60例外傷性肝破裂的外科診治

張勝利

（安微五河縣人民醫(yī)院急診科，安徽 蚌埠 233300）

60例外傷性肝破裂的外科診治

張勝利

（安微五河縣人民醫(yī)院急診科，安徽 蚌埠 233300）

目的 分析總結(jié)外傷性肝破裂診斷要點(diǎn)和外科治療方法，總結(jié)救治經(jīng)驗(yàn)。方法 對(duì)我院 60 例外傷性肝破裂患者診斷過(guò)程回顧性分析，因患者病情較重，保守治療不可靠而實(shí)施外科治療。結(jié)果 60 例患者均得到準(zhǔn)確及時(shí)的診斷，傷后 30min～8h 內(nèi)實(shí)施手術(shù)，56 例患者痊愈，治愈率 93.3%。3 例患者失血性休克死亡，另 1 例患者 MODS 死亡。結(jié)論 外傷性肝破裂的診斷依賴與腹部外傷史，腹膜刺激癥，失血表現(xiàn)以及診斷性腹穿抽出不凝血等，腹部 B 超和 CT 平掃對(duì)診斷Ⅰ、Ⅱ級(jí)肝破裂意義顯著。外科治療的原則為清創(chuàng)、止血、引流，消除膽汁漏。

外傷性肝破裂；診斷；外科治療

外傷性肝破裂是腹部外傷急診較為常見(jiàn)的病例，有報(bào)道稱18.6%的腹部損傷為肝破裂傷，病死率高達(dá)21.2%[1]。外傷性肝破裂常見(jiàn)致病因有高空墜落、交通事故等鈍性傷，刀槍刺傷等銳性傷。肝破裂常合并其他器官損傷，如失血性休克，脾腎裂傷，肋骨骨折刺傷胸膜、肺部等損傷，產(chǎn)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，甚至多器官功能衰竭，不利于患者良好預(yù)后。我院對(duì)近期收治60例外傷性肝破裂患者早期診斷，積極外科處理，取得一定效果，病死率明顯下降，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選自2010年7月至2012年7月間我院收治外傷性肝破裂行外科治療患者60例，其中男性44例，女性16例。年齡15～57歲，平均年齡38.6歲?；颊呷朐簳r(shí)間距受傷30min～8h不等，平均5.7h。其中交通事故致傷28例，高空墜落致傷17例，刀槍刺入10例，斗毆致傷3例，其他原因2例。肝臟損傷累及左葉者17例（28.3%），累及右葉者31例（51.7%），另12例患者雙側(cè)肝葉均有不同程度受損。

1.2 臨床診斷

60例患者入院時(shí)均有不同程度腹痛，詢問(wèn)病史均有腹部受傷史，10例開放性外傷患者腹部傷口對(duì)應(yīng)肝臟位置，50例閉合性損傷患者中43例腹膜刺激癥明顯，壓痛反跳痛存在。23例患者失血量較大，生命體征不穩(wěn)，血壓下降，存在嘔血或黑便。45例患者行診斷性腹穿，其中41例抽出不凝血，2例患者改變體位側(cè)臥位亦抽出少量不凝血。

1.3 外科治療

外傷性肝破裂Ⅰ、Ⅱ級(jí)病情較為穩(wěn)定患者可采取保守治療，失血較多，積極補(bǔ)液抗休克治療后血壓不穩(wěn)，腹膜刺激癥明顯，合并腹部其他器官損傷時(shí)應(yīng)積極轉(zhuǎn)入外科剖腹探查。我科60例患者病情較為兇險(xiǎn)，剖腹發(fā)現(xiàn)出血灶后消毒紗布?jí)浩瘸鲅课?，夾閉肝蒂后止血確切。17例Ⅰ、Ⅱ級(jí)肝損傷患者單純縫合撕裂部位，血腫較大者需切開血腫包膜，清除裂口血塊，辨別失活壞死肝組織，結(jié)扎離斷膽管，可將大網(wǎng)膜填塞入裂口，利于止血且提高縫合牢固性[2]，我院Ⅲ級(jí)損傷患者34例均采取以上措施。Ⅳ、Ⅴ級(jí)肝破裂患者根據(jù)損傷特點(diǎn)選擇清創(chuàng)式肝不規(guī)則切除術(shù)，保留有活性肝組織，夾閉離斷部位血管和膽道。所有患者術(shù)后均留有多孔腹腔引流管，引流腹腔積血和漏出的膽汁。

2 結(jié) 果

60例患者均得到及時(shí)準(zhǔn)確的診斷，按AAST診斷標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ型5例（8.3%），Ⅱ型12例（20%），Ⅲ型34例（56.7%），Ⅳ型6例（10%），Ⅴ型3例（5%）。60例患者有腹痛，腹膜刺激癥，嘔血黑便等臨床表現(xiàn)，診斷性腹穿抽出不凝血，B超，腹部CT平掃等支持外傷性肝破裂的診斷。入院時(shí)有失血性休克患者一邊輸血補(bǔ)液抗休克，同時(shí)積極準(zhǔn)備開腹手術(shù)，開腹后根據(jù)肝臟破損程度選擇合適的手術(shù)方式，術(shù)后放置引流。56例患者順利度過(guò)手術(shù)期，恢復(fù)良好，4例死亡病例中3例失血量大，入院就診不及時(shí)，搶救無(wú)效死亡，另1例全身多個(gè)臟器受損嚴(yán)重，合并腎撕裂，肋骨骨折刺破肺部后多器官功能衰竭（MODS）死亡，總病死率6.7%。

3 討 論

3.1 外傷性肝破裂的診斷依賴于腹部外傷病史，臨床表現(xiàn)，影像學(xué)表現(xiàn)以及診斷性腹穿等?；颊呷朐汉笤儐?wèn)病史常有擠壓碰撞、暴力打擊等鈍性受挫或刀槍彈片等銳器穿刺致傷史，因右肝較大且缺乏肋骨保護(hù)，臨床右肝破裂多于左葉。肝破裂患者與脾破裂臨床表現(xiàn)較為相似，失血量大（＞800mL）時(shí)可出現(xiàn)失血性休克。但肝破裂后膽汁漏出刺激腹膜，腹痛明顯，膽汁性腹膜炎壓痛反跳痛存在。診斷性腹穿對(duì)肝破裂出血的診斷準(zhǔn)確率高達(dá)90%，穿刺抽出不凝血為診斷出血金標(biāo)準(zhǔn)，患者出血量少時(shí)，可使患者側(cè)臥，與腹部最低點(diǎn)穿刺抽血[3]。B超能清晰顯示腹腔有無(wú)積血，觀察肝臟被膜完整性，發(fā)現(xiàn)血腫和撕裂部位。CT不但能顯示積血量，對(duì)肝破裂灶的位置、深度以及腹部其他臟器情況均有良好的顯示。外傷性肝破裂患者，特別是鈍性致傷者往往合并其他器官不同程度受損，臨床?？梢?jiàn)脾、腎、胰腺受傷，肋骨骨折，胸膜、肺刺傷，頭顱骨折，腦震蕩等，臨床診斷時(shí)應(yīng)引起注意，應(yīng)全面檢查，避免遺漏。

3.2 外傷性肝破裂患者出血少血壓穩(wěn)定，無(wú)其他器官受損時(shí)可考慮保守治療，但不符合內(nèi)科保守治療指征者應(yīng)及時(shí)開腹。開腹后根據(jù)肝臟受損程度選擇合適手術(shù)方式：Ⅰ、Ⅱ型裂口較淺出血少者可采用肝單純縫合術(shù)；肝臟裂傷程度重，活動(dòng)性出血經(jīng)清創(chuàng)后不能確切止血者可采用大網(wǎng)膜、人工材料填補(bǔ)覆蓋傷口止血，稱肝周堵塞術(shù)[4]；裂口累及肝臟大血管或膽管、粉碎性肝破裂者，壓迫結(jié)扎止血效果不佳可考慮肝切除術(shù)。術(shù)后建立通暢引流，吸取滲血和膽汁，預(yù)防性應(yīng)用抗生素，降低并發(fā)癥發(fā)生率。

[1] 陸廣田,單潤(rùn)羽,楊維.淺談98例外傷性肝破裂的診療分析[J].中華創(chuàng)傷雜志,2008,12(5):33-35.

[2] 羅琴翠,賀恒能.腹部閉合傷致肝破裂46例診療分析[J].福建醫(yī)藥雜志,2006,38(17):10-11.

[3] 蔣科晨,許建邦,夏合麗.外傷性肝破裂合并肝后下腔靜脈撕裂39例診治體會(huì)[J].中國(guó)保健營(yíng)養(yǎng)·中旬刊,2008,39(2):49-51.

[4] 朱書勤,祁連武.75例外傷性肝破裂大出血的護(hù)理體會(huì)[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥雜志,2010,25(7):17-18.

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：1671-8194（2013）06-0157-02