原發(fā)性肝癌的外科治療進(jìn)展

蔣 揚(yáng)

（曲靖市第一人民醫(yī)院肝膽外科，云南 曲靖 655000）

原發(fā)性肝癌的外科治療進(jìn)展

蔣 揚(yáng)

（曲靖市第一人民醫(yī)院肝膽外科，云南 曲靖 655000）

目的 探討原發(fā)性肝癌的外科治療手段。方法 對原發(fā)性肝癌的外科治療手段做一綜述。結(jié)果 肝部分切除術(shù)、肝移植術(shù)及局部治療使原發(fā)性肝癌的治愈率和長期生存率得到明顯的提高。結(jié)論 外科手術(shù)切除仍是治療肝癌的首選及最為有效的手段。

原發(fā)性肝癌；外科治療；肝切除；肝移植

原發(fā)性肝癌是常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，據(jù)統(tǒng)計全世界每年新發(fā)肝癌患者約為60萬，居惡性腫瘤第5位。而我國每年新患肝癌人數(shù)約占世界新發(fā)肝癌人數(shù)的55%，發(fā)病率已超過50/10萬人，肝癌已成為影響國人健康的第2大腫瘤。原發(fā)性肝癌的治療是以外科手術(shù)治療為主的綜合治療，手術(shù)治療包括局部肝部分切除術(shù)和肝移植，隨著外科治療技術(shù)的不斷提高，原發(fā)性肝癌的治愈率和長期生存率也有明顯的提高。

1 肝切除術(shù)

1.1 術(shù)前評估

肝切除術(shù)能最大限度地完整切除腫瘤，使切緣無殘留腫瘤；最大限度地保留正常肝組織，降低手術(shù)病死率及手術(shù)并發(fā)癥。因此對于術(shù)前的選擇和肝臟儲備功能的評估是肝癌手術(shù)治療的關(guān)鍵點。對肝臟儲備功能評估通常采用Child-Pugh分級和吲哚氰綠（ICG）清除試驗。

Child-Pugh評分被認(rèn)為是肝功能分級的金標(biāo)準(zhǔn)[1]。但事實上Child-Pugh評分遠(yuǎn)不能充分、真實反應(yīng)肝臟的儲備功能及肝臟對手術(shù)切除的耐受度[2]并且有其一定的局限性，選擇性肝切除患者的Child-Pugh評分大多為A級，但其術(shù)后仍有肝功能衰竭和死亡的病例報道。研究發(fā)現(xiàn)，我國大多數(shù)肝癌患者合并乙型肝炎相關(guān)性肝硬化，肝硬化的嚴(yán)重程度有輕重之分，而肝功能Child-Pugh分級并不能完全反映肝硬化和門靜脈高壓的嚴(yán)重程度，部分Child-PughA級的患者可能已經(jīng)出現(xiàn)嚴(yán)重肝硬化和肝功能損害[3]。

吲哚氰綠15min潴留率（ICG15）同樣是常用的肝儲備功能評估方法。ICG一定程度上反映肝儲備功能。對于中晚期HCC，一般Child-Pugh為A級、HVPG（肝靜脈壓力梯度）＜12mmHg且ICG15＜20%代表肝儲備功能良好且門靜脈高壓在可接受手術(shù)范圍。

肝臟體積是評估肝切除術(shù)患者肝臟儲備功能的有效且簡便的方法，對于腫瘤直徑＞3cm的肝癌，可以采用CT和（或）MRI掃描，計算預(yù)期切除后剩余肝臟的體積，即標(biāo)準(zhǔn)殘肝體積（SRLV）。其對預(yù)測患者術(shù)后發(fā)生肝功能損害的程度及避免患者術(shù)后發(fā)生肝功能衰竭有重要的臨床指導(dǎo)作用。研究表明余肝體積須占標(biāo)準(zhǔn)肝體積的40%以上，才可保證手術(shù)安全。孫惠川等[4]的臨床經(jīng)驗表明，對于硬化的肝臟，標(biāo)準(zhǔn)化余肝體積（SFLV）必須＞250mL、余肝體積占標(biāo)準(zhǔn)化全肝比例（SFLVR）必須＞35%。

因此，肝癌切除術(shù)前對肝臟功能Child-Pugh分級、ICG評估、肝硬化的嚴(yán)重程度以及余肝體積測定這幾個方面進(jìn)行綜合評估肝臟儲備功能，才能在提高手術(shù)的安全性的同時又盡可能提高肝癌切除率。

1.2 手術(shù)方式的改進(jìn)

肝切除術(shù)目前仍是肝癌治療最有效的方法，因此對于可切除的肝癌來說，手術(shù)仍是首選[5]。小肝癌的手術(shù)切除率高達(dá)80%以上，手術(shù)病死率下降至2%以下。但是手術(shù)的根治程度對其術(shù)后復(fù)發(fā)的影響尤其重要，復(fù)旦大學(xué)肝癌研究所提出原發(fā)性肝癌的三級根治切除標(biāo)準(zhǔn),認(rèn)為所應(yīng)用的根治標(biāo)準(zhǔn)越嚴(yán)格，其獲得的預(yù)后越好，按較高級別的根治切除標(biāo)準(zhǔn)實施手術(shù)和加強(qiáng)隨訪，將提高肝癌切除術(shù)的療效。其中切緣距離問題一直受到廣泛爭議。很多研究者提出切緣＞1cm 才可以達(dá)到根治性的切除。袁愛軍[6]通過對544例肝癌切除患者進(jìn)行分析，認(rèn)為小肝癌切緣1cm以上，大肝癌2cm以上是比較安全的切緣。王義[7]認(rèn)為切緣距腫瘤距離應(yīng)＞0.5cm，但某些緊貼或壓迫大血管的腫瘤，切除時無距離可讓，如果腫瘤有包膜，緊貼包膜的切除也可達(dá)到陰性切緣。但是，最新的研究證實,即使切緣距離腫瘤較寬，也不能防止腫瘤由靜脈癌栓播散，因此，1cm不應(yīng)作為切緣的標(biāo)準(zhǔn)。李強(qiáng)等[8]對2000多例進(jìn)行過肝癌切除術(shù)的標(biāo)本進(jìn)行了切緣與腫瘤關(guān)系的研究分析，研究結(jié)果表明，在殘余肝臟肝功代償允許的條件下，不應(yīng)以犧牲大量有功能的肝組織來追求切緣大小，而是應(yīng)該按解剖結(jié)構(gòu)以肝段為單位行肝切除；若患者術(shù)前肝功能欠佳，則更應(yīng)當(dāng)全面綜合考慮，爭取達(dá)到最佳的手術(shù)治療效果。Matteo同樣認(rèn)為以解剖結(jié)構(gòu)行規(guī)則的肝段切除是實現(xiàn)切緣陰性的最有效方法[9]。

2 肝移植

目前，在我國對于肝癌進(jìn)行肝移植手術(shù)多是作為補(bǔ)充治療，用于無法手術(shù)切除、不能進(jìn)行微波消融和TACE治療以及肝功能不能耐受的患者。目前國際上常用肝移植標(biāo)準(zhǔn)有Milan標(biāo)準(zhǔn)、UCSF標(biāo)準(zhǔn)、Pittsburgh標(biāo)準(zhǔn)。目前國際上主要采用Milan標(biāo)準(zhǔn)作為肝移植指標(biāo)。多項研究表明按此標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行肝移植術(shù)后獲得5年生存率達(dá)82%,這已經(jīng)接近肝移植治療肝臟良性病變的療效[10]。許秋然等[11]對肝移植術(shù)與肝切除術(shù)治療原發(fā)性肝癌的meta分析結(jié)果顯示，肝移植組3年、5年生存率、5年無瘤生存率均高于肝切除組，而復(fù)發(fā)率則明顯低于肝切除組，研究認(rèn)為肝移植術(shù)治療肝癌的遠(yuǎn)期生存率及復(fù)發(fā)率可能優(yōu)于肝切除術(shù)。

但是由于患者發(fā)病時間不同，供肝數(shù)量有限，治療價格昂貴等諸多因素，使大多數(shù)患者無法嚴(yán)格按肝移植標(biāo)準(zhǔn)施行手術(shù)治療。然而選擇肝切除則可使相當(dāng)一部分患者長期不出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，同時還緩解了肝源短缺的問題。因此對于可切除的肝癌患者，可將肝切除與術(shù)后補(bǔ)救性肝移植有機(jī)結(jié)合，以避免患者在等待肝移植過程中由于腫瘤進(jìn)展而失去肝移植機(jī)會。

3 局部治療

由于大多數(shù)肝癌患者在確診時已達(dá)中晚期，失去了手術(shù)機(jī)會，因此，盡管外科手術(shù)是肝癌的首選治療方法，但據(jù)統(tǒng)計僅有約20%的患者適合手術(shù)治療。因此局部治療成為肝癌治療的另一重要手段。局部治療適用于如肝功能差不能耐受手術(shù)者；腫瘤靠近大血管切除有相當(dāng)困難者；腫瘤復(fù)發(fā)或門靜脈癌栓形成、年齡較大、全身情況不佳等不能手術(shù)者。多項研究表明局部能使相當(dāng)一部分患者的癥狀減輕、生活質(zhì)量改善和生存期延長。局部治療包括經(jīng)動脈途徑:動脈栓塞（TAE）、動脈灌注化療（TAI）、栓塞化療（TACE）；以及經(jīng)皮途徑：無水酒精注射（PEI）、射頻消融（RFA）、微波消融（MWA）等治療[12]。其中肝動脈栓塞化療（TACE）目前是不能切除肝癌的首選方法，尤其是對肝癌多發(fā)、腫瘤滋養(yǎng)血管豐富者療效肯定。文獻(xiàn)報道術(shù)后TACE可提高肝癌患者的無瘤生存率對腫瘤生長快、包膜不完整、有子灶或門靜脈分支內(nèi)有癌栓者，術(shù)前TACE有一定的價值。另外，對特殊部位的肝癌或巨塊型肝癌，術(shù)前TACE能使一部分腫瘤縮小，有獲二期切除可能。術(shù)后TACE對預(yù)防復(fù)發(fā)或早期發(fā)現(xiàn)殘留子灶有一定的幫助。

局部治療與常規(guī)手術(shù)治療比較，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少的特點，但是這些治療與手術(shù)相比較，多數(shù)為非根治性方法，治療后難以將癌細(xì)胞徹底消滅，因此，手術(shù)還是治療肝癌的最重要手段。對于可切除的肝癌優(yōu)先選擇手術(shù)切除，不能片面強(qiáng)調(diào)局部微創(chuàng)治療，否則可能會使患者失去根治性切除的機(jī)會，影響療效，或致使殘余癌細(xì)胞生長更為活躍，發(fā)生轉(zhuǎn)移，反而給患者帶來更大的創(chuàng)傷。

隨著新的技術(shù)、新的治療手段不斷運(yùn)用于肝癌的治療中，并取得了明顯的效果，但是外科手術(shù)切除仍是治療肝癌的首選及最為有效的手段。對于肝癌的研究，我們將以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)，不斷探索更為科學(xué)有效的綜合治療模式。

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The Surgical Treatment of Primary Liver Cancer Progress

JIANG Yang
(Department of Hepatobiliary Surgery, the First People's Hospital of Qujing, Qujing 655000, China)

ObjectiveTo explore the surgical treatment of primary liver cancer means.MethodsThe surgical treatment for primary liver cancer means application was introduced in this paper.ResultsHepatic resection, liver transplantation and local treatment of primary liver cancer to cure rate and longterm survival rate are obviously improved.ConclusionSurgical resection is still the first choice of treating liver cancer and the most effective means.

Primary liver cancer; The surgical treatment; Hepatic resection; Liver transplantation

R735.7

：A

：1671-8194（2013）06-0035-02