腎癌、血塊、結(jié)石等鑒別；實(shí)質(zhì)期大多數(shù)為輕度持續(xù)強(qiáng)化與正常腎實(shí)質(zhì)的明顯強(qiáng)化相區(qū)別，有利于了解病灶的浸潤(rùn)深度；延遲期則密度有不同程度的降低，排泄期腎盂內(nèi)充滿高密度造影劑，可顯示腫瘤形成的充盈缺損及腎盂壁的不規(guī)則缺損，在很大程度上達(dá)到了尿路造影的目的。CTU（三維重建）技術(shù)不斷進(jìn)步[3]，其成像效果明顯優(yōu)于IVU，但其費(fèi)用和技術(shù)要求高，有待逐步推廣。本組2例患者行CT平掃檢查，因腫瘤較大，偏向腎臟一極，均誤診為腎腫瘤，其中1例行增強(qiáng)CT檢查，根據(jù)三期成像的特點(diǎn)提出腎盂腫瘤可能；另1例患者因早期腫瘤過(guò)小，CT不能發(fā)現(xiàn)。CT平掃、增強(qiáng)或加三維重建對(duì)腎盂癌的檢查有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，并可與腎實(shí)質(zhì)性腫瘤進(jìn)行鑒別，可作為腎盂癌的重要診斷依據(jù)。⑥磁共振成像（MRI）：其軟組織分辨力高，多信號(hào)特征，有助于綜合分析和鑒別診斷；增強(qiáng)時(shí)其對(duì)比劑幾乎沒(méi)有腎毒性，適合于對(duì)碘過(guò)敏或腎功能不全者的檢查；無(wú)電離輻射損傷。缺點(diǎn)是對(duì)細(xì)小陽(yáng)性結(jié)石的顯示不佳，對(duì)MRI檢查禁忌證者不能使用。⑦尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查：是最傳統(tǒng)、侵襲性最小的檢查，但敏感性較差，對(duì)低分級(jí)腫瘤的假陰性率較高，可作為參考檢查。熒光原位雜交技術(shù)，簡(jiǎn)稱FISH，診斷尿路上皮癌總體敏感度約74.7%[5]，顯著高于尿細(xì)胞學(xué)檢測(cè)，特異度約92.3%，無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便易行，是近幾年大家關(guān)注的熱點(diǎn)，但費(fèi)用較高。⑧輸尿管鏡和（或）經(jīng)皮腎鏡檢查術(shù)：優(yōu)點(diǎn)是可以直接觀察腎盂腔內(nèi)病變，可取活檢送病理檢查，確診率高；缺點(diǎn)是“有創(chuàng)”，可能引起腫瘤隨尿路擴(kuò)散或沿穿刺通道種植轉(zhuǎn)移，需慎重選擇，但對(duì)于高度懷疑的病例，可作為手術(shù)前的確診手段。

3.3 診斷

腎盂癌診斷主要依據(jù)無(wú)痛全程肉眼血尿病史及影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)腎盂內(nèi)占位性病變。但早期腎盂癌較小時(shí)，影像學(xué)檢查不易發(fā)現(xiàn)，容易出現(xiàn)漏診，需堅(jiān)持反復(fù)復(fù)查，以免延誤病情；腎盂癌晚期，瘤體增大壓迫周邊腎盂腎盞、侵犯腎實(shí)質(zhì)，容易誤診為腎癌，需行增強(qiáng)CT、CTU、FISH等完善檢查，鑒別診斷。長(zhǎng)期慢性炎癥刺激是腎盂癌發(fā)病的重要因素之一，因此對(duì)于腎結(jié)石伴感染的患者，應(yīng)考慮伴發(fā)腎盂癌的可能，以防漏診。腎盂癌的最終確診仍需病理診斷。

[1] 徐朝霞,張學(xué)昕,龔雪鵬,等.腎盂癌的影像學(xué)分析[J].實(shí)用放射學(xué)雜志,2008,24(4):509-511.

[2] 張衛(wèi)兵,陳建,陶曉燕,等.彩色多普勒超聲對(duì)腎盂癌的診斷價(jià)值[J].臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志,2008,10(11):791-792.

[3] 葛芳清,韓希年.腎盂癌多層螺旋CT多期增強(qiáng)掃描診斷分析[J].實(shí)用放射學(xué)雜志,2009,25(4):522-524.

[4] 李震,胡道予.腎盂癌的影像學(xué)表現(xiàn)及價(jià)值[J].現(xiàn)代泌尿生殖腫瘤雜志,2009,1(2):116-119.

[5] 李偉,梁建波,韋華玉,等.應(yīng)用熒光原位雜交技術(shù)診斷尿路上皮癌的臨床研究[J].中國(guó)癌癥雜志,2010,20(1):36-39.

R737.11

：B

：1671-8194（2013）06-0291-02