66例宮腔粘連分離術(shù)對其妊娠結(jié)局及相關(guān)因素探討

黃 露 黃 婷

（廣州開發(fā)區(qū)醫(yī)院，廣東 廣州 510730）

66例宮腔粘連分離術(shù)對其妊娠結(jié)局及相關(guān)因素探討

黃 露 黃 婷

（廣州開發(fā)區(qū)醫(yī)院，廣東 廣州 510730）

宮腔粘連；宮腔粘連分離術(shù)；妊娠結(jié)局

宮腔粘連（intrauterine adhesions，IUA）是指創(chuàng)傷引起的子宮內(nèi)膜基底層脫落和損傷導致子宮壁相互黏著形成的粘連。臨床表現(xiàn)為閉經(jīng)或月經(jīng)較少、周期性腹痛、繼發(fā)性不孕與妊娠異常。宮腔鏡下行宮腔粘連分離術(shù)（transcervical resection of adhesions，TCRA）是目前公認的標準治療方法。但TCRA術(shù)后雖然月經(jīng)基本改善，妊娠率仍較低，足月妊娠率則更低。生育問題是目前宮腔粘連患者就診的最根本目的。

迄今對宮腔粘連性不孕尚無更好的治療方案，而有關(guān)影響TCRA術(shù)后妊娠結(jié)局的因素已得到了廣泛關(guān)注。本研究回顧分析了66例行TCRA的宮腔粘連患者的資料，探討其妊娠結(jié)局及相關(guān)因素。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2009年1月至2011年12月在本院行TCRA術(shù)的宮腔粘連患者66例?；颊咂骄挲g（28.5±3.6）歲?；颊呔猩?，排除明顯異常內(nèi)分泌，腹腔鏡探查排除子宮內(nèi)膜異位癥及多囊卵巢綜合征，無雙側(cè)輸卵管堵塞，丈夫精液正常。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)時機：月經(jīng)干凈后3～7d內(nèi)施術(shù)。術(shù)前常規(guī)擦洗陰道3d，術(shù)前2h陰道內(nèi)放置米索前列醇400μg以軟化宮頸。手術(shù)過程：采用日本Olympus公司產(chǎn)27F被動式連續(xù)灌流等離子電切鏡，在全身麻醉及腹腔鏡監(jiān)護下行TCRA，術(shù)中汽化電切功率為180W，膨?qū)m液為生理鹽水，膨?qū)m壓力100mmHg。66例患者行TCRA術(shù)共74次，6例分離2次，1例分離3次。1例術(shù)中發(fā)生子宮穿孔，在腹腔鏡監(jiān)護下行修補術(shù)。所有病例術(shù)后給予抗生素3d，行雌孕激素序貫治療3個周期，中重度粘連者放置宮內(nèi)單環(huán)節(jié)育器，術(shù)后2～3個月取出。術(shù)后隨訪6～48個月。

2 結(jié) 果

2.1 TCRA術(shù)后的妊娠結(jié)局

66例術(shù)后妊娠34例（40例次，其中6例妊娠2次）。妊娠率51.5%（34/66），足月妊娠率57.5%（23/40），流產(chǎn)率35.0%（14/40），14例均發(fā)生在妊娠早期；26例存活胎中3例（11.5%）早產(chǎn)，2例（7.7%）胎位不正，1例（3.9%）前置胎盤，1例（3.9%）胎盤植入，6例（23.1%）胎盤粘連，5例（19.2%）產(chǎn)后大出血，其中3例行輸血治療；26例獲得存活胎兒中17例為剖宮產(chǎn)，剖宮產(chǎn)率65.4%（17/26）。其產(chǎn)科并發(fā)癥發(fā)生率及剖宮產(chǎn)率明顯高于普通人群。

2.2 TCRA術(shù)后妊娠時間

妊娠時間距粘連分離手術(shù)時間2～38個月，中位數(shù)為8.0個月。大部分患者在術(shù)后1年內(nèi)妊娠，隨著術(shù)后時間延長，妊娠概率明顯降低。

2.3 TCRA術(shù)后妊娠結(jié)局的相關(guān)因素

TCRA術(shù)后妊娠結(jié)局與術(shù)后月經(jīng)是否恢復正常、術(shù)后宮腔是否發(fā)生再粘連及術(shù)后年限，均有明顯相關(guān)性（P＜0.01）。其中術(shù)后月經(jīng)恢復正常46例，妊娠率60.9%（28/46），術(shù)后月經(jīng)未改善20例，妊娠率僅30.0%（6/20）；宮腔形態(tài)恢復正常44例，妊娠率65.9%（29/44），而宮腔再度粘連22例，妊娠率僅22.7%（5/22）。

3 討 論

3.1 宮腔粘連的病因

導致IUA的常見原因有：①主要與宮腔操作有關(guān)[1,2]。妊娠是IUA最重要的誘發(fā)因素。Schenker等報道91%的IUA與妊娠相關(guān)宮腔操作有關(guān)，其中流產(chǎn)后行清宮術(shù)占66.7%，產(chǎn)后行清宮術(shù)占21.5%。這是由于妊娠期高雌激素水平下子宮壁軟，因此很難控制刮宮深度，術(shù)中刮宮過深，很容易損傷子宮內(nèi)膜基底層而使子宮肌層暴露，阻礙了子宮內(nèi)膜修復，從而導致IUA。人工流產(chǎn)時不規(guī)范的宮腔手術(shù)操作是引起IUA的主要原因，反復吸刮宮頸管或刮宮時動作粗暴，均可造成宮頸管內(nèi)膜、子宮內(nèi)膜及肌層的過度損傷而導致IUA。此外，非妊娠期子宮創(chuàng)傷引起IUA的病例也有報道，如子宮肌瘤剔除術(shù)、診斷性刮宮術(shù)、剖腹產(chǎn)及子宮填塞等[3,4]。②宮內(nèi)感染是否導致IUA仍有爭議，沒有研究證明感染與IUA直接相關(guān)，但可促使IUA進一步發(fā)展。尤其是子宮內(nèi)膜亞急性或慢性感染。子宮內(nèi)膜、宮頸管感染，尤其是反復人工流產(chǎn)，子宮內(nèi)膜損傷及感染機會增多，造成宮腔粘連的可能性增大；也可因藥物流產(chǎn)后，絨毛組織排出，但蛻膜組織長期殘留宮腔內(nèi)影響子宮收縮，引起長時間流血，繼發(fā)宮內(nèi)感染，導致宮腔粘連。③女性繼發(fā)生殖器結(jié)核是引起IUA的顯著高發(fā)因素。其導致的IUA往往是嚴重性粘連，整個宮腔閉鎖，內(nèi)膜破壞，臨床表現(xiàn)為閉經(jīng)，預后較差。成九梅等報道345例IUA患者中，由子宮內(nèi)膜結(jié)核引起的重度IUA 14例，占8.8%，經(jīng)宮腔鏡手術(shù)治療后妊娠率為0，3個月后14例患者均再次復發(fā)為重度粘連。④子宮先天畸形。⑤遺傳因素。

3.2 TCRA術(shù)后妊娠的可能性

宮腔鏡檢查是目前宮腔粘連最準確的診斷方法，是診斷IUA的金標準，并可同時行準確的鏡下粘連分離術(shù)及輸卵管插管通液術(shù)，避免了盲目分離的弊端，是目前診治IUA的首要選擇。本組資料中，術(shù)后妊娠率51.5%，足月妊娠率34.8%。與大樣本資料基本一致。但由于IUA常使宮腔變形，狹窄，甚至閉鎖等，粘連切除手術(shù)操作難度大，易發(fā)生子宮穿孔，故建議術(shù)中最好在腹腔鏡或B超監(jiān)視下由經(jīng)驗較豐富的婦科內(nèi)鏡?？漆t(yī)師施術(shù)。

本組所有患者均在腹腔鏡監(jiān)護下行TCRA術(shù)。其中1例重度宮腔粘連患者共行3次TCRA術(shù)。第一次手術(shù)術(shù)中發(fā)生子宮穿孔，腹腔鏡下行修補術(shù)，術(shù)后恢復良好，并于術(shù)后第6個月妊娠。因產(chǎn)后出現(xiàn)月經(jīng)量明顯減少遂宮腔鏡復查發(fā)現(xiàn)宮腔再次發(fā)生重度粘連，又行二次TCRA手術(shù)，且于第三次手術(shù)后第10個月妊娠。2次妊娠均為足月順產(chǎn)，但均發(fā)生胎盤粘連及產(chǎn)后大出血。

通過本研究我們認為，提高術(shù)后月經(jīng)恢復率及宮腔形態(tài)恢復率是進一步提高術(shù)后獲得存活胎兒概率的可行途徑。

本研究還提示，大部分患者在術(shù)后1年內(nèi)妊娠（中位數(shù)8.0個月），且隨著時間延長，妊娠概率將明顯下降。本組資料中有1例輕度宮腔粘連未放置節(jié)育環(huán)的患者在術(shù)后第2個月即妊娠，故TCRA術(shù)后開始妊娠的時機，建議積極爭取術(shù)后1年內(nèi)最佳妊娠時間，2年內(nèi)仍未妊娠可考慮行體外受精和胚胎移植等輔助生育技術(shù)以改善TCRA術(shù)后的妊娠結(jié)局。

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